BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA

BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - Opinie i dyskusje

dr Justyna Czekajewska
Katedra Nauk Społecznych
Wydział Nauk o Zdrowiu
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Racjonowanie zasobów zdrowotnych ze względu na wiek. Głos w obronie jakości życia osób starszych

We wstępie do dyskusji prof. Włodzimierz Galewicz stawia pytanie, które odnosi się do stosowania kryterium wieku w racjonowaniu zasobów zdrowotnych. Autor wypowiedzi rozważa: Czy istnieje powód, aby osobom w podeszłym wieku odmawiać bądź to w ogóle dostępu, bądź przynajmniej pierwszeństwa w dostępie do świadczeń zdrowotnych? [1]

W odpowiedzi na zadane pytanie warto zwrócić uwagę na szczegóły. Założenie, że pacjent ze względu na starszy wiek może nie mieć dostępu do usług medycznych budzi wątpliwości. Problematyczne staje się nie tylko udzielenie odpowiedzi na zadane przez Profesora pytanie, ale uprzednie wyznaczenie zakresu wieku w przyznaniu pierwszeństwa dostępu do gwarantowanych usług medycznych oraz wyjaśnienie, że omawiane kryterium może stanowić powód dyskryminacji pacjentów przez pracowników służby zdrowia.

W Polsce jak i w innych krajach Europy postępuje proces starzenia się ludności. Według danych Eurostatu wzrost odsetka osób powyżej 65 lat w 2030 roku wyniesie 23,8% [2]. Wniosek uzasadniono przeprowadzonymi badaniami, z których wynika, że liczba urodzeń nieprzerwanie maleje od 1984 roku [3]. Zdaniem badaczy wzrost osób w wieku poprodukcyjnym postępuje z dwóch powodów: wysokiego niżu demograficznego oraz wydłużenia przeciętnego okresu trwania życia ludzkiego [4].

Wskazane argumenty potwierdzają informację, że popyt na usługi zdrowotne roście, a nawet często przewyższa innego rodzaju potrzeby np. żywnościowe, mieszkaniowe, edukacyjne. Współcześnie zdrowiu przypisuje się najwyższą wartość. Nie tylko dlatego że przynależy ono do dóbr, ponieważ istnieją ich różne rodzaje, a ich wartość jest relatywna w zależności od subiektywnych upodobań ludzi oraz grup społecznych, lecz należy ono do skończonych zasobów [5]. Zdaniem Kazimierza Szewczyka społeczne zainteresowanie usługami zdrowotnymi jest nieograniczone, więc w przypadku niewystarczających zasobów mamy do czynienia zarówno z konkurencją między jednostkami i grupami, jak i społeczną kooperacją mającą na celu lepsze wykorzystanie limitowanych dóbr [6]. Współzawodnictwo w dostępie do świadczeń zdrowotnych wprowadza nierówności i sprawia, że niektóre grupy społeczne (seniorzy, niepełnosprawni) czują się pokrzywdzone. Ich wykluczenie z grona osób, którym przypisuje się pierwszeństwo w dostępie do usług medycznych jest często argumentowane niedoborem środków finansowych, ale w rzeczywistości ma ono związek z naturalnie limitowanymi dobrami w medycynie [7] np. przeznaczeniem narządów do transplantacji, transfuzją krwi. Ponadto bardzo ważną rolę odgrywa jakość życia pacjenta, czyli kondycja jego organizmu. Jak słusznie zauważył prof. Galewicz jedną z najbardziej znanych metod, która stosowana jest w medycynie w celu oceny wpływu poszczególnych chorób (wypadków) na zdrowie i życie pacjenta, to wskaźnik określany jako liczba lat skorygowanych o jakość – QALY (Quality Adjusted Life Year) [8]. Metoda ta oblicza lata życia utraconych przedwcześnie ze względu na ciężki stan zdrowia lub niepełnosprawność. Innymi słowy wycenia jakość życia pacjentów na podstawie przeżytych lat.

Stosowanie QALY łącznie z innymi wskaźnikami (DALY, HALE, HRQL) [9] jest powszechnie zatwierdzone przez WHO, więc nie ma wątpliwości, że przedstawiane metody są skuteczne. Jednak definiowanie jakości życia jako pełnego dobrostanu fizycznego, społecznego i umysłowego człowieka nasuwa skojarzenia, że stosowanie ogólnej zasady ekonomicznej opłacalności może być niewystarczające.

