BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA

Wprowadzenie

Klauzula sumienia (nazywana niekiedy „sprzeciwem sumienia”) jest prawną propozycją rozwiązania sytuacji, w której dochodzi do kolizji norm prawa stanowionego z normami światopoglądowymi lub religijnymi. Przejawia się w prawnie zagwarantowanej możliwości „odmowy wykonania obowiązku nałożonego zgodnie z prawem z powołaniem się na przekonania religijne lub moralne” [1].

Początkowo klauzula sumienia była wykorzystywana przede wszystkim w odmowie wykonywania bezpośredniej służby wojskowej dając możliwość spełnienia tego obowiązku w formie zastępczej [2]. Prawo do sprzeciwu sumienia stało się ponownie aktualne i żywo dyskutowane w związku z rozwojem współczesnej medycyny i prawa biomedycznego. Wraz z legalizacją kontrowersyjnych moralnie procedur medycznych prawo to znalazło zastosowanie przede wszystkim do wyrażania sprzeciwu wobec wykonania procedur niezgodnych z sumieniem przez członków personelu medycznego. Przedstawiciele zawodów medycznych dotychczas korzystali z klauzuli sumienia najczęściej w odniesieniu do wykonania aborcji, ale w ostatnich latach jest ona wykorzystywana również w przypadku antykoncepcji (zwłaszcza tzw. antykoncepcji postkoitalnej), sterylizacji, zapłodnienia pozaustrojowego (np. związku pozamałżeńskiego, par lesbijskich), macierzyństwa zastępczego, produkcji embrionów i selekcji preimplantacyjnej, stosowania leków i szczepionek, których produkcja oparta jest na wykorzystaniu komórek embrionalnych i tkanek płodowych, eutanazji i samobójstwa wspomaganego, stosowania terapii przeciwbólowej, która może skrócić życie pacjenta w stanie terminalnym, odmowy zaprzestania uporczywej terapii, czy nawet stosowania hormonu wzrostu (i innych leków anabolicznych) w celach pozaterapeutycznych. Niektóre z tych procedur (np. aborcja, środki postkoitalne) mogą wiązać się z sytuacją nagłą, a zwłoka w ich realizacji może spowodować pojawienie się okoliczności, których pacjent żądający wykonania usługi chciał uniknąć (np. ciąża). Niekiedy może przejawiać się także w odmowie współpracy pośredniej w wykonaniu danej czynności (choć w niektórych tradycjach etycznych dopuszczano współdziałanie materialne, które polega na współuczestniczeniu w czynie, na który nie wyraziło się wewnętrznej zgody, np. asysta chirurgowi dokonującemu sterylizacji lub aborcji).

W ostatnich latach wzmógł się także nacisk na zapisanie prawa do korzystania z klauzuli sumienia przez farmaceutów, głównie z powodu oporu wobec sprzedaży środków antyimplantacyjnych i wczesnoporonnych. Nierzadko są to sprawy o dużym wydźwięku społecznym i klauzula sumienia staje się wtedy przedmiotem publicznej debaty, jak miało to miejsce np. w 2005 roku stanie Wisconsin (USA), gdzie, jak podaje Alto Chiaro, farmaceuta odmówił zrealizowania recepty na tzw. pigułkę „dzień po” zgwałconej kobiecie, która w następstwie tego zaszła w ciążę, a w stanie Illinois sanitariusz odmówił przetransportowania pacjentki do kliniki aborcyjnej powołując się na swoje przekonania antyaborcyjne [3].

Sumienie a prawo stanowione

Dylemat moralny, który pojawia się na styku prawa stanowionego i osobistych przekonań moralnych zauważany był już w starożytności. Opis takiego konfliktu znaleźć można w Antygonie Sofoklesa, gdzie tytułowa bohaterka, powołując się na odwieczne prawa boskie, odmawia wykonania rozkazu władcy zakazującego grzebania ciała jej zabitego brata:

Dyskusja wokół posłuszeństwa prawu stanowionemu pojawia się również w dialogach Platona, przede wszystkim w Obronie Sokratesa i w Kritonie. Podczas swojej przemowy do sędziów w trakcie obrony Sokrates stwierdza: „Szanuję was, mężowie ateńscy, i kocham, lecz bardziej posłuszny jestem bogu niż wam.” (Platon, Obrona Sokratesa, 29d) [ii]. Ów głos boga Sokrates nazywał daimonionem, a wielu interpretatorów widzi w tym pojęciu sumienie [iii]. Z drugiej strony w Kritonie, z szacunku dla wyroku wydanego zgodnie z prawem, nie chce korzystać z możliwości ucieczki. Sokrates wyróżnia kilka hierarchicznie uporządkowanych władz, którym człowiek powinien się podporządkować: najwyżej stoi daimonion, potem jest bóg, bogowie, lepsi moralnie ludzie i – w końcu – prawa oraz instytucje polityczne. Człowiek sprawiedliwy ma słuchać wszystkich tych władz, ale jeśli nakazy władzy niższej są sprzeczne z nakazami władzy wyższej, należy słuchać tej drugiej [5].

Sumienie (gr. syneídesis, łac. conscientia - „być zaznajomionym z czymś”) potocznie określane jest jako świadomość moralna lub intuicja moralna, która uzdalnia do moralnej oceny czynów, zwłaszcza własnego postępowania. Zazwyczaj pojęcie sumienia łączy się z pojęciem odpowiedzialności („niesumienność” to nieodpowiedzialność). Jego obecność jest odczuwana najsilniej przez osoby wrażliwe i o wyrobionym charakterze, które starają się sprostać wyznawanym normom moralnym.

W refleksji teoretycznej nie ma jednolitej koncepcji sumienia, dlatego działaniu zgodnemu z sumieniem przypisuje się różną wartość. Może ono być sądem rozumu, wiedzą (o tym, co powinniśmy czynić), głosem prawdy, wolą Bożą, naturalną zdolnością intelektu uzdatniającą do poznania dobra i zła, świadomością moralną, intuicją moralną, formą samowiedzy i samooceny, albo superego tłumiącym popędy i pragnienia id [6]. Istnieją więc zarówno interpretacje religijne, np. Sobór Watykański II określa sumienie jako ”najintymniejszy ośrodek i sanktuarium człowieka, gdzie przebywa on sam z Bogiem, którego głos w jego wnętrzu rozbrzmiewa” i według niego człowiek będzie sądzony [7], jak i psychologiczne, jak wspomniana koncepcja psychoanalityczna. W etycznej dyskusji nad sumieniem najczęściej rozważa się koncepcję Tomasza z Akwinu, który rozumie je jako osąd praktycznego rozumu, który uwzględniając wszystkie okoliczności i punkty widzenia, wskazuje słuszne działanie w danym czasie i miejscu. Nakłania do dobra i odwodzi od zła (sumienie przeduczynkowe) oraz aprobuje czyny dobre i osądza złe (sumienie pouczynkowe). Tomasz odróżnia od sumienia zasadę synderezy, tzn. osąd rozumu praktycznego, który mówi, że należy czynić dobro, a zła unikać, a sumienie to akt zastosowania tej zasady do konkretnego działania. Sumienie, może się mylić [8], ale według Tomasza z Akwinu wola powinna zawsze podążać za sumieniem, nawet jeśli jest ono błędne, ponieważ człowiek nie ma żadnej innej instancji, która mogłaby za niego stwierdzić, za jakie działanie może wziąć odpowiedzialność [9]. Przykładem współczesnego rozumienia sumienia jest propozycja D. Sulmasy’ego, który uważa, że sumienie łączy poznawcze, motywacyjne i emocjonalne aspekty życia moralnego prowadząc do moralnej integracji i pełni fundamentalną rolę w sferze życia moralnego [10].

