BIOETYKA / WPROWADZENIE

BIOETYKA / WPROWADZENIE - Dokumenty

1. WPROWADZENIE

1.1. Grupa robocza

W ramach swojego zadania polegającego na koordynowaniu działań podejmowanych w świecie katolickim w dziedzinie medycznej, Papieska Rada „Cor Unum” zorganizowała w dniach od 12 do 14 listopada 1976 r. grupę roboczą w sprawie niektórych kwestii etycznych związanych z ciężko chorymi i umierającymi. Była to grupa interdyscyplinarna, składająca się z piętnastu osób: teologów, lekarzy, członków zgromadzeń zakonnych, które poświęcają się opiece nad chorymi, pielęgniarek, kapelanów.

1.2. Temat

Najnowsze postępy nauki odbijają się w coraz większym stopniu na praktyce medycznej, w szczególności jeśli chodzi o opiekę nad ciężko chorymi i umierającymi. Taki stan rzeczy rodzi problemy natury teologicznej i etycznej, co do których pracujący w służbie zdrowia pragnie być pouczony w sposób autorytatywny. Potrzeba taka jest odczuwalna przez chrześcijan pracujących w służbie zdrowia, którzy uprawiają swoją profesję w środowisku chrześcijańskim, a w jeszcze większym stopniu przez tych, którzy pracują w środowisku niechrześcijańskim, ale którzy są zobowiązani, aby inspirować swoją działalność zawodową wiarą i dawać tej wierze świadectwo.

Dziedzina etyki medycznej jest dla wielu przedmiotem spekulacji, informacji niepełnych i błędnych koncepcji: wszystko to wywołuje wielkie zamieszanie. Zadaniem „Cor Unum” nie było oczywiście to, by rozpocząć szeroki program badań doktrynalnych lub naukowych, ponieważ takie działanie należy do instytucji wyższych i bardziej kompetentnych. Zadanie powierzone grupie roboczej było znacznie skromniejsze i polegało na analizowaniu podstawowych pojęć, zwrócenie szczególnej uwag na niektóre rozróżnienia, których trzeba dokonać i sformułowaniu niektórych odpowiedzi praktycznych na pytania stawiane przez opiekę duszpasterską i medyczną nad umierającymi.

1.3. Kongregacja Nauki Wiary

5 maja 1980 r. dykasteria ta opublikowała „Deklarację o eutanazji”, która przedstawiła autorytatywnie zasady doktrynalne i moralne odnoszące się do tego tak poważnego problemu, który obudził zainteresowanie opinii publicznej. W następstwie pewnych konkretnych, ale głównych przypadków tego, co zostało określone jako „uporczywa terapia”, sumienia stawiały sobie jednoznaczne pytania. Ten ważny dokument, po przypomnieniu wartości ludzkiego życia, traktuje o eutanazji i oferuje chrześcijaninowi niektóre zasady teoretyczne i praktyczne, aby stawić czoło problemowi cierpienia i stosowania środków znieczulających, jak i problemowi korzystania ze środków terapeutycznych.

1.4. Publikacja (sprawozdania) „Cor Unum”

Studium grupy roboczej z 1976 r. ma raczej charakter pastoralny i odpowiada na niektóre szczegółowe i konkretne pytania postawione „Cor unum” przez kapelanów, lekarzy i pielęgniarki. W następstwie opublikowania przez Kongregację Nauki Wiary „Deklaracji o eutanazji”, Papieska Rada „Cor Unum” została zachęcona do opublikowania sprawozdania przygotowanego przez jej grupę roboczą. Ten fakt daje jej okazję, aby podziękować tym wszystkim, którzy uczestniczyli w pracach grupy, dzieląc się swoją kompetencją i doświadczeniem.

2. ZAGADNIENIA FUNDAMENTALNE

2.1. Życie

2.1.1. Chrześcijańskie znaczenie życia

Życie jest darem Stwórcy dla człowieka; dar ten został udzielony w charakterze misji. Zatem rzeczą, którą należy podkreślić w pierwszej kolejności, nie jest „prawo do życia”. Takie prawo jest konsekwencją rozporządzenia Boga, który nie zamierza dać człowiekowi życia jak jakiegoś przedmiotu, którym można dowolnie rozporządzać. Życie jest skierowane ku celowi, za dążenie do którego człowiek jest odpowiedzialny, a jest nim własna doskonałość osobowa człowieka według zamysłu Bożego.