Nie można jakości zdrowia pacjenta mierzyć wyłącznie długością życia. Sprowadzenie wartości zdrowia do przeżytych lat jest uproszczoną kalkulacją. Metoda ta nie jest wystarczająca i prezentuje rozwiązanie problemu (ocenę korzyści) z pozycji pracowników służby zdrowia. Jednak nie zawsze to co z perspektywy pracownika medycznego wydaje się najlepsze dla pacjenta, jest tak przez niego odbierane. Tak samo jak odróżnia się wiek metrykalny od biologicznego, należy przyjąć, że wartość zdrowia jest zależna od dobrej kondycji, a nie wieku kalendarzowego osoby starszej. Jakość życia ludzkiego zostaje wyrażona w subiektywnej opinii pacjentów [10]. Zdaniem Tomasza Kostki kluczowym wyzwaniem jest ocena, które choroby, aspekty fizyczne, psychiczne i społeczne są czynnikami determinującymi jakość życia [11]. Gorsza jakość zdrowia osób starszych jest zależna od wielu schorzeń m.in. nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, chorób niedokrwiennych serca, przebytego zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu, czy złamania szyjki kości udowej [12], ale wymienione choroby są konsekwencją nie tylko złych przyzwyczajeń, lecz także trudnej sytuacji życiowej.

Wspominam o tym, ponieważ w literaturze medycznej najwięcej uwagi poświęca się rozpoznaniu chorób wieku podeszłego. Warto zauważyć, że wspominane schorzenia nie dotyczą wyłącznie osób starszych, lecz coraz częściej młodszego pokolenia, dlatego badania medyczne powinny być uzupełnione o inne czynniki, które determinują subiektywne poczucie dobrostanu w fazie starzenia się.

Pogorszenie jakości zdrowia osób starszych często zależne jest od płci, miejsca zamieszkania, stanu cywilnego oraz majętności. Anna Klatkiewicz w artykule Poczucie dobrostanu i satysfakcji życiowej u kobiet w fazie starzenia się dokonuje przeglądu współczesnych badań nad potrzebami i problemami kobiet starszych w celu rozpoznania czynników, które mają wpływ na ich subiektywne poczucie jakości życia. Autorka łączy poczucie dobrostanu ze sferą psychiczną człowieka i zwraca uwagę na: zaspokojenie potrzeb osobistych, poczucie bezpieczeństwa, kontakty z innymi ludźmi, przyjaźń, bliskość oraz radość i zabawę [13]. Bez wątpienia zakres potrzeb mógłby zostać rozszerzony uwzględniając spełnienie intelektualne, ale wskazane czynniki są na tyle wystarczające, że pozwalają trafnie ocenić z jakimi problemami zmagają się starsze kobiety.

Panie bardzo często odczuwają lęki, depresję, pesymizm, troskę, samotność oraz wewnętrzny niepokój, dlatego też społecznie postrzegane są jako osoby apatyczne, nieuprzejme i pogrążone w smutku. W latach dziewięćdziesiątych Pernilla Hilleras wykazała, że stan przygnębienia u kobiet jest spowodowany zmniejszeniem szans doświadczania pozytywnych doznań na skutek braku zaangażowania w społeczne aktywności [14]. Współcześnie podobnie argumentuje Martin Pinquart. Zdaniem badacza zmniejszenie odczuwania pozytywnych emocji postępuje wraz z wiekiem powodując zachwianie równowagi emocjonalnej [15]. Im kobiety są starsze tym częściej odbierają potrzeby dzieci oraz wnuków jako ważniejsze od swoich. Indywidualne pragnienia ustępują miejsca rodzinnym zobowiązaniom, dlatego przestają artykułować swoje oczekiwania. Stłamszenie emocji powoduje obniżenie poczucia satysfakcji i zadowolenia wobec tego w późnym wieku u kobiet następuje wzrost afektów negatywnych, które sprzyjają obniżeniu energii psychicznej i fizycznej. Rezygnacja z wszelkich form aktywności sprawia, że panie spędzają czas we własnych domach, brakuje im towarzystwa, zaczynają odczuwać samotność, a nawet zdarza się, że mają myśli samobójcze [16]. Pomoc w przezwyciężeniu trudności może stanowić wybór właściwego miejsca zamieszkania. Słowo „właściwe” rozumiem jako odpowiadające indywidualnym potrzebom [17]. Z badań statystycznych wynika, że Panie, które zdecydowały się mieszkać na osiedlach zajętych w większości przez seniorów szybciej nawiązywały relacje i potrafiły je utrzymać niż osoby, które albo spędzały czas wyłącznie z członkami rodziny, albo nie miały możliwości nawiązania nowych znajomości [18]. Ponadto kobiety wykazują znacznie większą umiejętność niż mężczyźni tworzenia sieci związków przyjacielskich z rozległym wsparciem, które przekazują innym i same otrzymują [19].