Z kolei Beauchamp i Childress nie zgadzają się, że sumienie jest ostateczną instancją (czy władzą), do której odwołujemy się chcąc uzasadnić nasze postępowanie, a tym samym, że zawsze powinniśmy postępować zgodnie z nim. Ponieważ sumienie może się mylić, to nie powinno się w nim widzieć źródła poznania prawdy moralnej. Ma ono charakter formalny i samo w sobie jest puste, dlatego jeśli wymyka się zewnętrznym uzasadnieniom, to może stać się ślepą i niebezpieczną siłą. Według nich sumienie jest raczej formą autorefleksji i osądu, jakie działania trzeba uznać za obowiązkowe albo zakazane, słuszne bądź niesłuszne, złe lub dobre. Stoi ono na straży integralności moralnej osoby i ma charakter indywidualny – jego wskazania stosujemy do siebie, nawet jeśli uważamy, że normy do jakich się odwołuje powinny obowiązywać wszystkich. Dzielą sumienie na obciążające, które powoduje poczucie winy, wyrzuty sumienia, wstyd, oraz nagradzające, które objawia się w poczuciu spełnienia i uspokojenia (określa się je wtedy często jako sumienie „lekkie”, „czyste” czy „spokojne”) [11]. Choć nie podkreślają absolutnej wartości wskazań sumienia, to jednak w odniesieniu do klauzuli sumienia w medycynie uważają, że prawo pacjenta do autonomii nie może liczyć się bardziej niż analogiczne prawo lekarza [12]. Niektórzy wydają się traktować wartości światopoglądowe, zwłaszcza religijne, jako wynik arbitralnych i mało racjonalnych wyborów. Nie uwzględniają oni w ten sposób faktu, iż dla wielu osób wrażliwych moralnie istnieje niezależna od nich hierarchia wartości, którą odkrywają, a nie tworzą. W sytuacjach moralnego konfliktu, przy dostatecznie silnej woli, ich sumienie najprawdopodobniej zwróci się w kierunku wartości bardziej absolutnych, świętszych i trwalszych, zwłaszcza, jeśli będzie to dotyczyć osoby religijnej. Może to doprowadzić do niepodporządkowania się niektórym regułom w miejscu pracy, czy nawet przepisom prawa stanowionego.

W etyce medycznej od dawna przywiązywano wagę do sumienia lekarskiego i podkreślano jego istotną rolę w procesie podejmowania decyzji lekarskiej. Na przykład Warszawskie Towarzystwo Lekarskie już w 1884 roku przyjęło regułę, że „nie powinno się bez słusznej przyczyny odmówić nikomu pomocy lekarskiej. Ocenę słuszności przyczyny pozostawia się sumieniu lekarza [13] ”. Do sumienia nawiązuje art. 4 współczesnego polskiego Kodeksu etyki lekarskiej („Dla wypełnienia swoich zadań lekarz powinien zachować swobodę działań zawodowych, zgodnie ze swoim sumieniem i współczesną wiedzą medyczną”) [14]. O roli sumienia w profesji lekarskiej pisał również W. Szumowski [iv]

W przeszłości celem ochrony sumienia lekarza było zapewnienie mu przede wszystkim swobody działania celem realizowania najlepszego dobra pacjenta, a nie ochrona przekonań moralnych lekarza. Jednak z czasem, kiedy wcześniej niezalegalizowane procedury stały się przedmiotem żądań pacjentów, ten drugi aspekt ochrony sumienia stał się ważniejszy i częściej podnoszony.

Argumenty za i przeciwko klauzuli sumienia

Według niektórych autorów instytucja sprzeciwu sumienia narusza demokratyczne zasady równości i sprawiedliwości, dlatego powinno się to prawo ograniczyć ze względu na dobro wspólne (np. w celu zaoszczędzenia środków marnotrawionych na niepotrzebną kontynuację uporczywej terapii). J. Savulescu posuwa się nawet do stwierdzenia, że ci, którzy ze względu na swoje sumienie nie chcą wykonywać niektórych prawnie dopuszczalnych procedur medycznych, nie powinni być lekarzami, ponieważ wykonanie dla pacjenta usługi, która jest dopuszczalna prawnie jest obowiązkiem lekarza. Według niego klauzula sumienia powoduje
1. nierówne traktowanie pacjentów (jedni mogą otrzymać żądaną usługę, inni nie), 2. niewydolność w systemie (pacjenci szukają innego lekarza, tracąc czas i środki),
3. jest niespójna z zasadą pomagania pacjentowi i ze zobowiązaniami, które podjął ten, kto chciał zostać lekarzem,

Podaje przykłady, że lekarz na izbie przyjęć mógłby stwierdzić, że osoby po 70 roku życia już przeżyły dobrze swoje życie i zgodnie ze swoim sumieniem pozwoliłby im umrzeć; albo w czasie epidemii lekarz w swoim sumieniu stwierdziłby, że będzie chronił życie własne i rodziny, a nie pacjentów i przestałby leczyć chorych [16]. Wydaje się jednak, że te przykłady są niezbyt trafne, ponieważ zgodnie z obserwacją i wynikami wielu badań, lekarze bardziej religijni (a tacy najczęściej mają wątpliwości sumienia związane z niektórymi procedurami) częściej są gotowi narażać swoje życie ratując pacjentów. Savulescu w tym wypadku myli sprzeciw sumienia wynikający z wynawania jakiejś zasady moralnej ze sprzeciwem wolnej woli dążącej do ochrony egoistycznego interesu. Poza tym odnośnie do drugiego przykładu, nawet w świetle prawa jest cały czas dyskusyjne, czy lekarz ma obowiązek podejmować działania, które narażają jego życie.

Savulescu uważa, że dopuszczenie, aby religijne wartości były powodem sprzeciwu sumienia jest dyskryminacją wartości laickich (np. interesu własnego i ochrony swojej osoby). Stwierdza, że jedynym w pełni usprawiedliwionym przypadkiem odmowy jest duże ryzyko dla dobrostanu fizycznego lekarza, natomiast w ostateczności klauzula sumienia może być wykorzystywana tylko w sytuacji, kiedy odmowa nie narusza zasad efektywności, jakości i równości w systemie opieki zdrowotnej [v]. Można tolerować kilku położników, którzy nie wykonują aborcji, jeśli większość jest gotowa ją wykonać, podobnie jak można się zgodzić na odmowę uczestnictwa w pomocy medycznej w czasie epidemii kilku lekarzy (z powodu obawy przed utratą własnego zdrowia lub życia), jeśliby reszta była gotowa się poświęcić ratując chorych. Twierdzi, że miejscem wyrażania różnych wartości jest forum publiczne, gdzie w trakcie dyskusji kształtuje się polityka zdrowotna i prawo odnoszące się do zdrowia publicznego, a w jednostkowych sytuacjach powinno się opierać na prawie, a nie na obiekcjach sumienia. Odnosi to do wszystkich pracowników państwowego sektora w ochronie zdrowia. Według niego jedynym w pełni usprawiedliwionym przypadkiem odmowy jest duże ryzyko dla dobrostanu fizycznego lekarza, natomiast w ostateczności klauzula sumienia może być wykorzystywana tylko w sytuacji, kiedy odmowa nie narusza zasad efektywności, jakości i równości w systemie opieki zdrowotnej. Więcej swobody przyznaje pracownikom prywatnych instytucji w ochronie zdrowia, którzy mogą powołać się na klauzulę sumienia, ale muszą poinformować pacjenta o możliwych sposobach terapii w sposób nie budzący wątpliwości. R. Rhodes uważa, że wyrażanie sprzeciwu sumienia jest sprzeczne z zasadą altruizmu, lekarz bowiem wyżej stawia spokój własnego sumienia niż pomoc pacjentowi [17]. [vi]

