BIOETYKA / WPROWADZENIE

BIOETYKA / WPROWADZENIE - Kazusy

komentarz

24-letniego Krzysztofa A. (imię i inicjał zostały zmienione) przyjęto na oddział chirurgiczny szpitala powiatowego w Giżycku w dniu 18 lutego 2002 roku. Powodem hospitalizacji była zakrzepica żylna. Jest to rozwój skrzepliny w żyle najczęściej kończyny dolnej i miednicy mniejszej. Narastająca skrzeplina blokuje odpływ krwi z żył, co ma wiele negatywnych następstw. Do najgroźniejszych należy oderwanie się skrzepu i spowodowanie zatoru żyły płucnej mogące prowadzić do śmierci. Rozległa zakrzepica wymaga leczenia chirurgicznego. W przypadku Krzysztofa A. leczenie polegało na dożylnym podawaniu środków zmniejszających krzepliwość krwi.

Na drugi dzień po przyjęciu do szpitala w rogu karty choroby zawieszonej w widocznym dla wszystkich miejscu na stelażu łóżka pojawił się napis „HIV”. Wiadomość o tej adnotacji przedostała się do lokalnej prasy. Podało ją także radio.

Zdaniem matki Krzysztofa, pacjent – narkoman świadom zakażenia – sam powiadomił lekarzy, że jest nosicielem wirusa, którym zaraził się przed dwoma laty. „Zrobił to w trosce o pielęgniarki i lekarzy, aby zachowali szczególną ostrożność. Nie chce krzywdzić innych. Poprosił jednak, żeby zachowano to w tajemnicy”. Według matki, po przeczytaniu adnotacji „syn płakał, wpadł w histerię. [...] Czuł się napiętnowany”. „Lekarz poproszony o wyjaśnienia potraktował ją jak intruza” zaś o informacji na karcie powiedział, że to „normalna praktyka”. [1] Kobieta złożyła doniesienie do prokuratury. Wiceszef giżyckiej prokuratury w wypowiedzi dla „Gazety” sądzi, że doszło do naruszenia art. 52 ustawy o ochronie danych osobowych.

Również dyrekcja szpitala podjęła własne wewnętrzne dochodzenie. Wicedyrektor lecznicy przeprosiła „chłopca i jego rodzinę” oraz obiecała wyciągnięcie konsekwencji dyscyplinarnych wobec winnych umieszenia napisu na karcie chorobowej.

Informacja o zdarzeniu w giżyckim szpitalu ukazała się też w wydaniu warszawskim „Gazety Wyborczej”. [2] Autorka z ironią pisze o szpitalu, który postanowił „w specyficzny sposób zadbać o swój personel – zamiast egzekwować przestrzeganie normalnych zasad higieny i ostrożności (np. zabiegi wokół każdego chorego powinno się wykonywać w rękawiczkach i masce na twarzy), oznaczył ‘niebezpiecznego’ pacjenta, żeby pielęgniarki i lekarze wiedzieli, wobec kogo te reguły zachowywać”. Z giżyckiego przypadku, konkluduje dziennikarka, płynie nauka, „że więcej wrażliwości i troski o innych wykazał narkoman – dla wielu zapewne człowiek drugiej kategorii – niż ci, którzy tę wrażliwość mają wpisaną w kodeks etyczny i obowiązki służbowe”.

Publikacja ta oburzyła dr Halinę Sarul, dyrektor szpitala w Giżycku, skłaniając do wysłania listu do „Gazety”. [3] Lekarkę „zabolał ton komentarza” stosującego „zasadę odpowiedzialności zbiorowej” i w istocie stygmatyzującego lecznicę. Dr Sarul wyjaśniła, że „to nie szpital naznaczył pacjenta, ale konkretny lekarz napisał małym drukiem w rogu karty gorączkowej pacjenta te nieszczęsne trzy litery. Nie powinien tego zrobić i został ukarany naganą” [podkr. H. S.]. W liście dyrektorka zapewniła czytelników, że pracownicy kierowanego przez nią szpitala, łącznie z nią, nie mają „zwyczaju” stygmatyzowania pacjentów, wszyscy podopieczni są traktowani z jednakową starannością, a zasady higieny egzekwuje się „niezwykle starannie”. Dr Sarul, kończąc polemiczny tekst, wyraziła ubolewanie z powodu zaistniałej sytuacji i poprosiła o wybaczenie pacjenta i jego rodzinę.