Panowie w mniejszym stopniu od pań przywiązują wagę do więzi społecznych, unikają tworzenia nowych relacji międzyosobowych oraz zwierzania się ze spraw osobistych znajomym. Warto podkreślić, że mężczyźni w starszym wieku są w bardzo trudnej sytuacji, niejednokrotnie trudniejszej od ich rówieśniczek, ponieważ muszą zredefiniować pojęcie męskości.

Współcześnie uważa się, że „męskość” jest kategorią społecznie konstruowaną przez różne kultury i historię [20]. Jednakże wielu mężczyzn nie akceptuje zmian, które zachodzą wraz z wiekiem i są wymuszane przez społeczeństwo. Innymi słowy nie przyjmują wszystkich wzorów męskości, dlatego pielęgnują wysoką ocenę własnej osoby w oczach innych ludzi, ponieważ chcą uchodzić za silnych, pewnych siebie i doświadczonych. W opinii Urszuli Kluczyńskiej i Edwarda Thomsona najtrudniejszy etap w życiu mężczyzny ma związek z przejściem na emeryturę. Panowie odbierają to jako spadek z piedestału lub ustąpienie miejsca „na scenie” młodszym [21]. Zdaniem większości mężczyzn emerytura nie ma związku z zagospodarowaniem czasu wolnego, wspólnymi, rodzinnymi wycieczkami i pomocą w wychowaniu wnuków. Dla nich jest to przede wszystkim strata pozycji zawodowej, niezależności, statusu i zdrowia. Problemy wieku podeszłego wynikają więc ze społecznie skonstruowanego wizerunku mężczyzny oraz wzorów, które zostały utrwalone w rodzinie. Panowie często odczuwają niezadowolenie a czasem i gniew kiedy mają wykonywać prace przeznaczone dla kobiet. Sprzątanie mieszkania, gotowanie, opieka nad wnukami, a także organizacja uroczystości rodzinnych, to zadania, które w oczach mężczyzn uchodzą za kobiece, dlatego nie chcą ich wykonywać. Uważają, że przejęcie domowych obowiązków kreuje nowy wizerunek starego mężczyzny, który musi wyrzec się swojej męskości ze względu na wiek. Ponadto mężczyźni niechętnie godzą się na uczestnictwo w spotkaniach w klubach seniora, a odpowiedź swoją argumentują tym, że większość zajęć jest organizowana z myślą o paniach [22].

Czy prezentowane argumenty są słuszne, czy jest to wyłącznie wymówka? Okazuje się, że panowie mówią prawdę. Kobiety w grupie osób starszych przeważają liczbowo, a skoro jeszcze w latach młodości opiekowały się dziećmi, chodziły na wywiadówki, rozmawiały z nauczycielami oraz inicjowały znajomości koleżeńskie i przyjacielskie, to sfera budowania kontaktów społecznych nie sprawiała im trudności. Dzisiaj starsze panie, które nie odczuwają braków finansowych chętnie angażują się w sprawy społeczne i religijne. Odwiedzanie klubów seniora, bądź uniwersytetów trzeciego wieku sprawia im również dużo przyjemności. Panowie rzadko uczestniczą w dodatkowych zajęciach, ponieważ ich zdaniem nie ma odpowiedniego programu, którym mogliby być zainteresowani. Przeważnie zajęcia organizowane są z myślą o większości, którą w tym przypadku stanowią reprezentantki płci pięknej, dlatego mężczyźni rezygnują z możliwości spędzania czasu wolnego w towarzystwie nowopoznanych osób. Nie tylko wycofują się z wszelkich form rozrywek, ale po prostu „znikają” ze sfery społecznej i lokalnej.

Izolacja od społeczeństwa jeszcze bardziej pogłębia się, gdy umiera żona wówczas panowie unikają zwierzeń i cierpią w samotności. Przeżywanie straty jeśli nie zostanie oswojone, to przechodzi w etap bezradności, osamotnienia i lęku, czego konsekwencją mogą być m.in. depresja, niska ocena własnej wartości, wzmożone picie alkoholu oraz brak higieny.