Jest jednak kilka słabych punktów stanowiska negującego prawo do wyrażania sprzeciwu sumienia przez personel medyczny. Jest ono niezgodne ze standardami ochrony praw człowieka (w tym prawa do wolności religii i wyznania). Stammers, w odpowiedzi na argumenty Savulescu, podkreśla, że medycyna oparta nie na sumieniu, ale na prawie może niezauważalnie stać się elementem działania systemu totalitarnego (takie podporządkowanie sumienia prawu miało miejsce chociażby w nazizmie, a sam Hitler uważał, że „sumienie jest wynalazkiem Żydów”). Jeśli obowiązki lekarza mielibyśmy wywodzić przede wszystkim z obowiązującego prawa to, czy np. w Texasie którykolwiek z medyków mógłby otrzymać nakaz uśmiercenia skazanego na śmierć, a w krajach, gdzie legalne jest torturowanie, lekarze powinni również wziąć udział w tym procederze? Brak możliwości wyrażania sprzeciwu sumienia może też doprowadzić do kryzysu osobowego w niektórych gałęziach medycyny (np. na ginekologię i położnictwo nie będą szły osoby zainteresowane opieką nad matką i dzieckiem, które nie chcą brać udziału w procederze aborcji). Savulescu nie uwzględnia faktu, że nie wszyscy lekarze nawet pod względem umiejętności zawodowych nie są przygotowani do świadczenia wszystkich legalnych procedur. Nie rozróżnia także sprzeciwu sumienia wypływającego z wyznawanych zasad moralnych ze sprzeciwem wolnej woli dążącej do ochrony egoistycznego interesu [18]. J. Savulescu nie zauważa też, że to, co on klasyfikuje jako sprzeciw z przyczyn religijnych, przez samych zainteresowanych często jest postrzegane jako sprzeciw ze względów etycznych (używają oni najczęściej argumentacji, że nie chcą zabijać istoty ludzkiej, a początek życia ludzkiego przyjmują w oparciu o dane naukowe, a nie wartości religijne) [vii]. Trudno natomiast byłoby znaleźć bardzo religijnego lekarza katolickiego, który by pacjentom zalecał wstrzymywanie się od jedzenia mięsa w piątek, albo żydowskiego, który radziłby wykluczenie z diety wieprzowiny lub nie przepisywał preparatów z zawartością tłuszczu wieprzowego (a dopiero takie motywacje byłyby czysto religijne). Próbuje on więc rozmyć rzeczywisty problem manipulując pojęciem sprzeciwu sumienia poprzez włączenie w jego zakres obiekcji związanych z chęcią lub niechęcią, czy egoizmem lub altruizmem. Nie wiadomo także, dlaczego miałaby być szanowana autonomia pacjenta kosztem autonomii lekarza.

M. Wicclair uważa, że prawo lekarza do wyrażania sprzeciwu sumienia można obronić zarówno z pozycji etyki konsekwencjonalistycznej, kontraktariańskiej, jak i opartej na prawach (right-bases theory) [19] [viii]. Wskazuje on, że nie można uzasadniać zakazu powoływania się na klauzulę sumienia, tym, że powoduje to niedogodności dla pacjenta i zwiększa jego wydatki finansowe. Po pierwsze integralność moralna po stronie lekarza jest wartością wyższą niż wspomniane utrudnienia po stronie pacjenta, a poza tym, idąc wspomnianym tokiem rozumowania niewłaściwe byłoby pobieranie opłat od pacjentów z problemami finansowymi, albo należałoby lekarzy zobligować do przyjmowania nocą i w weekendy pacjentów, którzy w ciągu dnia i w tygodniu pracują. Prawa tego broni również Pellegrino stając w obronie integralności moralnej lekarza i argumentując, że pacjent i lekarz powinni oboje respektować swoją godność i wyznawane wartości, więc lekarz ma prawo wycofać się z relacji z pacjentem, jeśli uważa, że życzenia wyrażane przez pacjenta nie są zgodne z wyznawanymi przez niego wartościami [20] [ix].

D. Sulmasy, analizując granice powoływania się na klauzulę sumienia, proponuje, aby rozważyć trzy momenty: 1) czy korzystanie z klauzuli sumienia nie jest wyrazem nietolerancji dla konkretnego pacjenta? 2) Czy niesie ze sobą istotne ryzyko poważnej choroby, utraty zdrowia lub życia dla tych, którzy nie podzielają wierzeń będących podstawą odwołania się do klauzuli sumienia? 3) Czy jest to podjęcie działania czy jego odmowa na podstawie sumienia? W pierwszym przypadku powoływanie się na klauzulę sumienia nie powinno być tolerowane. W drugim przypadku, jeśli odmowa wiąże się jedynie z niedogodnościami dla pacjenta (np. przejazd do innego szpitala) czy niewielkim stresem psychologicznym, to jest dopuszczalna, natomiast do przełamania sprzeciwu sumienia upoważniałoby poważne zagrożenie zdrowia lub życia pacjenta. Jeśli chodzi o trzeci element, to należy pamiętać, że przełamanie sprzeciwu lekarza w celu zmuszenia go do podjęcia czynności niezgodnej z sumieniem (np. obrzezania kobiet) wymaga silniejszego uzasadnienia niż zakazanie mu powstrzymania się od wykonania zamierzonego działania zgodnego z sumieniem (np. nawracania pacjentów w ramach relacji lekarz-pacjent) [x].

Bywają sytuacje, że przekonania religijne mogą doprowadzić do łamania innych praw człowieka (np. prawa do życia, wolności czy zdrowia). W takiej sytuacji może być dopuszczalne ograniczenie prawa do wolności sumienia. Na tej podstawie odróżnia się niekiedy przeszkodzenie w działaniu zgodnym z sumieniem (kiedy np. członkowie sekty nie chcą wezwać lekarza pozwalając na śmierć swoich dzieci) oraz przymuszenie do działania niezgodnego z sumieniem (np. wezwanie do wojska, wykonanie aborcji). Niektórzy tylko w tym pierwszym wypadku dopuszczają ograniczenie wolności sumienia [21].

Konflikt sumienia lekarskiego

Konflikt sumienia występuje wtedy, gdy osoba doświadcza dwóch sprzecznych ze sobą nakazów, z których jeden może być zrealizowany tylko poprzez częściowe naruszenie drugiego. Powstają one często, gdy ludzie uznają za nieetyczne pewne obowiązki wynikające z pełnionej roli, czy pochodzące z wyższego szczebla władzy.

W literaturze z zakresu etyki medycznej konflikt sumienia próbuje się niekiedy postrzegać jako konflikt pomiędzy różnymi modelami relacji lekarz-pacjent: modelem paternalistycznym oraz modelem opartym na poszanowaniu autonomii pacjenta [22]. Wydaje się jednak, że sprawa jest o wiele głębsza. W przypadku paternalizmu mamy sytuację, kiedy lekarz uważa, że pewna terapia, procedura będzie dla pacjenta lepsza i próbuje różnymi sposobami (np. przez zatajenie innych możliwości) wpłynąć na poddanie się pacjenta tej terapii. Natomiast w przypadku odmowy wykonania jakiejś procedury ze względu na wątpliwości sumienia lekarz nie myśli bezpośrednio o leczeniu pacjenta, ale o wartościach, których naruszeniu sprzeciwia się w swoim sumieniu. Jest także możliwa sytuacja, że lekarz uważa, iż to, co jest niezgodne z jego sumieniem, czyli złe dla niego, będzie również w dalszej perspektywie złe dla pacjenta. Perspektywa jest tu jednak nie medyczna, ale moralna i religijna, dlatego można w tej sytuacji mówić, co najwyżej, o paternalizmie moralnym, ale raczej nie medycznym (terapeutycznym).

W polskiej sytuacji sprzeciw sumienia z powodu przekonań religijnych może wynikać najczęściej z rozbieżności pomiędzy państwowymi normami prawnymi a zasadami głoszonymi przez kościół katolicki (KK). Dotyczy to zwłaszcza problemów związanych z początkiem ludzkiego życia (aborcja, środki wczesnoporonne i antyimplantacyjne, zapłodnienie pozaustrojowe, selekcja preimplantacyjna embrionów, nienaturalne metody regulacji poczęć). Katoliccy członkowie personelu medycznego mogą być w niektórych sytuacjach zobligowani do wyrażania sprzeciwu sumienia poprzez oficjalne wezwania skierowane do lekarzy zawarte w wypowiedziach papieża lub dokumentach Kongregacji Nauki Wiary. Osoby religijnie zaangażowane mogą się więc znaleźć w sytuacji konieczności wyboru pomiędzy wiernością swoim zasadom moralnym (czy religijnym) z jednej strony, a uległością wobec żądań pacjenta, lojalnością wobec prawa czy wobec swoich zwierzchników z drugiej strony.

