BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA

BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - Opinie i dyskusje

Temat wymagałby zapewne pewnego doprecyzowania dotyczącego znaczenia poszczególnych składowych, od słowa kryterium poprzez wiek i racjonowanie (chyba od ratio) aż do zasobów zdrowotnych, każde ze słów można zapewne rozumieć na kilka uprawnionych sposobów i każde godne jest chyba oddzielnych rozważań. Istotą, tak przynajmniej zrozumiałem wprowadzanie prof. Galewicza, jest jednak etyczna ocena ograniczenia dostępności pewnych form leczenia dla osób w starszym wieku, choć trzeba podkreślić że analiza ograniczenia terapii u dzieci, a zwłaszcza wcześniaków, obecna również w polskim piśmiennictwie może być tutaj użyteczna.

Pierwszym pytaniem, na jakie musimy odpowiedzieć w wypadku każdej interwencji medycznej, jest oczywiście jej celowość z punktu widzenia dobra chorego, w tym przede wszystkim choć nie wyłącznie jego zdrowia. Wiek pacjenta, czy raczej powiązane z nim zmiany fizjologiczne czynią niekiedy mniej sensownym leczenie zdecydowanie stosowne u dzieci. Przykładem może tu być hormon wzrostu. Podobnie wiek, czy też raczej skojarzone z nim zmiany czynią niektóre leki i/lub formy leczenia bardziej niebezpiecznymi. W tym miejscu powinienem chyba jednak wyraźnie zaznaczyć, że dla geriatrów sam wiek metrykalny jest mniej istotny niż całościowa ocena pacjenta uwzględniająca jego stan psychiczny i fizyczny oraz przewidywana długość życia.

Wydaje się oczywiste, że nie należy stosować leczenia, którego błogosławionych nawet skutków pacjent nie dożyje, ponieważ umrze z innych przyczyn. Przykładem mogą być odległe powikłania cukrzycy, a nawet niektóre nowotwory. Problem polega na tym, że nieomylni lekarze występują chyba tylko w powieściach i serialach, aczkolwiek tzw. pytanie niespodzianka, zadane doświadczonemu lekarzowi jest jednym z najlepszych sposobów prognozowania śmiertelności 6 miesięcznej. Znacznie rozsądnej jest chyba posługiwać się kryterium samodzielności (niezależności) psychicznej (zagrożenie demencją) i fizycznej (zespół kruchości). Osoba w pełni sprawna i niezależna fizycznie i umysłowo powinna być leczona zgodnie z aktualną wiedzą medyczną niezależnie od wieku, ponieważ prawdopodobnie odniesie podobne korzyści z takiego leczenia jak osoby od niej młodsze. A co istotne, jej przewidywany czas życia jest prawdopodobnie na tyle długi, że również wszelkie kryteria efektywności ekonomicznej będą wypełnione. Na drugim biegunie znajdują się osoby u kresu życia, którym wiele z agresywnych i kosztownych sposobów leczenia nie przyniesie prawdopodobnie istotnej poprawy jakości życia, ani go znacząco nie wydłuży. W rzeczywistości medycznej obraz najczęściej nie jest czarno-biały i codziennością są znaczne obszary niepewności co do rokowania i ryzyka możliwych powikłań istotnie wpływających na jakość życia. Oczywiście powinniśmy włączyć chorego do podejmowania tak trudnych a ważnych. Prawie powszechnie dziś akceptowana zasada autonomii chorego napotyka tu na istotną trudność. Jest nią duża częstość występowania zaburzeń sprawności umysłowej dotycząca tak funkcji poznawczych, jak wykonawczych. Przy czym w odróżnieniu od zawału serca czy złamania nogi, choroba Alzheimera rozwija się powoli w dodatku z okresami fluktuacji, a jeszcze wyraźniej widać to w demencji z ciałami Lewego. Są dni (a nawet godziny np. majaczenie w zespole zachodzącego słońca), w których chory jest w stanie całkiem realistycznie ocenić swoją sytuacje, niekiedy naprzemiennie z takimi, w których chce "natychmiast wyjść do domu, ....przez okno na 5 piętrze". Niestety nasz system prawny, chyba podobnie jak wiele innych, nie daje sobie rady ze złożonością tej sytuacji. Proste rozwiązania przyjęte dla pacjentów pediatrycznych nie dają się sensownie przenieść dla seniorów. Oczywiście nie oznacza to, że stworzenie takiego prawa jest niemożliwe, tylko prawdopodobnie bardzo trudne. Pewne nadzieje stwarza fakt starzenia się również wybitnych prawników, co może zawczasu ukierunkuje właściwie legislacje. Polska, w której długość życia dość szybko się wydłuża, powinna należeć do krajów najbardziej troszczących się o ten problem, bardziej niż o budowę stadionów. Etyka medyczna powinna odgrywać w tym wiodąca rolę.