Mężczyźni najczęściej wtedy czują się marginalizowani i wykluczeni. Według badań A. Petersa i A. C. Liefbroera strata współmałżonka jest bardziej niekorzystna dla mężczyzn niż kobiet [23]. Nie tylko dlatego, że z konieczności muszą przejąć obowiązki domowe, ale przede wszystkim muszą przedefiniować własną tożsamość i nawiązać emocjonalną bliskość z dziećmi oraz ich rodzinami [24]. Zadanie to wymaga poświęcenia i jest szczególnie trudne dla tych mężczyzn, którzy dotychczas nie próbowali szczerze rozmawiać ze swoimi dziećmi, a one nie miały ochoty i odwagi zwierzać się ze spraw osobistych swoim ojcom.

W sytuacji gdy rodzice tracą dobre relacje z dziećmi, to poczucie opuszczenia pogłębia się, a skrywany żal przechodzi w smutek. Takie uczucia przejawiają osoby pozostawione w domach spokojnej starości i szpitalach. Czują się niepotrzebni, porzuceni, a negatywne uczucia potęguje zależność od innych ludzi, często obcych, którzy nigdy nie zastąpią bliskich z kręgu rodziny.

Dla osób starszych przebywanie poza domem np. w różnych ośrodkach opieki kojarzy się z postępującą niedołężnością, dlatego jest czymś nieakceptowanym. Negatywny obraz starości zostaje wzmocniony, jeśli pacjent jest światkiem złego traktowania, albo sam pada ofiarą krzywdzących opinii od strony personelu medycznego.

Dyskryminacji ze względu na wiek [25] można doświadczyć na różne sposoby – istnieją formy bezpośrednie i pośrednie (jawne i ukryte). Agresja może zostać wyrażona przez lekceważenie, pogardę, ośmieszenie, zaniedbanie, a nawet stosowanie przemocy fizycznej, finansowej oraz seksualnej i psychicznej [26]. Ageizm uwidacznia się także w sytuacji, w której pacjent jest traktowany mniej kompetentnie, odbiera się jemu możliwość decyzji, nie słucha jego zdania i traktuje nadopiekuńczo.

Choroby, bariery językowe, problemy z przyswajaniem wiedzy, ubóstwo i mniejsza zaradność tylko wspierają stereotypy, tworząc wyobrażenie starości, która jest najtrudniejszym etapem w życiu każdego człowieka. Starość jest społecznie niechętnie odbierana, dlatego wszelkie działania zmierzają w stronę troski o jakość życia, która staje się dziś światowym lobby. W promocję zdrowia zaangażowane są kluby sportowe, ekologiczne restauracje, sklepy ze zdrową żywnością, a także firmy ubezpieczeniowe. Szczególnie instytucje finansowe z myślą o problemach osób starszych nakłaniają do wykupienia dodatkowych pakietów, które gwarantowałby bezpieczeństwo opieki w chwili utraty zdrowia. Firmy prywatne współtworzą model organizacyjny opieki, w którym obok świadczeń gwarantowanych istnieją usługi rekomendowane i procedury uzupełniające [27].

Przyjęcie strategii tworzenia systemu opieki zdrowotnej w oparciu o różne rodzaje świadczeń dziś nie jest przedmiotem sporów jak w latach 80-ych XX w. [28]. Problemem nie jest budowanie modelu, który łączy różne rodzaje usług. Najtrudniejszym zadaniem jest ustalenie priorytetów w systemie opieki zdrowotnej, czyli jak kierować pracą poszczególnych grup ekspertów, żeby nie naruszyć etycznych zasad i demokratycznych standardów w trakcie rozwiązania problemów rozdzielnictwa usług zdrowotnych.

Gremium ekspertów, to nie tylko lekarze i pielęgniarki, ale przedsiębiorstwa medyczne, związki zawodowe, dyrekcje szpitali, politycy, media oraz pracownicy administracji. Zadania wymienionych podmiotów są różne, ale powinny się wzajemnie uzupełniać. Administracja dba o efektywność oraz ekonomiczną opłacalność, dyrekcja placówki służby zdrowia kontroluje prace personelu i zgodność świadczonych usług z przepisami, a lekarze w myśl przysięgi Hipokratesa troszczą się o każdego pacjenta, ratując życie chorym.