KK często przypomina, że pracownicy służby zdrowia powinni strzec ludzkiego życia i służyć mu, także korzystając z prawa do sprzeciwu sumienia zwłaszcza wobec aborcji, eutanazji, stosowania środków wczesnoporonnych oraz zapłodnienia pozaustrojowego. Jan Paweł II w encyklice Evangelium vitae odpowiedzialnością za aborcję obarcza nie tylko matkę i ojca dziecka, ale również lekarzy i pracowników służby zdrowia, którzy oddają na służbę śmierci swoją wiedzę i umiejętności zdobyte po to, by bronić życia (EV 59). Krytykuje również relatywizm etyczny skłaniający ludzi do stosowania innych norm moralnych publicznie, a innych prywatnie, kierowanie się wolą większości w sprawach moralnych czy przyznawania absolutnej autonomii jednostce. Wskazuje, że prawo cywilne nie może zastąpić sumienia i narzucić norm, które przekraczają jego kompetencje (a takimi są normy moralne) (EV 68-71). Jan Paweł II przypomina słowa Jana XXIII, który pisał, iż jeśli sprawujący władzę wydają akty prawne przeciwne „porządkowi duchowemu” i prawu naturalnemu, to takie prawa „nie zobowiązują obywateli” [23]. Jan Paweł II dodaje, że takie ustawy nie tylko nie są wiążące dla sumienia, ale „stawiają wręcz człowieka wobec poważnej i konkretnej powinności przeciwstawienia się im poprzez sprzeciw sumienia (EV 73)”. Świadomy jest także, że takie decyzje mogą wymagać rezygnacji z osiągniętej pozycji zawodowej, albo wyrzeczenia się słusznych oczekiwań związanych z przyszłą karierą [xi].

Do wyrażenia nieposłuszeństwa wobec niemoralnego prawa wzywają także autorzy deklaracji Questio de abortu (Questio de abortu, p. 22). Bardziej stanowczo o sprzeciwie sumienia mówi Watykańska Karta Pracowników Służby Zdrowia (KPSZ), która stwierdza, że lekarze i pielęgniarki są zobowiązani moralnie do wyrażenia sprzeciwu sumienia wobec bezpośredniej współpracy w działaniu aborcyjnym (KPSZ 143). Dla chrześcijan w takim wypadku aktualne pozostaje świadectwo apostołów z Dziejów Apostolskich, że „bardziej trzeba słuchać Boga niż ludzi” (Dz 5,29). Ponadto sprzeciw sumienia pracownika służby zdrowia, oprócz wierności zawodowej, ma głębokie znaczenie społeczne, jako obnażenie niesprawiedliwości prawa dopuszczającego działanie przeciwko niewinnej istocie ludzkiej (KPSZ 144). Działaniem aborcyjnym jest także używanie różnych środków przeciwdziałających zagnieżdżeniu się embrionu (antyimplantacyjnych), jak również powodujących jego przedwczesne poronienie (wczesnoporonnych). Lekarz, który świadomie przepisuje lub stosuje takie środki, przejawia działanie aborcyjne (KPSZ 142), a Papieska Akademia Życia wzywa w takiej sytuacji lekarzy do wyrażania obiekcji sumienia [xii].

Kodeks Prawa Kanonicznego nakłada karę ekskomuniki na wszystkich, którzy dopuszczają się aborcji, albo współpracują w jej zorganizowaniu lub dokonaniu. Jest to ekskomunika latae sententiae (tzn. wiążąca mocą samego prawa), co oznacza, że kompetentna władza nie musi ogłaszać ekskomuniki w każdym pojedynczym przypadku, ale zaciąga ją automatycznie każda osoba, która dopuszcza się tego czynu ze świadomością, że jego skutkiem jest zaciągnięcie ekskomuniki (KPSZ 145, EV 62). Deklaracja Donum vitae wzywa lekarzy i uczonych katolickich, a także kierowników szpitali katolickich, aby dawali świadectwo szacunku należnego embrionowi ludzkiemu (DV II, 7), a jeśli to konieczne, lekarze powinni nawet uciekać się do klauzuli sumienia (DV III).

Z problemem aborcji i szacunku dla życia poczętego związana jest również kwestia stosowania szczepionek powstałych przy użyciu tkanek z płodów dobrowolnie abortowanych (m.in. Meruvax - szczepionka przeciw różyczce, VAQTA, HAVRIX – szczepionka przeciwko wzw typu A). Z tego powodu w USA niektórzy lekarze odmawiali stosowania tych szczepionek. W tej sprawie KK stoi na stanowisku, że dopuszczalne jest ich stosowanie, kiedy nie ma alternatywnej szczepionki, a ich niezastosowanie niesie ryzyko zdrowotne dla pacjenta lub dla populacji. Natomiast nie powinno się brać udziału w produkcji i rozprowadzaniu tego typu szczepionek, ponieważ takie działanie może przyczyniać się do kolejnych aborcji w celu uzyskania tkanek płodowych [24].

Prawa pacjenta a autonomia lekarza – konflikt wartości i modele jego rozwiązania

W regulacjach dotyczących systemu opieki zdrowotnej problem klauzuli sumienia jest o tyle skomplikowany, że z jednej strony lekarz ma prawo odmówić wykonania procedury niezgodnej z jego sumieniem, ale z drugiej strony państwo jest zobowiązane do zapewnienia pacjentowi usług, które zostały legalnie dopuszczone. Z tego powodu wyrażenie sprzeciwu sumienia może być przyczyną licznych konfliktów, np. pomiędzy lekarzem a pacjentem, pomiędzy lekarzem a jego kolegami, pomiędzy lekarzem a jego bezpośrednim zwierzchnikiem, pomiędzy lekarzem, a dyrekcją instytucji, w której jest zatrudniony, i w końcu może mieć reperkusje w relacjach pomiędzy usługodawcami w ochronie zdrowia a politykami, przy czym najważniejszy z tych konfliktów wydaje być usytuowany w relacji lekarz-pacjent. Dodatkowo, prawo do sprzeciwu sumienia może nieść ze sobą pewne zagrożenia, np. instrumentalne usprawiedliwianie tym prawem działań (lub ich niepodejmowanie), których motywem jest dyskryminacja lub interes własny kosztem dobra wspólnego.

A. Antommaria uważa, że konflikt wokół kontrowersyjnych moralnie procedur jest nierozwiązywalny, ponieważ pomiędzy jego stronami istnieje zbyt wiele istotnych różnic. Obie strony nie zgadzają się co do faktów (np. statusu embrionu), różnią się w ocenie wielkości szkód i możliwych do uzyskania korzyści, w koncepcji ludzkiej natury i ludzkiego społeczeństwa (np. odnośnie potrzeby i szybkości rozprzestrzeniania się procedur uznawanych za kontrowersyjne), w interpretacji reguł moralnych i zakresie moralności . Istnieją jedynie różne możliwości złagodzenia tego konfliktu.

Niektórzy sugerują, aby sprzeciwiający się lekarz wyraził i obronił swoją odmowę przed specjalną komisją etyczną, która miałaby ocenić legalność i zasadność sprzeciwu sumienia (ciężar wartości kolidujących ze sobą, np. wolność sumienia lekarza, poszanowanie autonomii pacjenta, obowiązki i skuteczność działania instytucji oferującej usługi zdrowotne). Za takim modelem opowiadają się K. Martinez [26] oraz T.L. Beauchamp i J.F. Childress. Dwaj ostatni autorzy podkreślają, że prawo pacjenta do autonomii nie może liczyć się bardziej niż analogiczne prawo lekarza. Przyznają również, że proponowany model nie jest w pełni zadowalający zwłaszcza w sytuacjach, które dotyczą ochrony wartości najwyższych związanych ze świętością i absolutem, a takimi są wartości religijne [27].

Z kolei inni wskazują, że należy chronić autonomię sumienia lekarskiego w obliczu coraz większego znaczenia zasady poszanowania autonomii pacjenta i wskazują, że lekarz powinien mieć prawo do sprzeciwu sumienia zawsze, gdy żądanie pacjenta lub społeczeństwa narusza w jego opinii fundamentalne ludzkie wartości [28]. W niektórych stanach USA (np. Illinois, Wisconsin, Pensylwania) przyjęto prawo chroniące pracowników ochrony zdrowia przed wszelkimi formami dyskryminacji ze względu na odmowę „przeprowadzenia, asystowania, doradzania, sugerowania, rekomendowania, skierowania lub uczestniczenia w jakiejkolwiek formie w świadczeniu, które jest niezgodne z ich sumieniem” [29]. E. Pellegrino uważa, że szacunek dla autonomii pacjenta nie wymaga od lekarza, by ten skierował go do kogoś innego, w celu przeprowadzenia zabiegu, o którym jest przekonany, że jest poważnym złem. Taka formalna współpraca jest niedopuszczalna dla świadomego swych zasad lekarza i spowodowałaby pogwałcenie jego integralności [30].