Z tego podstawowego stwierdzenia bezpośrednio wynika, że ten, kto z własnego wyboru wyrzeka się życia, równocześnie wyrzeka się celu, którego nie jest panem. Człowiek jest powołany, aby czynić użytek z własnego życia i nie może niszczyć go własnymi rękami. Ma obowiązek troszczyć się o swoje ciało, o jego funkcje, o jego organy i robić wszystko, co możliwe, aby stać się bardziej zdatnym do dojścia do Boga. Ten obowiązek pociąga za sobą wyrzeczenie się rzeczy, które same w sobie są dobrami. Niekiedy sięga on aż do ofiary ze zdrowia i życia, które istotnie nie mogą być przedkładane nad wartości wyższe. Na tej samej zasadzie zabiegi dla podtrzymywania zdrowia i zachowania życia muszą być porównywane zarówno z dobrami wyższymi, które mogą wchodzić w grę, jaki i z konkretnymi warunkami, w których człowiek wiedzie swą egzystencję.

2.1.2. Nie wolno rozporządzać życiem innych

Jeżeli nikomu nie wolno rozporządzać w sposób całkowicie dowolny własnym życiem, to w jeszcze większym stopniu odnosi się to do życia innych. W szczególności nie wolno z człowieka chorego uczynić przedmiotu decyzji, których nie podejmuje on sam, lub jeżeli nie jest w stanie ich podjąć, których nie mógłby zaaprobować. „Osoba”, główny odpowiedzialny za swoje życie, winna być w centrum każdej interwencji lekarskiej; inni są po to, aby jej pomóc, a nie po to, aby ją zastąpić. Nie oznacza to jednak, że lekarze lub członkowie rodziny nie znajdują się czasem w takich warunkach, że muszą zdecydować za chorego, który z różnych przyczyn nie jest do tego zdolny, o zastosowaniu wobec niego opieki lub terapii. Ale właśnie do nich, bardziej niż do kogokolwiek innego, stosuje się absolutny zakaz targnięcia się na życie pacjenta, nawet jeśli wynikałoby to ze współczucia.

2.1.3. Pierwotne prawa człowieka

Grupa robocza z tego fundamentalnego przypomnienia doktrynalnego czyni podstawę do własnych rozważań. Nie ukrywa się, że tym, którzy nie podzielają naszej wiary lub nie żywią żadnych przekonań do tego, co jest po ziemskim życiu, jest niezwykle trudno nadać jakiś sens życiu i śmierci. Chrześcijanie utrzymują jednak, że ich stanowisko nie jest specyficznym elementem ich wiary. Tym, co tu wchodzi w grę, jest ochrona pierwotnych praw osoby ludzkiej. Nie wolno iść na ustępstwa w tej kwestii, zwłaszcza gdy te prawa są poddawane w wątpliwość na płaszczyźnie politycznej i legislacyjnej. Aby tego, kto myśli, że wszystko kończy się ze śmiercią przekonać o szacunku należnym własnemu życiu i życiu innych ludzi, argument z pewnością najskuteczniejszy zasadza się na ukazaniu w jasnym świetle konsekwencji, do jakich prowadzi w społeczeństwie brak rygoru co do ochrony zdrowia.

2.2. Śmierć

2.2.1. Chrześcijańskie znaczenie śmierci

Śmierć człowieka oznacza ustanie jego egzystencji w wymiarze cielesnym. Śmierć kładzie kres tej fazie jego powołania, która polega na wysiłku dążenia w czasie do integralnej doskonałości; dla chrześcijanina moment śmierci jest momentem definitywnego zjednoczenia się z Chrystusem. W naszych czasach jest wskazane, bardziej niż kiedykolwiek, przypomnieć tę religijną i chrystologiczną koncepcję śmierci, której powinno towarzyszyć bardzo żywe poczucie przygodności naszego życia cielesnego i poczucie związku pomiędzy śmiercią a naszą sytuacją grzeszników. „I w życiu więc i w śmierci należymy do Pana” (Rz 14, 8). Zachowanie w stosunku do umierającego winno inspirować się tą wizją śmierci i nie powinno sprowadzać się do prostego wysiłku nauki, aby oddalić – możliwie jak najbardziej – tę chwilę.