Podział zadań poszczególnych jednostek jest sprawiedliwy i zgodny z ideą solidarności, ale czy jest on wystarczający, aby ustalić jedną granicę między usługami gwarantowanymi a rekomendowanymi? Inaczej mówiąc, czy można zgodzić się na ekonomiczne rozdzielnictwo opieki zdrowotnej?

Dziś trudno sobie wyobrazić, że system opieki medycznej ma inne niż powszechnie obowiązujące standardy. Jednak niepokój budzi świadomość, że niektóre zasady są sprzeczne z nakazami etyki, ponieważ sprzyjają odmowie świadczeń zdrowotnych w celu poczynienia oszczędności finansowych dla innego pacjenta, który ma lepsze rokowania zdrowotne.

Taka sytuacja może dotyczyć pierwszeństwa w dostępie do refundowanych leków. Pacjenci, u których stwierdzono nawrót choroby nowotworowej mają mniejsze szanse finansowania leczenia ze środków publicznych. Chorych poddaje się klasyfikacji, a kryterium wieku i stan zdrowia pełnią bardzo ważną rolę w rozdzielnictwie świadczeń zdrowotnych. Pacjenci w zaawansowanym stopniu choroby nowotworowej nie mają szans powrotu do zdrowia, a ponieważ dostępne leki wchodzą w zakres dóbr limitowanych, dlatego odmawia się leczenia wydając decyzję, że koszty nie mogą być pokryte przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Refundacja leków u chorych na raka wprawdzie należy do usług gwarantowanych, ale nie każdy pacjent onkologii ma prawo pierwszeństwa w dostępie do wskazanych świadczeń [29].

Analogiczna sytuacja dotyczy geriatrii. Ta dziedzina medycyny jest niedoszacowana finansowo przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Pomimo społecznej świadomości, że pacjentów w starszym wieku przybywa, to nie dostrzega się potrzeb inwestowania w nowe oddziały geriatryczne. Zdaniem Katarzyny Wieczorkowskiej – Tobis, kierownika Katedry Geriatrii i Gerontologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu w całej Wielkopolsce są dwa (odziały) – w Gnieźnie i w Ostrowie. W Warszawie podobnie jak w Poznaniu, w ogóle nie ma łóżek przeznaczonych specjalnie dla osób starszych [30]. Podobna sytuacja ma miejsce w innych województwach. Według opinii Pani Profesor do 2012 r. nie było oddziałów geriatrycznych w czterech województwach (łódzkim, świętokrzyskim, warmińsko-mazurskim i pomorskim).

Dziś sytuacja ulega stopniowej poprawie, ale podany przykład ilustruje jak ważnymi tematami są geriatria i gerontologia. Brak miejsc opieki nad osobami starszymi, to również niedobór lekarzy geriatrów. Młodzi adepci szkół medycznych najczęściej nie wybierają tej profesji, ponieważ obawiają się braku angażu. Specjalizację w zakresie geriatrii można uzyskać po medycynie rodzinnej, chorobach wewnętrznych, więc lekarz musi posiadać taką samą wiedzę jak specjalista innego działu medycy, a zaangażowanie w pracę, nieustanne dokształcanie się, budzą obawy, że bez oddziałów geriatrycznych nie ma potrzeby zatrudnienia nowych pracowników. Ponadto program kształcenia na uczeniach medycznych w całej Polsce dotychczas nie obejmował zajęć z elementów geriatrii. Uniwersytet Medyczny w Poznaniu jako jeden z nielicznych wprowadził zmiany od października 2013 r. [31]., dlatego przedmiot ten jest obowiązkowy na różnych kierunkach zarówno medycznych jak także nauk o zdrowiu.

Badania naukowe prowadzone przez Katarzynę Wieczorkowską – Tobis dowiodły, że pacjent objęty fachową, kompleksową opieką geriatryczną mniej korzysta z pomocy lekarza rodzinnego. Innymi słowy „nie wraca do systemu” [32], dlatego nieprzeceniona jest rola geriatry w polskiej służbie zdrowia.

Moim zdaniem nie powinno się stosować zasady rozdzielnictwa dóbr zdrowotnych kosztem osób starszych. Przedstawione przykłady potwierdzają jak często dziś lekceważy się potrzeby tej grupy społecznej. Powołanie się na kryterium wieku uważam za niewystarczające. Myślenie o osobach starszych jako niepotrzebnych, bezużytecznych, którzy wymagają nieustannej opieki, jest nie tylko krzywdzące, ale świadczy o społecznej ignorancji i moralnej pustce. Zgodnie z najważniejszymi zasadami etyki medycyny powołaniem lekarza jest pomoc chorym.