Niektórzy proponują, aby lekarz na początku swojej pracy klinicznej złożył oświadczenie, których procedur nie będzie wykonywał, aby zainteresowane nimi osoby od razu mogły pójść do innego lekarza. Niektórzy autorzy sugerują, że lekarz na początku zawiązywania relacji z pacjentem powinien poinformować go o swoich przekonaniach, jeśli wpływają one na niektóre procedury medyczne [31]. Ewentualnie ustawodawca mógłby rozważyć możliwość wprowadzenia rejestrów zawierających informacje wskazujące, jakich świadczeń medycznych dany lekarz nie wykonuje, bo są niezgodne z jego sumieniem [32]. Hardt uważa, że takie rozwiązanie pozwala uniknąć niepotrzebnych rozczarowań i sporów, nie niszczy relacji lekarz-pacjent oraz chroni jednocześnie integralność moralną lekarza, jak i prawo pacjenta do wykonania legalnych procedur [xiii]. Jednak ten model nie sprawdza się w przypadkach nagłych i w sytuacjach, kiedy nie ma innego profesjonalisty mogącego udzielić danego świadczenia [33].

Najczęstszym rozwiązaniem jest zobligowanie lekarza wyrażającego sprzeciw sumienia do skierowania pacjenta do innego lekarza, który będzie gotów wykonać dane świadczenie. Taki model obowiązuje w Polsce i np. w Wielkiej Brytanii, z tym, że w Anglii lekarz musi złożyć pisemną deklarację odmowy, a w Szkocji może być to forma oświadczenia słownego [34]. Trzeba jednak zauważyć, że nawet takie rozwiązanie łamie w pewnym stopniu sumienie lekarza, ponieważ poprzez wskazanie wykonawcy zmusza go do współudziału w procedurze, która jest niezgodna z jego sumieniem. Jeśli jest katolikiem, to może się w sumieniu czuć uwikłany w tzw. „grzech cudzy”. Poza tym, podobnie jak poprzedni, nie rozwiązuje sytuacji nagłych i związanych z brakiem innego specjalisty.

W piśmiennictwie z zakresu etyki medycznej cały czas stawia się pytania, czy lekarz powinien wyrażać przed pacjentem swoje zastrzeżenia i wątpliwości sumienia, czy powinien informować pacjenta o moralnie kontrowersyjnym dla niego rozwiązaniu, czy powinien odsyłać go do innego lekarza i jak uregulować prawnie takie sytuacje. Według badań przeprowadzonych w USA, 86% tamtejszych lekarzy uważa, że doktor powinien poinformować pacjenta o wszystkich możliwych opcjach (także tych, które są dla niego kontrowersyjne moralnie), choć ma również prawo do wyrażenia swoich zastrzeżeń przed pacjentem (tak uważa 63% respondentów). W sytuacji, gdy sumienie nie pozwala lekarzowi zrealizować żądania pacjenta, 71% lekarzy jest zdania, że powinien on skierować go do innego lekarza, który będzie gotów wykonać kontrowersyjną procedurę. Lekarze bardziej religijni w większym odsetku niż niereligijni, opowiadali się za tym, że lekarz może przedstawić swoje wątpliwości pacjentowi, natomiast w mniejszym stopniu opowiadali się za tym, że powinien on przedstawić wszystkie możliwe opcje terapeutyczne i odesłać do innego lekarza. Zauważono, że lekarze starsi częściej byliby skłoni przedstawić swoje wątpliwości pacjentowi. Zauważono także różnicę w odpowiedziach pomiędzy płciami. Mężczyźni częściej niż kobiety deklarowali, że lekarz powinien przedstawić pacjentowi swoje wątpliwości, ale rzadziej byliby skłonni przedstawić pacjentowi wszystkie możliwe opcje i skierować go do innego lekarza. Kobiety okazały się bardziej skłonne do poszanowania autonomii w takich sytuacjach. Amerykańscy autorzy uważają, że wynika to z tego, iż kobiety są bardziej narażone na problemy związane ze zdrowiem reprodukcyjnym (a najczęściej tych kwestii dotyczy sprzeciw sumienia), a więc i bardziej wrażliwe na los swoich pacjentek w takich sytuacjach. Znacząca jest liczba lekarzy, którzy nie czują się zobligowani do przedstawienia pacjentowi informacji o medycznie i prawnie dopuszczalnych procedurach, co do których mają zastrzeżenia moralne – jak obliczają autorzy tego badania, taka sytuacja może dotknąć 14% pacjentów (ponad 40 milionów Amerykanów). W dodatku 29% pacjentów (ok. 100 milionów Amerykanów) może zetknąć się z lekarzem, który nie czuje się zobligowany do odesłania pacjenta do innego lekarza w celu uzyskania kontrowersyjnego świadczenia [35]. Cały czas więc dość duży odsetek profesjonalistów (ok. 1/3) nie akceptuje w pełni rozwiązania nakazującego odsyłać pacjenta żądającego kontrowersyjnej procedury do innego specjalisty. Wydaje się zatem, że powinno to być bodźcem do szerszego przedyskutowania i lepszego uregulowania tych kwestii.

Klauzula sumienia w świetle prawodawstwa polskiego

Pojęcie „sumienia lekarza” w literaturze uważane jest nie tylko za kategorię etyczną, ale również za kategorię prawną [36]. Wynika to z faktu, że ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty oraz Kodeks etyki lekarskiej posługują się tym wyrażeniem dla oceny legalności zachowania lekarza. W literaturze wyrażono też odmienne stanowisko zakładające, że sumienie nie jest ani kategorią etyczną, ani prawną, ale psychologiczną, aczkolwiek doniosłą prawnie. Nie jest bowiem możliwe utożsamianie terminu „sumienie lekarza" ze zbiorem norm zakazujących lub nakazujących określone zachowanie w oparciu o uniwersalnie pojęte dobro lub zło, dlatego samo powołanie się na sumienie nie musi stanowić o legalności jego zachowania [37].

W orzecznictwie większości współczesnych państw europejskich klauzula sumienia uważana jest za prawo o charakterze fundamentalnym, a jej ograniczenie może nastąpić jedynie w sytuacjach wyjątkowych [38]. Różny jest jednak status tego prawa – niekiedy wyrażane jest ono w konstytucji zyskując status prawa powszechnego (np. Portugalia i Słowenia – jest tam ono ograniczone jednak do przypadków regulowanych ustawą), ale często, tak jak w Polsce, ma oparcie jedynie w ustawach (m. in. z tego powodu, aby nie ograniczać możliwości innych praw, np. prawa kobiety do aborcji) [39].

Polska Konstytucja zapewnia prawo do wolności sumienia i religii. Zgodnie ze stanowiskiem Trybunału Konstytucyjnego (orzeczenie z 15.1.1991 r.) [40] prawo to obejmuje nie tylko możliwość reprezentowania swobodnie wybranego światopoglądu, ale również prawo do postępowania zgodnie z własnym sumieniem, w tym wolność od przymusu postępowania wbrew swemu sumieniu i możliwość odmowy takiego postępowania (w orzeczeniu tym trybunał uznał prawo lekarza do uchylenia się od wydania orzeczenia o dopuszczalności przerwania ciąży oraz od przeprowadzenia takiego zabiegu) [41]. Warto nadmienić, że teza ta została sformułowania jeszcze pod rządami Konstytucji Polskiej Rzeczpospolitej Ludowej z 22.7.1952 roku [42], ale zachowuje swoją aktualność również na gruncie obecnie obowiązującej ustawy zasadniczej.