2.2.2. Prawo do ludzkiej i godnej śmierci

W odniesieniu do tego zagadnienia członkowie grupy roboczej pochodzący z Trzeciego Świata wyrazili życzenie, aby podkreślić, jak doniosłe dla człowieka jest, by mógł zakończyć swoje życie, na ile to możliwe, zachowując integralność swojej osobowości i integralność związków, które łączą go z jego otoczeniem, a przede wszystkim z rodziną. Wśród ludów mniej rozwiniętych technologicznie, a zarazem mniej oddalonych od natury, rodzina towarzyszy umierającemu, a ten odczuwa to jako potrzebę i istotne prawo, że jest tak otoczony przez swoich. Wobec warunków wymaganych przez niektóre terapie i wobec związanej z nimi całkowitej izolacji chorego, nie jest czymś zbytecznym przypomnieć, że prawo do tego, by umrzeć po ludzku i z godnością, zakłada ten wymiar społeczny.

2.3. Cierpienie

2.3.1. Chrześcijańskie znaczenie cierpienia

Ani cierpienie (suffering), ani ból (pain), które trzeba odróżnić od siebie, nie stanowią celu same w sobie. Na płaszczyźnie naukowej panuje wciąż bardzo wielka niepewność co do elementów konstytutywnych bólu. Co się tyczy cierpienia, ma ono w oczach chrześcijanina wartość tylko z racji miłości, która przez nie się objawia i z powodów skutków oczyszczających, które może mieć. Jak to podkreślił Pius XII w swoim przemówieniu z dnia 24 lutego 1957 r., cierpienie zbyt intensywne może przeszkodzić panowaniu, które duch winien sprawować nad ciałem. Nie należy zatem utrzymywać, że każde cierpienie i ból winno się znosić za wszelka cenę, w stoickim duchu, i że nie trzeba nic robić, aby starać się je złagodzić lub uśmierzyć. W tym miejscu grupa robocza uważa, że rzeczą najlepszą jest odesłanie do tekstu Piusa XII.

2.3.2. Skutki cierpienia i bólu

Zdolność znoszenia cierpienia różni się zależnie od poszczególnych osób. Jest zadaniem zespołu służby zdrowia – lekarza, personelu pielęgniarskiego, nie zapominając o kapelanie – ustalić wpływ cierpienia i bólu na kondycję duchową i psychiczną pacjenta i działać zgodnie z takimi ustaleniami, podejmując lub nie, jakąś terapię. Trzeba też cierpliwie słuchając chorego, nauczyć się dostrzegać jaka jest rzeczywistość jego cierpienia, czego pierwszym sędzią pozostaje on sam. Lekarz może niewątpliwie utrzymywać, że pacjentowi brakuje trochę odwagi i że byłby zdolny znieść więcej niż myśli, ale ostateczny wybór należy do chorego.

2.4. Środki terapeutyczne

2.4.1. Środki zwyczajne i nadzwyczajne

Grupa w swojej pracy zajęła się rozróżnieniem pomiędzy „środkami zwyczajnymi” i „środkami nadzwyczajnymi”, które stosuje się w leczeniu chorób. Jeżeli użycie tych wyrażeń – w terminologii naukowej i w praktyce medycznej – stopniowo zanika, to w oczach teologa mają one wciąż wartość dla rozstrzygnięcia kwestii moralnych o największej doniosłości, założywszy, że określenie „nadzwyczajne” odnosi się do środków, do których nigdy nie ma obowiązku się uciekać.

Takie rozróżnienie pozwala przebadać dogłębniej niektóre złożone rzeczywistości, odgrywając w tym rolę pośredniczącą (middle axiom). Życie doczesne jest wartością podstawową, ale nie absolutną, dlatego jest rzeczą konieczną określić granice obowiązku utrzymywania się przy życiu. Rozróżnienie pomiędzy środkami „zwyczajnymi” i „nadzwyczajnymi” wyraża powyższą prawdę i oświetla jej stosowanie do konkretnych przypadków. Użycie terminów równoznacznych, w szczególności zwrotu „opieka proporcjonalna”, wyraża to zagadnienie w sposób, który wydaje się bardziej zadowalający.

2.4.2. Kryteria

Kryteria rozróżniania środków „nadzwyczajnych” od „zwyczajnych” są różnorodne. Winno się je stosować w oparciu o wymagania stawiane przez konkretne przypadki. Niektóre mają charakter obiektywny, jak natura środków, ich koszt, pewne względy sprawiedliwości w ich zastosowaniu i w wyborach, które ono implikuje; inne mają charakter subiektywny, jak konieczność uniknięcia u konkretnego pacjenta szoku psychicznego, sytuacji udręki, niewygód itp. W każdym razie, aby zadecydować o środkach, które się zastosuje, należy zawsze określić proporcję pomiędzy środkiem a zamierzonym celem.