Pracownik służby zdrowia w czasie codziennej praktyki w szpitalu nie powinien rozważać, czy przeprowadzić dodatkowe badania na pacjencie w podeszłym wieku. Jeśli istnieją uzasadnione obawy, należy niezwłocznie, to uczynić.

Osobiście jestem zdania, że większość problemów zdrowotnych wynika z czynników obiektywnych i subiektywnych. Duży wpływ mają nie tylko niekorzystne miejsce zamieszkania, kłopoty finansowe, ale coraz częściej nieakceptacja społeczna, zły kontakt z dziećmi, a nawet brak możliwości korzystania z różnych form rozrywek.

Ogólne potrzeby ludzi starszych właściwie nie różnią się od młodszych. Osoby w wieku początkowej starości (60-69 lat) chcą nadal aktywnie spędzać czas, podróżować i cieszyć się życiem. Ten pierwszy okres starości nie ukazuje dużych różnic, na przykład w porównaniu z 50-latkami. Potrzeby zmieniają się w kolejnych latach życia, ale tylko wtedy kiedy towarzyszy im ograniczona sprawność fizyczna i psychiczna. Różnice w stanie zdrowia między dwoma osobami są znaczne dopiero w późniejszym okresie, dlatego do definiowania progu starości nie powinno się używać wyłącznie wieku kalendarzowego. Dla każdego człowieka starość rozpoczyna się w innym okresie życia. Troska o dobrą kondycję fizyczną sprawi opóźnienie procesów starzenia się, ale nie przyczyni się do poczucia dobrostanu, jeśli różne instytucje będą nadal dyskryminować osoby starsze.

Starość nie powinna kojarzyć się wyłącznie z niedołężnością, apatią i utratą autonomii, ten okres w życiu ma również swoje „plusy”. Mądrość życiowa, refleksyjność, bogate doświadczenie, znajomość świata i ludzi, to bez wątpienia zalety, którymi mogą poszczycić się przede wszystkim osoby starsze.

[1] W. Galewicz, Kryterium wieku w racjonowaniu zasobów zdrowotnych, „Forum PTB i INCET”;

/dzialy.php?l=pl&p=30&i=388&m=19&n=1&z=0&k=43 [dostęp. 09.05.2015].

[2] S. Kropińska E. Zasadzka, K. Wieczorowska – Tobis, Dyskryminacja osób w wieku podeszłym w placówkach służby zdrowia [w:] Człowiek w wieku podeszłym we współczesnym społeczeństwie, D. Talarska, K. Wieczorowska – Tobis (red.), Wydawnictwo UMP, Poznań 2009, s. 51.

Por. Eurostat 2008:Proportion of population aged 65 and over,

http://epp.eurostat.ec.europa.eu/tgm/table.do?tab=table&init=1&plugin=1&language=en&pcode=tps00028 [dostęp. 09.05.2015].

[3] Demografia Polski – Raport GUS; http://www.clf.net.pl/15-demografia-polski; [dostęp. 09.05.2015].

[4] T. Kostka, M. Koziarska-Rościszewska, Choroby wieku podeszłego, Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2009, s. 12.

[5] K. Szewczyk, Bioetyka, Pacjent w systemie opieki zdrowotnej, PWN, Warszawa 2009, s. 14.

[6] Tamże, s. 14.

[7] Tamże, s. 14.

[8] T. Kostka, M. Koziarska-Rościszewska, Choroby wieku podeszłego, Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2009, s. 174.

Por. W. Galewicz, Kryterium wieku w racjonowaniu zasobów zdrowotnych, „Forum PTB i INCET”;

/dzialy.php?l=pl&p=30&i=388&m=19&n=1&z=0&k=43 [dostęp. 09.05.2015].

[9] DALY – disability adjusted life years (liczba lat skorygowanych o niepełnosprawność)

HALE – healthy life expectancy (oczekiwana liczba lat przeżytych w zdrowiu)

HRQL – health related quality of life (jakość życia uwarunkowana zdrowiem)

T. Kostka, M. Koziarska-Rościszewska, Choroby wieku podeszłego, Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2009,

s. 174.