Wolność sumienia gwarantują także umowy międzynarodowe ratyfikowane przez Polskę, np. art. 9 Europejskiej Konwencji Praw Człowieka (ratyfikowana 15.12.1992), art.18 Międzynarodowego Paktu Praw Obywatelskich i Politycznych (ratyfikowany 3.07.1977) oraz deklaracje i rezolucje organizacje międzynarodowych nie podlegające ratyfikacji, ale mające wpływ na prawodawstwo, np. Powszechna Deklaracja Praw Człowieka i Obywatela (dalej PDPrCzł) proklamowana przez Zgromadzenie Ogólne Narodów Zjednoczonych w dn. 10.12.1948 roku (art. 18 głosi, że każdy człowiek ma prawo do „wolności myśli, sumienia i wyznania” oraz swobodę głoszenia swojej wiary przez „nauczanie, praktykowanie, uprawianie kultu i przestrzeganie obyczajów”). Z kolei art. 25 PDPrCzł stwierdza, że każdy ma prawo do stopy życiowej zapewniającej dobrobyt jemu i rodzinie, włączając w to między innymi opiekę lekarską i konieczne świadczenia socjalne. Z jednej strony mamy zatem prawo lekarza do postępowania zgodnie z sumieniem, a z drugiej strony prawo pacjenta do opieki lekarskiej, co może powodować konflikty, jeśli nie wprowadzi się przejrzystej hierarchii praw.

Klauzulę sumienia w aspekcie pozytywnym należy rozumieć jako etyczne poczucie powinności podejmowania pewnych działań w imię dobra chorego, nawet bez jego zgody. W ujęciu negatywnym pojęciem tym określamy prawo lekarza do powstrzymania się od wykonania takiego świadczenia zdrowotnego, którego dokonanie byłoby sprzeczne z jego sumieniem [43].

Zastosowanie klauzuli w aspekcie pozytywnym może mieć miejsce w dwóch przypadkach. Pierwszy dotyczy sytuacji uregulowanej w art. 34 ust. 7 UZawL (ustawy o zawodzie lekarza), który stanowi, iż lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta bez zgody jego przedstawiciela ustawowego, gdy zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. Drugi przypadek to tzw. wyjątek terapeutyczny uregulowany w art. 35 UZawL. W myśl tego przepisu, jeżeli w trakcie wykonywania zabiegu operacyjnego albo stosowania metody leczniczej, lub diagnostycznej wystąpią okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia, a nie ma możliwości niezwłocznie uzyskać zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, lekarz ma prawo, bez uzyskania tej zgody, zmienić zakres zabiegu bądź metody leczenia, lub diagnostyki w sposób umożliwiający uwzględnienie tych okoliczności. W takim działaniu trzeba przede wszystkim mieć na względzie dobro pacjenta i jego uprzednią wolę.

Powoływanie się na klauzulę sumienia jest niedopuszczalne w celu dyskryminacji jakiejś grupy pacjentów ze względu na rasę, narodowość, poglądy polityczne, przekonania religijne czy orientację seksualną, bowiem konflikt z sumieniem może dotyczyć jedynie danego świadczenia zdrowotnego, a nie osoby pacjenta. W opinii E. Zielińskiej lekarz nie może także odmówić wykonania badań prenatalnych powołując się na klauzulę sumienia z tego względu, że w opinii lekarza pacjentka chce dokonać aborcji. Najpierw należy bowiem zbadać, czy w ogóle istnieją przesłanki do wykonania zabiegu i dopiero, jeśli one zaistnieją można odmówić wykonania aborcji [44].

Prawo lekarzy, dentystów i personelu pomocniczego (pielęgniarek i położnych) do powstrzymania się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z zasadami, które przyjęli w sumieniu jest uregulowane w art. 39 ustawy z 5.12.1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (dalej: UZawLek) [45] oraz art. 23 ustawy z 5.7.1996r. o zawodach pielęgniarki i położnej (dalej:UZawP) [46]. Również Kodeks Etyki Lekarskiej w artykule 4 stwierdza: "Dla wypełnienia swoich zadań lekarz powinien zachować swobodę działań zawodowych, zgodnie ze swoim sumieniem i współczesną wiedzą medyczną” [47].

Powołanie się na klauzulę sumienia wymaga jednak spełnienia kilku warunków. Osoby zamierzające powstrzymać się od wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z ich sumieniem są zobowiązane do uprzedniego powiadomienia o tym przełożonego (w przypadku lekarzy obowiązek ten dotyczy osób wykonujących swój zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby). Lekarz jest również zobowiązany do uzasadnienia i odnotowania tego faktu w dokumentacji medycznej i powinien „wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w innym zakładzie opieki zdrowotnej” (nie dotyczy to pielęgniarki i położnej – ta różnica wynika prawdopodobnie z faktu, że pielęgniarka nie posiada na tyle fachowej wiedzy i wąskiej specjalizacji, żeby w ramach danej placówki nikt nie mógł jej zastąpić).

Najważniejszym warunkiem ograniczającym wyrażanie sprzeciwu sumienia jest ustawowy i deontologiczny obowiązek udzielania pomocy lekarskiej. Art. 30 ustawy o zawodzie lekarza stanowi, że „lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała, lub ciężkiego rozstroju zdrowia oraz w innych przypadkach nie cierpiących zwłoki”. Podobny obowiązek nakłada na pielęgniarki i położne art. 19 UZawP, z tym że nie obejmuje on expressis verbis przypadków nie cierpiących zwłoki. Do takiego działania zobowiązują lekarza również przepisy Kodeksu etyki lekarskiej (art. 69: „Lekarz nie może odmówić pomocy lekarskiej w przypadkach nie cierpiących zwłoki, jeśli pacjent nie ma możliwości uzyskania jej ze strony instytucji powołanych do udzielenia pomocy”). Art. 30 UZawLek (i art. 19 ustawy o zawodzie pielęgniarki i położnej) ograniczają zatem prawo do sprzeciwu sumienia w sytuacji, gdy zwłoka w udzieleniu świadczenia, któremu sprzeciwia się dana osoba, mogłaby spowodować niebezpieczeństwo powstania groźnych konsekwencji dla zdrowia i/lub życia pacjenta. Według M. Nesterowicza lekarz zatrudniony w publicznym zakładzie opieki zdrowotnej nie może odmówić dokonania zabiegu przerwania ciąży w przypadku zagrożenia dla życia lub zdrowia kobiety ciężarnej [48].

Bezwzględny obowiązek pomocy w razie zagrożenia zdrowia lub życia chorego ma zakład opieki zdrowotnej zarówno publiczny jak i niepubliczny, i to niezależnie od posiadania przez pacjenta ubezpieczenia czy niekorzystnego rokowania (art.7 ustawy z 30.8.1991 o zakładach opieki zdrowotnej, Dz.U. nr 91, poz.408). Z tego przepisu Nesterowicz wywodzi o niemożności powołania się na klauzulę sumienia przez Zakład Opieki Zdrowotnej, ponieważ ma on „realizować politykę Państwa w systemie opieki zdrowotnej” [49], a inni uzasadniają to dodatkowo tym, że jako jednostka organizacyjna „nie posiada on sumienia” [50].

Uregulowania dotyczące klauzuli sumienia znajdują się także w Kodeksie etyki lekarskiej (KEL). Zgodnie z treścią art. 7, w szczególnie uzasadnionych wypadkach lekarz może nie podjąć się lub odstąpić od leczenia chorego, jednakże z wyjątkiem przypadków nie cierpiących zwłoki. Nie podejmując albo odstępując od leczenia lekarz powinien jednak wskazać choremu inną możliwość uzyskania pomocy lekarskiej. Przepis ten jest ściśle powiązany z art. 4, w myśl którego dla wypełnienia swoich zadań lekarz powinien zachować swobodę działań zawodowych, zgodnie ze swoim sumieniem i współczesną wiedzą medyczną. Lekarz może odstąpić od leczenia, jeżeli jest ono niezgodnie z jego sumieniem, co niewątpliwie stanowi szczególnie uzasadniony wypadek. Regulacja zawarta w KEL jest więc odmienna od przepisów ustawy. Praktyka zaś dowodzi, że lekarze powołują się na nią chętniej niż na ustawę [51]. W piśmiennictwie podkreśla się, że rozwiązanie zawarte w KEL jest bardziej ekonomiczne, ponieważ określenie „w szczególnie uzasadnionych przypadkach" obejmuje także przypadki niezgodne z sumieniem [52]. KEL stanowi jednak o odmowie leczenia, a nie o udzielaniu innych świadczeń. Zakres tych dwóch pojęć jest różny, bowiem pojęcie świadczenia zdrowotnego wydaje się znacznie szersze i może objąć swoim zakresem więcej przypadków [53]. Według J. Haberko, jeżeli na przykład lekarz odmówi wypisania recepty na tabletki antykoncepcyjne powołując się jedynie na KEL, może zostać pociągnięty do odpowiedzialności zawodowej, ponieważ wypisanie recepty nie jest leczeniem, a więc kodeks nie zwalnia lekarza od takiego działania [54]. Trudno się jednak zgodzić z tą interpretacją, ponieważ nie wydaje się, aby była ona zgodna z celem tych regulacji. Jeśli kodeks zapewnia lekarzowi prawo do odmowy leczenia, a więc czynności najważniejszej, stanowiącej istotę jego zawodu, do której świadczenia przede wszystkim jest on powołany, to tym bardziej ma prawo do odmowy wykonania innego świadczenia zdrowotnego, nawet jeśli nie jest ono leczeniem. Poza tym przymus takich świadczeń sprzeciwiałby się art. 4 kodeksu postulującemu swobodę działań zawodowych zgodnie ze swoim sumieniem.