Dwadzieścia dni po opublikowaniu listu dyrektor Halina Sarul bierze udział w dyskusji prowadzonej przez dziennikarkę „Gazety Wyborczej”. Jej uczestnikami są też prawniczka dr Dorota Safjan, ks. Arkadiusz Nowak oraz filozof i etyk prof. Jacek Hołówka. Incydent w Giżycku stanowił punkt wyjścia debaty dotyczącej tajemnicy lekarskiej, ze szczególnym uwzględnieniem ochrony nosicieli HIV i chorych na AIDS. [4]

Dr Sarul w wypowiedzi otwierającej debatę przedstawiła swoją wersję wydarzeń mających miejsce feralnego dnia na sali chorych giżyckiego szpitala różną od opisu matki pacjenta. Według niej, Krzysztof A., „znany w środowisku narkoman”, po przyjęciu na oddział chirurgiczny „był wulgarny, szarpał się z pielęgniarkami, na zmianę odmawiał leczenia albo się na nie zgadzał. Kilkakrotnie usiłował wyrwać sobie kroplówki”. [...] Podczas porannego obchodu pacjent wydał mi się – kontynuuje opis sytuacji dyrektorka szpitala – szczególnie niebezpieczny. Przy jego łóżku nie zastanawiałam się co robię, tylko w jakimś rozpaczliwym odruchu obrony personelu napisałam na karcie pacjenta ‘HIV’”. Matka Krzysztofa A. zabrała wiszącą ok. 2 godzin kartę z wpisem „zanim zorientował się jakikolwiek pacjent z sali”. Ze słów dr Sarul jednoznacznie wynika, że to ona była tym „konkretnym” lekarzem wpisującym w karcie „nieszczęsne trzy litery” i ukaranym naganą za ów wpis.

Lekarka, i zarazem dyrektor szpitala, usprawiedliwiała swoje postępowanie czterema racjami:
1. argumentem z bezpieczeństwem (zdrowotnego) podległego jej personelu,
2. argumentem z powszechnie w medycynie przyjętej praktyki,
3. argumentem z agresywności nosicieli HIV/chorych na AIDS,
4. argumentem z nadmiernej ochrony tej grupy pacjentów.

Pierwszy argument wzmacniany jest spostrzeżeniem, że bezpieczeństwo zdrowotne bardzo trudno jest zapewnić w warunkach mizerii finansowej polskiej medycyny. Dyrektorka codziennie „patrzy w oczy” lekarza, na początku kariery zawodowej zarażonego wirusem zapalenia wątroby typu C, który „umiera na raty” i jest „ofiarą służby zdrowia”.

Szpital w Giżycku „od lat działa, jakby był szpitalem zakaźnym”. Stąd ponad pół miliona złotych lecznica zmuszona jest wydawać na „środki higieny i szeroko rozumiana profilaktykę zakażeń”. Niestety, pieniędzy jest wciąż za mało. „A w czasie wojny o pieniądze pierwsza umiera jakość”. W ostatnich dwu latach „trzykrotnie doszło do poważnego ryzyka zakażenia personelu wirusem HIV wskutek skaleczeń i ukłuć igłą”. Odruchowe wpisanie na kartę trzech liter miało chronić współpracowników i zarazem podwładnych przed przeżywaniem podobnych „dramatów”. Od pracowników opieki zdrowotnej wymaga się „altruizmu, miłości, pochylenia nad pacjentem. Ale elementarne prawo do tego, żeby być chronionym nie jest realizowane. Dlatego żądają choćby prawa do wiedzy”. Pielęgniarka, wiedząc o seropozytwności pacjenta, „wyciągnie z szafy ostatnią parę rękawiczek”, a wszelkie ryzykowne czynności przy nosicielu będzie wykonywała nie spiesząc się i unikając niezręcznych ruchów. Podobnie lekarz „w czasie operacji zabezpieczy się, jak tylko może”, laborantka przy pobieraniu krwi „będzie ostrożniejsza”, a salowa będzie przy sprzątaniu szafki „uważała, żeby nie skaleczyć się żyletką”.