[10] Helena Sęk w książce pt. Wprowadzenie do psychologii klinicznej prezentuje dwa typy odczuć. Pierwszym z nich jest obiektywne poczucie dobrostanu, a drugim subiektywne poczucie dobrej jakości życia. Obiektywne poczucie rozumiane jest jako zespół warunków fizycznych, socjalnych, społeczno-kulturowych, które budują wizerunek jednostki w społeczeństwie. Subiektywne poczucie wynika z oceny i wartości całego życia, czyli jest rezultatem doświadczeń życiowych, które decydują o poczuciu własnej wartości i spełnienia.

H. Sęk, Wprowadzenie do psychologii klinicznej, Warszawa, Wydawnictwo Naukowe Scholar 2001.

[11] T. Kostka, M. Koziarska-Rościszewska, Choroby wieku podeszłego, Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2009, s. 175.

[12] Tamże, s. 175.

[13] K. Baumann, Jakość życia w okresie późnej dorosłości – dyskurs teoretyczny, Gerontologia Polska” 2006, tom 14 nr 4.

[14] P. K. Hilleras, A. F, Jorm, A, Herlitz, B. Winblad, Negative and positive affect among the very old. Research on Aging, 1998; 20: 593-610.

[15] M. Pinquart, Age differences in perceived positive affect, negative affect and affect balance in middle and old age, Journal of Happiness Studies 2001; 2: 375-405.

[16] G.C Wenger, Morale in old age: a review of the evidence, International Journal of Geriatric Psychiatry 1992; 7; 699-708.

[17] Dziś rodzinę coraz częściej tworzą układy sieciowe seniorów. Osoby starsze, które mieszkają z dala od swoich dzieci i wnuków, nie mogą liczyć na codzienną ich pomoc – muszą same zaopiekować się własnym gospodarstwem domowym. Pomimo dużej swobody, czasu wolnego zmagają się z samotnością. Brakuje im wspólnoty przyjaciół i rodziny. Niektórzy postanowili więc wypełnić brak kontaktu z krewnymi, nowymi przyjaciółmi, których potrzeby są do siebie zbliżone. Seniorzy wzajemnie się o siebie troszczą, opiekują się sobą i wspierają często w trudnych sytuacjach takich jak: utrata zdrowia, śmierć współmałżonka, trudności finansowe i wykluczenia z grona rodziny. Wzajemnie oferują sobie pomoc, dlatego tak wielu z nich decyduje się wspólnie mieszkać i dzielić koszty. Osoby bardziej zamożne postanawiają też migrować wewnątrz kraju np. do osiedli dla seniorów. C. Phillipson, A. Graham (2007), Aging and the Life Course, [w:] J. Scott, J. Treas, M. Richards (red.) The Blackwell Companion to the Sociology of Families, Oxford: Blackwell Publishing, s. 126-141.

[18] Tamże, s. 699-708.

[19] A. Klatkiewicz, Poczucie dobrostanu i satysfakcji życiowej u kobiet w fazie starzenia się, [w:] Człowiek w wieku podeszłym we współczesnym społeczeństwie, D. Talarska i K. Wieczorowska – Tobis (red.), Wydawnictwo UMP, Poznań 2009, s. 33.

[20] Examining Masculinities, [w:] R.W Connell, The Man and the Boys, University of California Press, Berkley – Los Angeles 2000: 1-14.

[21] U. Kluczyńska, Stary mężczyzna we współczesnym społeczeństwie. Konteksty społeczne i kulturowe [w:] Człowiek w wieku podeszłym we współczesnym społeczeństwie, D. Talarska i K. Wieczorowska – Tobis (red.), Wydawnictwo UMP, Poznań 2009, s. 43.

Por. H., Edward, Jr. Thomson, Older Man as Invisible Man in Contemporary Society [w:] M.S. Kimmel, M.A Messner. (red.), Men’s Lives, Boston-London-Toronto-Sidney-Tokyo-Singapore, Allyn and Bacon 1998: 68-84.

[22] Tamże, s. 44.

[23] F. M., Alpass, S Nevile, Loneliness, health and depression in older males, Aging & Mental Health 2003; 7,3: 2012-2016.

[24] Temat ten w interesujący sposób został przedstawiony w filmie Kirka Jonesa Everybody’s fine z 2009 r. Frank - owdowiały mężczyzna po śmierci swojej żony uświadamia sobie, że ich dzieci miały dobry kontakt wyłącznie z matką. Ze względu na pracę i liczne obowiązki Frank nie mógł angażować się w wychowanie dzieci, zaniedbał opiekę, dlatego one oddaliły się od niego. Po latach fizycznej i emocjonalnej rozłąki, ojciec chce odnowić dobre kontakty z dziećmi, tak samo jak wcześniej czyniła to jego żona.