Racjonowanie, rozumiane jako ograniczenie dostępności do pewnych form opieki medycznej czy leczenia, z przyczyn pozamedycznych jest jednym z najtrudniejszych problemów etyki lekarskiej. Najprostszym kryterium jest chyba gotowość do ponoszenia kosztów, czyli płacenia. Tak bez większych chyba kontrowersji funkcjonuje to w stomatologii, lecznictwie uzdrowiskowym, diagnostyce laboratoryjnej czy obrazowej. Pacjent (klient?), gotowy do zapłacenia za wyniki badań może zażyczyć sobie ich wykonania w dowolnej konstelacji, oczywiście z uwzględnieniem wskazań i przeciwwskazań medycznych. Nikt mu nie wstawi drugiego rzędu zębów, ani nie poda kontrastu, na który jest uczulony. Podobnie w krajach, gdzie funkcjonuje ubezpieczenie prywatne lub dodatkowe opłaty, pacjent tak ubezpieczony (lub dopłacający) będzie miał lepszy pokój, czy będzie leczony przez lepszego (przynajmniej teoretycznie) lekarza. Podobnie jak w hotelu, płacący mniej mieszkają w salach wieloosobowych, płacący więcej zajmują apartamenty i jedzą lepsze śniadania, niezależnie od wieku,

Problem zasygnalizowany przez Prof. Galewicza, dotyczy chyba jednak innej, a w krajach rozwiniętych dość powszechnej sytuacji, kiedy koszty leczenia są pokrywane ze środków publicznych, budżetowych lub obowiązkowego ubezpieczenia, czyli para-podatku, jak w Polsce. Taka sytuacja otwiera pole do debaty publicznej, którą właśnie toczymy, choć istotna jej część rozgrywa sie w NFZ, Agencji Oceny Technologii, Radzie Przejrzystości, czy innych gremiach odpowiedzialnych za decyzje o refundacji (finansowaniu), gdzie niekiedy wprowadza się ograniczenia wiekowe, ale tak do jak od określonego wieku, w dodatku wprowadzając kryterium płci. 64 letni mężczyzna nie otrzyma refundacji leku na osteoporozę, który można ze zniżką podać 66 letniej kobiecie, mimo takiego samego obrazu kości. Jest to chyba jednak przede wszystkim uwarunkowane danymi o skuteczności, a ta zależy tak od płci jak wieku.

Zasadnicze pytanie, powtarzające się w piśmiennictwie medycznym, czy z przyczyn pozamedycznych możemy pozbawić możliwości leczenia kogoś, kto ukończył 65, czy 90 lat wymaga odpowiedzi od społeczeństwa, którego może to bezpośrednio dotyczyć i które jako płatnicy składek mają finansować to leczenie. Odwiedź na to pytanie musi być świadoma, to jest poprzedzona przekazaniem społeczeństwu informacji o skali potrzeb i zawsze ograniczonych możliwościach. Żyjemy w kraju dość taniej i efektywnej medycyny, leczymy naszych chorych za około 1/4 pieniędzy, jakie na leczenie swoich pacjentów wydają Niemcy, a nie mamy o wiele gorszych rezultatów. To jednak nie będzie trwało wiecznie i koszty leczenia wzrosną! Znaczące środki będziemy musieli wydawać na pielęgnację, zwłaszcza w społeczeństwie singli i luźnych związków, które chyba nie przejmą zadań rodziny w tym zakresie. Wśród wielu pytań, jakie trzeba sobie postawić w takiej debacie zaakcentuję dwa. Pierwsze dotyczy hierarchii potrzeb, drugie swobody wyboru. Hierarchia potrzeb to pytanie o zasadność finansowania (ze środków publicznych) kosztownej operacji, superurządzenia czy najnowszej generacji leku, człowiekowi, któremu nie zapewniamy wystarczającej opieki społecznej po wyjściu ze szpitala i który wkrótce umrze z powodu zimna i niedożywienia (= zapalenia płuc), mieszkając samotnie.

Uważam, że trzeba mu opiekę zapewnić, a jeżeli nie da się inaczej, to ograniczając koszty leczenia (stent starszej generacji?). Co do swobody wyboru, to raczej jestem jej zwolennikiem, ale oczywiście pod warunkiem świadomego wyboru. Czy rozpoczynający prace zawodową 25-latek jest w stanie ocenić, jakiego rodzaju leczenia i/lub pielęgnacji będzie wymagał za 60 lat?

Chyba tak, o ile mu się to uświadomi i przekona, że jego decyzja jest tak samo wiążąca, jak wieloletni kredyt, który musi spłacić. Zasadne wydaje mi się wprowadzenie dość skromnego zakresu podstawowego gwarantowanego leczenia i opieki (niezależnie od wieku) z możliwością poszerzenia go stosownie do naszej gotowości do ponoszenia kosztów.