2.4.3. Znaczenie kryterium jakości życia

Wśród wszystkich kryteriów należy przywiązywać szczególną wagę do jakości życia, uratowanego lub podtrzymywanego dzięki zastosowanej terapii. List kardynała Villota do kongresu Międzynarodowej Federacji Katolickich Stowarzyszeń Lekarzy jest w tym względzie jednoznaczny: „Należy podkreślić, że święty charakter życia jest tym, co zakazuje lekarzowi zabijać i równocześnie nakłada na niego obowiązek skorzystania ze wszystkich możliwości swej sztuki, aby walczyć ze śmiercią. Nie oznacza to jednak, że jest on zobowiązany do użycia wszystkich technik umożliwiających przeżycie, które oferuje mu niezmordowanie twórcza nauka. Czy w wielu przypadkach nie byłoby bezużyteczną torturą narzucanie reanimacji wegetatywnej w ostatniej fazie choroby nieuleczalnej?” (La Documentation Catholique, 1970, s. 963).

Jednakże kryterium jakości życia nie jest jedynym, które należy brać pod uwagę, ponieważ, jak zaznaczyliśmy, także niektóre względy subiektywne winny wpływać na formułowanie roztropnego sądu co do podjęcia lub zaniechania określonego działania. Znaczenie fundamentalne ma to, żeby decyzja taka był podejmowana na podstawie racjonalnej argumentacji, która bierze pod uwagę różne elementy sytuacji, w tym ich wpływ na środowisko rodzinne. Zasadą jest zatem, że nie ma obowiązku moralnego uciekać się do środków nadzwyczajnych, a w szczególności, że lekarz winien dostosować się do woli chorego, który odmawiałby poddania się takiemu leczeniu.

2.4.4. Minimalne środki obowiązkowe

Pozostaje natomiast ścisły obowiązek kontynuowania, za każdą cenę, stosowania środków tzw. minimalnych, to znaczy takich, które normalnie i w warunkach zwyczajnych są przeznaczone do zachowania życia (odżywianie, transfuzja krwi, zastrzyki itp.). Przerwanie ich stosowania, w praktyce oznaczałoby chęć położenia kresu życiu pacjenta.

3. EUTANAZJA

3.1. Nieprecyzyjność terminu „eutanazja”

Historycznie i etymologicznie słowo „eutanazja” oznacza „śmierć łagodną i bezbolesną”. Dzisiaj, w użyciu powszechnym, termin ten wskazuje na działanie lub zaniechanie działania, które zmierza do skrócenia życia pacjenta. To powszechne rozumienie wywołuje w dyskusjach na temat eutanazji poważne nieporozumienia, które należy pilnie rozwiać. Pewne teksty, jak te wydane ostatnio przez niektóre zgromadzenia parlamentarne, pokazują, jak bardzo szkodliwe skutki może wywołać aktualny brak precyzji. Z drugiej strony postępy współczesnej medycyny w równej mierze uczyniły wieloznacznym i prawdopodobnie zbytecznym podział na „eutanazję aktywną” i „eutanazję pasywną”. Z tego podziału lepiej byłoby zrezygnować.

3.2. Działania i decyzje, które nie wchodzą w skład eutanazji

W konsekwencji grupa jest zdania, że przynajmniej w środowiskach katolickich winien zapanować język, który absolutnie nie posługuje się terminem „eutanazja”:

• na określenie opieki terminalnej (terminal care) ukierunkowanej na to, by uczynić bardziej znośną terminalną fazę choroby (nawodnienie, opieka pielęgniarska, masaże, paliatywne działania lekarskie, obecność przy umierającym…);

• na określenie decyzji o rezygnacji z określonych interwencji medycznych, które nie wydają się adekwatne do sytuacji chorego (w języku tradycyjnym: „decyzja o rezygnacji ze środków nadzwyczajnych”). W tym przypadku nie chodzi o decyzję o uśmierceniu, ale o zachowaniu poczucia umiaru w odniesieniu do środków technicznych, aby nie działać w sposób nierozumny, ale by postępować kierując się roztropnością;

• na określenie działania zmierzającego do przyniesienia ulgi choremu w jego cierpieniu, może nawet ryzykując skróceniem mu życia. Ten typ interwencji stanowi część misji lekarza, którą jest nie tylko leczenie i przedłużanie życia, ale bardziej ogólnie opieka nad chorym i niesienie mu ulgi, jeżeli cierpi.