[25] Istnieją różne formy dyskryminacji np. rasizm, ksenofobia, seksizm, handicapizm, agezim, ale tylko jedna z nich dotyczy osób starszych. Termin „ageizm” został wprowadzony do literatury naukowej w 1969 r. przez Roberta Neila Butlera (amerykańskiego fizyka, gerontologa i psychiatrę). Uznał on, że seksizm, rasizm oraz ageizm należą do najpoważniejszych problemów współczesnego świata i stanowią zagrożenie dla zrównoważonego rozwoju społecznego. Według opinii badacza ageizm, to proces systematycznego konstruowania stereotypów, które są podstawą do dyskryminacji osób wyłącznie ze względu na starszy wiek.

Por. http://ageismhurts.org/what-is-ageism [dostęp. 09.05.2015].

[26] E Sygit., R Ossowski.: Przemoc wobec osób starszych ze względu na wiek, płeć i wykształcenie, Gerontologia Polska 2008; 16: 163-168.

[27] Zdaniem Kazimierza Szewczyka do zakresu świadczeń rekomendowanych należałyby procedury o potwierdzonej skuteczności, ale których relacja kosz-efekt „nie jest dostatecznie zadowalająca”. Inaczej mówiąc proponuje się tu umieścić usługi dobroczynne, ale zbyt drogie, na które w aktualnej sytuacji finansowej społeczeństwo nie może sobie pozwolić. Pacjent musiałby współfinansować ten typ świadczeń, przede wszystkim z dodatkowych prywatnych ubezpieczeń. K. Szewczyk, Bioetyka. Pacjent w systemie opieki zdrowotnej, PWN, Warszawa 2009, s. 35.

[28] Pierwsza ważna propozycja filozoficzna na temat sposobu racjonowania opieki zdrowotnej została przedstawiona w 1985 r. Jej twórca Norman Daniels (obecnie profesor etyki i zdrowia publicznego Uniwersytetu Harvarda) opowiada się za modelem sprawiedliwej opieki zdrowotnej. Poglądy uczonego są bliskie teorii sprawiedliwości Johna Rawlsa, dlatego w książce Just Health Care autor sądzi, że państwo ma moralny obowiązek zapewnienia swoim obywatelom równości w dostępie do świadczeń zdrowotnych.

N. Daniels, Just Health Care, Oxford University Press, New York 1985.

[29] Ilona Godlewska w artykule Anna jest chora na raka jajnika, ale lek jej nie przysługuje, opisuje historię choroby Anny Bojarskiej. Bohaterka wyjaśnia szczegóły zmagań z systemem NFZ, który nie chce wspomóc finansowo jej leczenia. Powodem odmowy przyznania świadczeń jest wcześniejsze skorzystanie z leczenia systemowego. Zgodnie z zasadami przyznania pierwszeństwa w dostępie do usług zdrowotnych pacjenci, którzy są w II linii leczenia choroby nowotworowej muszą w całości pokryć koszty leczenia. Finansowanie ze środków publicznych przyznaje się tylko pacjentom w I linii leczenia.

I. Godlewska, Anna jest chora na raka jajnika, ale lek jej nie przysługuje;

http://wyborcza.pl/1,75248,17479257,Anna_jest_chora_na_raka_jajnika__ale_lek_jej_nie_przysluguje.html [dostęp. 09.05.2015].

[30] A. Rozwadowska, Prof. Tobis-Wieczorkowska: W Poznaniu jest tylko kilku geriatrów. Ale coś się powoli zmienia, http://www.gloswielkopolski.pl/artykul/772273,prof-tobiswieczorkowska-w-poznaniu-jest-tylko-kilku-geriatrow-ale-cos-sie-powoli-zmienia,1,id,t,sa.html [dostęp. 09.05.2015].

[31] Tamże, s. 2.

[32] Jakiś czas temu przeprowadziliśmy ciekawe badania na Śląsku, gdzie pacjenci mają karty czipowe zawierające historię choroby. Przez rok śledziliśmy losy 2 tysięcy pacjentów interny i 2 tysięcy pacjentów geriatrycznych. Po roku pacjenci geriatryczni okazali się tańsi o 2 tys. zł. "na głowę". To najlepszy dowód na to, że pacjent z dobrze zdefiniowanym problemem, poddany fachowemu leczeniu, nieprędko wraca pod opiekę lekarza. Tamże, s.2.