Zatem z jednej strony lekarz jest zobowiązany do udzielania pomocy, a z drugiej ma prawo do odmowy wykonania niektórych zalegalizowanych procedur, które uznaje za sprzeczne ze swoim sumieniem. Sytuacja ta może niekiedy powodować konflikty i wymaga ona zrównoważenia prawa personelu medycznego do sprzeciwu sumienia z prawem pacjenta do uzyskania usług medycznych gwarantowanych przez państwo.

Problemy etyczno-prawne wynikające z obecnych regulacji dotyczących klauzuli sumienia

Warunki ustawowe związane możliwością skorzystania z klauzuli sumienia wymagają szerszego przedyskutowania. Dotyczy to zarówno przepisów dotyczących zakresu obowiązku udzielania pomocy przez lekarza (art.30 UZawLek) jak również warunków wiążących się ze skorzystaniem z prawa do klauzuli sumienia (art.39 UZawLek).

Należy zauważyć problemy wynikające z niejasności przepisów art. 30 ZawLekU, który nakłada na lekarza obowiązek udzielania pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy „zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki”. Szczególną niejasność i dowolność interpretacyjną stwarza sformułowanie: „inny przypadek niecierpiący zwłoki”. A. Zoll uważa, że zastrzeżenie to jest niespójne z normami Międzynarodowego Paktu Praw Obywatelskich i Politycznych, w którym zawarto m. in. zakaz poddawania kogokolwiek przymusowi stanowiącemu zamach na jego wolność posiadania lub przyjmowania swobodnie wybranego wyznania lub przekonań (art. 18 ust.2). Uważa on, że jedynie bezpośrednie zagrożenie życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu (a nie tylko możliwość takiego zagrożenia) mogą w hierarchii dóbr wyprzedzać indywidualną wolność sumienia lekarza [55].

Zasada uprzedniego powiadomienia przełożonego nie uwzględnia skomplikowania klinicznego sytuacji, w której może znaleźć się lekarz. Bo może on godzić się na aborcję ze względów eugenicznych, a odmawiać jej wykonania, gdy ciąża powstała w wyniku czynu zabronionego – czy zatem tak szczegółowe sytuacje powinien on opisywać? Czy raczej powinien sformułować tę informację w sposób ogólny (np., że „odmawia wykonania aborcji”)? Ale z drugiej strony w przypadku zagrożenia życia matki, nawet lekarz chcący pozostać w zgodzie z nauczaniem kościoła katolickiego może wziąć udział w procedurze medycznej mającej na celu ratowanie życia matki, a której możliwą i niechcianą konsekwencją będzie śmierć płodu.

Kolejną kwestią, na którą należy zwrócić uwagę jest nakładanie na lekarzy obowiązku uzasadniania swojego sprzeciwu w przypadku, gdy wynika on z pragnienia nieniszczenia życia ludzkiego. Taka regulacja stawia na pierwszym miejscu prawo a nie ochronę sumienia i podważa jedną z najważniejszych zasad etyki medycznej – zasadę poszanowania życia ludzkiego. Sprzeciw sumienia lekarskiego wynika być może bardziej z hipokratejskiej tradycji etycznej niż z przekonań religijnych [56]. Lekarz może więc odmawiać wykonania aborcji odwołując się do zasady poszanowania życia ludzkiego na każdym etapie jego rozwoju, a nie do konotacji religijnych (traktowania embrionu jako stworzenia Bożego czy obawy popełnienia grzechu i narażenia się na potępienie). Fakt obecności żyjącego embrionu lub płodu jest faktem obiektywnym, dlatego powołanie się na ten fakt nie musi wypływać z subiektywnych przekonań religijnych. Ochrona ludzkiego życia na każdym etapie jego rozwoju jest jednym z najistotniejszych i koniecznych elementów hipokratejskiej tradycji lekarskiej i tradycyjnej etyki medycznej. Obowiązek uzasadniania postawy, która wynika z powołania się na zasadę będącą jedną z najbardziej fundamentalnych i najstarszych reguł etyki zawodowej, stawia pod znakiem zapytania status prawny i etyczny nie tylko wymienionej zasady, ale również całej etyki na niej opartej. Czy w takiej sytuacji reguły etyki zawodowej nie sprowadzą się jedynie do zwyczajowych reguł o statusie podobnym do zasad rządzących zachowaniem się przy stole? Co więcej, zasada ochrony ludzkiego życia na każdym etapie rozwoju obecna jest również w polskim orzecznictwie, np. Sąd Najwyższy w orzeczeniu z 17.2.1989 [57] roku orzekł, że „życie każdego człowieka, niezależnie od wieku, stanu zdrowia, reprezentowanego poziomu wiedzy, stanu rodzinnego i realnej społecznej przydatności, jest wartością powszechną i podlega jednakowej ochronie prawnej”.

Obowiązek wskazania możliwości uzyskania przez pacjenta świadczenia niezgodnego z sumieniem lekarza pozostaje w sprzeczności z zasadą wolności sumienia i jego ochrony. Powoduje on w rzeczywistości „złamanie” sprzeciwu sumienia lekarskiego, zmuszając do pośredniego udziału w nieakceptowanej procedurze, pod względem teologiczno-moralnym naraża lekarza na popełnienie tzw. „grzechu cudzego”, a pod względem prawno-kanonicznym nawet na karę ekskomuniki (jeśli dotyczy to np. pośredniego udziału w aborcji), a te perspektywy mogą być istotne dla lekarza, który czuje się członkiem określonej społeczności religinej [58]. Niepełna ochrona sumienia lekarskiego w polskim rozwiązaniu jest jeszcze bardziej widoczna, jeśli porówna się je z rozwiązaniami przyjętymi w niektórych stanach USA (np. Illinois, Wisconsin, Pensylwania), gdzie przyjęto prawo chroniące pracowników ochrony zdrowia przed wszelkimi formami dyskryminacji ze względu na odmowę „przeprowadzenia, asystowania, doradzania, sugerowania, rekomendowania, skierowania lub uczestniczenia w jakiejkolwiek formie w świadczeniu, które jest niezgodne z ich sumieniem” [59]. Tak szerokie prawo może jednak spotkać się z zarzutem, że konsekwencją takiego myślenia powinno być również udzielenie immunitetu lekarzowi – świadkowi Jehowy, który nie chce przetoczyć pacjentowi krwi ze względów religijnych [60]. W tym przypadku przeciwnicy takiego rozwiązania zrównują jednak motywy religijne, oparte na wierzeniach (że krew jest siedliskiem duszy), z motywami etycznymi opartymi na racjonalnym uzasadnieniu (sami zainteresowani używają najczęściej argumentacji, że nie chcą zabijać istoty ludzkiej, a początek życia ludzkiego przyjmują w oparciu o dane obserwacyjne, a nie wartości religijne). Trudno natomiast byłoby znaleźć bardzo religijnego lekarza katolickiego, który by pacjentom zalecał wstrzymywanie się od jedzenia mięsa w piątek, albo żydowskiego, który radziłby wykluczenie z diety wieprzowiny lub nie przepisywał preparatów z zawartością tłuszczu wieprzowego (a dopiero takie motywacje byłyby czysto religijne).