Usprawiedliwienie podane przez dyrektor Halinę Sarul spotkało się z energicznym sprzeciwem ks. A. Nowaka. Stwierdził, że „lekarz powinien każdego pacjenta traktować jak zakażonego”. Medycyna nie dysponuje jakimiś specjalnymi procedurami zabezpieczenia się przed AIDS. Księdza Nowaka niepokoi brak wiedzy lekarzy i personelu pomocniczego na ten temat. Medycy nie biorą także pod uwagę incydentalności udokumentowanych zakażeń HIV przy wykonywaniu obowiązków zawodowych; do 2002 roku, czyli czasu zdarzenia w Giżycku było to zaledwie 95 zakażeń na 36 milionów ludzi żyjących z HIV na świecie. Księdza niepokoi też wynikające z wypowiedzi pani dyrektor przekonanie o słuszności jej postępowania. Potwierdza ono zasygnalizowany brak wiedzy lekarzy dotyczącej HIV/AIDS i wynikającym z niej postępowaniu z osobami chorymi i nosicielami wirusa.

W trakcie dyskusji dr H. Sarul przywołała kolejną rację usprawiedliwiającą jej zachowanie się. Można ją nazwać argumentem z powszechnej praktyki. Nagminnie praktykowane jest – utrzymuje dyrektorka lecznicy – umieszczanie w karcie pacjenta adnotacji „w.z.w.B” w celu ostrzeżenia personelu przed żółtaczką, a nie dla chęci piętnowania chorego. Ostrzeżenie umożliwia zachowanie szczególnej ostrożności. Podobnemu zadaniu, zdaniem Hanny Sarul, służą „czarne punkty” na drogach powiadamiające kierowców o zwiększonym zagrożeniu poważnymi wypadkami.

Argument z powszechnej praktyki skrytykowała dr D. Safjan, nazywając umieszczanie podobnych informacji „dziwną praktyką”. Na jej dziwność składają się bezcelowość takiego obyczaju i naruszanie przez niego sfery intymności oraz poufności danych osobowych. Bezcelowość opisywanego postępowania wynika z faktu, że wszystkie informacje są w dokumentacji chorego znajdującej się w pokoju lekarskim. Ich powielanie i umieszczanie dla wygody personelu w miejscach widocznych dla postronnych osób jest ingerencją w intymność i poufność danych. Dr Safjan „ma wątpliwości”, czy nawet „wiek chorego powinien być podawany do publicznej wiadomości”.

Kolejną przywołaną przez dr Sarul racją sankcjonującą jej postępowanie był argument z agresywności osób zakażonych HIV. „Za mało się mówi – twierdzi lekarka – że nosiciel HIV bywa agresorem. Żyje z HIV tak, jak żyją ludzie z pracy rąk czy z handlu”.

Jackowi Hołówce argument ten kojarzy się z polowaniem na czarownice i wzmacnianiem stereotypów towarzyszących HIV/AIDS. Polowaniem będzie wyszukiwanie takich agresywnych jednostek. Natomiast do wzmocnienia negatywnych klisz przyczyni się kojarzenie nosicieli HIV z agresorami. Dyskutanci podkreślali, że jeśli pacjent jest agresywny i stanowi niebezpieczeństwo dla zdrowia i życia osób trzecich, lekarze są zwolnieni z tajemnicy, na co przyzwala prawo i Kodeks etyki lekarskiej.

Ostatnią racją, którą posłużyła się dr Sarul był argument z nadmiernej ochrony nosicieli wirusa i chorych na AIDS. Jej zdaniem, „w odczuciu społecznym i w odczuciu personelu w nieuzasadniony, niezrozumiały sposób ta akurat choroba jest nadmiernie chroniona”. Dr Safjan w polemice z tym argumentem stwierdziła, że prawo jednakowo chroni „pacjentów chorych na HIV i chorych na choroby psychiczne czy na wrzody żołądka”. Na karcie, która jest dostępna dla osób trzecich nie wolno wywieszać wiadomości pozwalających zidentyfikować jakąkolwiek chorobę. I na tym właśnie polega „istota tajemnicy lekarskiej – moja choroba jest sprawą moją i mojego lekarza”.

W maju 2002 roku olsztyńska prokuratura sprawę dr Sarul umorzyła. Natomiast zajął się nią sąd lekarski przy Okręgowej Warmińsko-Mazurskiej Izbie Lekarskiej. Już po ujawnieniu sprawy dr Sarul ponownie wygrała konkurs na dyrektora szpitala. [5]

Kazus opisał Kazimierz Szewczyk