Dyskusyjna pod względem etycznym jest także interpretacja, że zakład opieki zdrowotnej nie może odmówić wykonania aborcji. Oznacza to, że dyrektor szpitala lub ordynator oddziału ginekologicznego w sposób pośredni musi wziąć udział w procedurze niezgodnej z jego sumieniem. Może to powodować dylematy moralne związane z obejmowaniem wymienionych funkcji przez osoby religijnie zaangażowane. Pogląd o niemożności składania deklaracji i niewykonywaniu niektórych procedur wynika z wspomnianego wcześniej stanowiska, że szpital jako instytucja nie posiada sumienia. Przeciwnego zdania jest jednak Sulmasy, który uważa, że szpitale nie są tylko sumą swoich pracowników, ale posiadają także własną tożsamość, misję i cele, które trwają, pomimo zmian kadrowych, a więc mogą również, jako instytucje, korzystać z prawa do sprzeciwu sumienia [61] [xiv].

Po pierwsze należy odróżnić odmowę wykonania pewnej procedury z racji sprzeciwu wobec jej istoty, od odmowy jej wykonania w ściśle określonym przypadku [62]. Przykładem mogą być sytuacje, kiedy chirurg z powodów emocjonalnych odmawia zoperowania zabójcy swojego syna, albo lekarz odmawia zapłodnienia pozaustrojowego dla pary lesbijek z powodu swojego sprzeciwu wobec takiej formy relacji. Chirurg z powyższego przykładu nie odmawia świadczenia medycznego z powodu jego niezgodności ze swoim sumieniem (zazwyczaj je wykonuje), ale z powodu specyficznego uwikłania emocjonalnego w relację z chorym (mogłoby ono zostać wykonane niewłaściwie, ponieważ trudno byłoby mu zdystansować się do swoich emocji). Logiczne zatem jest w tej sytuacji, że powinien on wskazać kogoś innego, kto nie będzie w takim stopniu uwikłany emocjonalnie i wykona to świadczenie. W drugiej sytuacji może to być już sprzeciw, który dotyczy pewnej zasady – nieakceptowania związków homoseksualnych i posiadania przez nie dzieci – taka sytuacja bardziej spełniałaby kryteria klauzuli sumienia, choć według I. Kennedy’ego sprzeciw sumienia w takim wypadku nie powinien obowiązywać, ponieważ jest on bardziej wynikiem uprzedzeń niż wyznawanych zasad i nie dotyczy wykonywanej procedury, ale jej zastosowania u konkretnego pacjenta [63]. Nie wyjaśnia on jednak, co rozumie pod pojęciem uprzedzeń, ani dlaczego akurat takie przekonania uważa za uprzedzenia.

Odróżnić należy także przekonania religijne od przekonań etycznych, politycznych czy estetycznych. O ile jednak wartości religijne dla wielu osób są bardzo ważne, to wydaje się, że jako wartości abstrakcyjne oraz kulturowo i jednostkowo zmienne nie mogą być w prawie ważniejsze od wartości fundamentalnych, np. życia ludzkiego. Należy w tym miejscu jeszcze raz podkreślić, że sprzeciw sumienia przez samych zainteresowanych często jest postrzegany jako sprzeciw ze względów etycznych a nie religijnych (używają oni najczęściej argumentacji, że nie chcą zabijać istoty ludzkiej, a początek życia ludzkiego przyjmują w oparciu o dane obserwacyjne i naukowe, a nie o wartości religijne). Oparty jest on najczęściej na racjonalnych, obiektywnych przesłankach, które nie wymagają wiary religijnej, dzięki czemu mogą być intersubiektywnie komunikowalne. Można zatem zaproponować rozróżnienie przekonań w oparciu o wartości subiektywne i obiektywne (fundamentalne, intersubiektywnie zauważalne). Do tych drugich będzie należeć np. życie ludzkie, ale już w nieco mniejszym stopniu zdrowie ludzkie (ponieważ w różnej mierze może się na nie składać subiektywne poczucie zdrowia lub choroby). Wydaje się zatem, że sprzeciw sumienia oparty o wartości fundamentalne czy obiektywne powinien spotykać się z większą akceptacją i nie powinien podlegać ograniczeniu ze względu na subiektywne pragnienia czy oczekiwania pacjenta. Jego bezwzględnym ograniczeniem może być jedynie zagrożenie życia pacjenta.

W literaturze pojawia się też rozróżnienie pomiędzy działaniem medycznym i działaniem niemedycznym, które niekiedy jest także wykonywane przez pracowników ochrony zdrowia. Za uzasadnione medycznie działanie można wtedy uważać opatrzenie ran u zbrodniarza, czy złożenie kości u mężczyzny, który połamał je sobie bijąc żonę (nawet, gdyby lekarz emocjonalnie wzdragał się przed pomocą takiej osobie), natomiast działania związane z kontrolą poczęć, większością przypadków aborcji, zapłodnieniem pozaustrojowym uważają za wybory światopoglądowe związane ze stylem życia, a nie działania ściśle medyczne ukierunkowane na leczenie chorób czy pomoc w stanie zagrożenia życia lub zdrowia [64]. Choć powołaniem lekarza jest pomoc ludziom, którzy się do niego o to zwracają, to jednak granicą dla działań związanych z pomocą jednemu człowiekowi powinno być poszanowanie życia drugiego. Skoro lekarz nie powinien rodzinie zmęczonej opieką nad niedołężną starszą osobą pomagać w jej zabójstwie, ani na prośbę paranoika pomagać w pozbawieniu życia osób, które ten podejrzewa o niszczenie jego życia i zdrowia, to wydaje się, że również ma prawo odmówić matce współuczestnictwa w działaniu mającym na celu zniszczenie rozwijającego się w niej życia ludzkiego.

Podsumowanie

Dyskusja nad autonomią sumienia lekarskiego nabiera dodatkowej wartości w obliczu coraz większego znaczenia zasady poszanowania autonomii pacjenta. Jej stopniowe poszerzanie, przy jednoczesnym ograniczaniu praw lekarza mogłoby przewartościować partnerską relację lekarz-pacjent w cechujący się dominacją pacjenta model relacji „filialnej” (jako przeciwieństwo relacji paternalistycznej). Wydaje się, że regulacje prawne nie powinny dopuszczać do sytuacji, aby prawo pacjenta do wykonania kontrowersyjnego moralnie świadczenia miało większe gwarancje prawne niż prawo do odmowy tego świadczenia przez lekarza.

Polski model prawny klauzuli sumienia nie odbiega istotnie od modeli w innych państwach demokratycznych, choć rozwiązania prawne dotyczące zakresu obowiązku świadczenia pomocy i okoliczności jej odmowy wymagają precyzacji zapisów. Tak uważa również większość pracowników służby zdrowia (według jednego z badań 62% pracowników służby zdrowia - ginekologów, pielęgniarek i położnych, uważa, że istnieje potrzeba uregulowania sytuacji, gdy kobieta ma prawo do jakiejś procedury, np. aborcji, a lekarz odmawia jej wykonania) [65]. Także niedawna sprawa Alicji Tysiąc przeciwko Rzeczpospolitej Polskiej przed Europejskim Trybunałem Praw Człowieka, choć związana tylko w sposób pośredni ze sprawą klauzuli sumienia, również skłania do ulepszenia regulacji prawnych w tej materii [66].

Należy jednak podkreślić, że w obecnym modelu integralność moralna lekarza i jego sumienie nie są w pełni chronione – prawo przymusza go do pośredniego udziału w procedurze, której moralnie nie akceptuje, poprzez nałożenie obowiązku wskazania lekarza gotowego ją wykonać. Należałoby zastanowić się, czy takie rozwiązanie jest konieczne i czy jest możliwość rozszerzenia granic autonomii sumienia lekarskiego bez naruszania dobra pacjenta. We współczesnym informacyjnym i pluralistycznym społeczeństwie istnieją być może możliwości przeniesienia obowiązku dostarczenia informacji o osobie wykonującej pożądaną przez pacjenta, kontrowersyjną moralnie, ale zalegalizowaną procedurę, np. na organizację pozarządową działającą w tym celu (np. typu pro-choice) i nie wikłania w to sumienia lekarza.