3.3. Ścisłe znaczenie terminu

Należałoby zarezerwować termin „eutanazja” dla czynu kładącego kres życiu chorego. W tym właśnie sensie eutanazja, jak powtarza Pius XII, nigdy nie jest dopuszczalna (Przemówienie z 24 listopada 1957 r., AAS 79 (1957), s. 1032).

Chociaż w praktyce rozróżnienia, o których wyżej, są czasem trudne do przeprowadzenia, to jednak wydają się odpowiednie, aby nadać terminowi „eutanazja” znaczenie wolne od wieloznaczności, a więc aby dać punkty odniesienia lekarzowi, który będzie musiał podjąć decyzję po uprzednim skonsultowaniu się z zespołem medycznym (szczególnie z pielęgniarzami i pielęgniarkami), z kapelanem i z rodziną chorego. Przy podejmowaniu tej decyzji należy liczyć się z faktem, że zasady moralne lub wartości przynależne osobie są nietykalne i że roztropny osąd na temat tego, co należy albo nie należy czynić, kontynuować, zaniechać bądź podjąć, ustalony w każdym przypadku w zależności od takich właśnie zasad, nie może być nigdy arbitralny.

4. STOSOWANIE ŚRODKÓW ZNIECZULAJĄCYCH W FAZIE TERMINALNEJ

4.1. Różne środki przynoszące ulgę w cierpieniu

Stosowanie środków znieczulających ośrodkowo (znieczulenie ogólne) stwarza ryzyko związane ze skutkami ubocznymi: wpływ na funkcje oddechowe, zaburzenia świadomości, uzależnienie i przyzwyczajenie. Dlatego jest zawsze lepiej ich nie stosować wówczas, gdy można przynieść ulgę w cierpieniu chorego przy pomocy innych środków.

Istnieje wielość innych środków (lekarstwa takie jak aspiryna, unieruchomienie pewnych części ciała, napromieniowanie, także operacje chirurgiczne, a przede wszystkim walka z osamotnieniem i z udręką chorego, poprzez ludzką obecność przy nim). Zaczyna się również używać różnych technik, które odwołują się do panowania chorego nad własnym ciałem.

4.2. Stosowanie środków znieczulających ośrodkowy układ nerwowy

Jednakże w wielu przypadkach łagodzenie wielkiego cierpienia, czasami nie do zniesienia, przy aktualnym stanie naszej wiedzy i naszych technik, wymaga użycia środków znieczulających ośrodkowo (takich jak morfina) w połączeniu z innymi narkotykami.

Nie ma powodu do odrzucenia użycia tych narkotyków, tym bardziej że ich skutki uboczne mogą być w znacznej mierze ograniczone przez korzystanie z nich w sposób roztropny (stosowne dawki we właściwych odstępach czasu). Zastosowanie skutecznych narkotyków przeciwko bólowi, pozwalających choremu zachować w miarę możliwości świadomość, wymaga doskonałej znajomości tych środków, ich użycia, ich skutków ubocznych i przeciwskazań dla ich stosowania. Kiedy podejmuje się decyzję w tej sprawie, rola farmakologa w zespole medycznym, a niekiedy też wobec samego chorego, okazuje się doniosła.

4.3. Konieczność ludzkiej obecności

Jest rzeczą konieczną przestrzegać przed pokusą widzenia w tych narkotykach środka, który sam w sobie wystarcza do zwalczenia cierpienia. Cierpienie ludzkie niesie z sobą udręczenie, strach przed nieznanym, jakim jest poważna choroba i bliskość śmierci. Udręka ta może być złagodzona, ale w wielu przypadkach nie zostaje całkowicie usunięta przez narkotyki. Tylko obecność ludzka, dyskretna i czujna, która pozwala choremu wypowiedzieć się i znaleźć pocieszenie ludzkie i duchowe, może wpłynąć na jego uspokojenie.

4.4. Czy wolno pozbawić chorego świadomości?

Wobec zbliżającej się śmierci, trzeba zająć się kwestią dopuszczalności zastosowania narkotyków, które pogrążają chorego w nieświadomości. W niektórych przypadkach narzuca się ich użycie, a papież Pius XII uznał słuszność ich zastosowania pod pewnymi warunkami (Przemówienie z 24 lutego 1957 r.).

Jednakże jest silna pokusa uciekania się do takich narkotyków systematycznie, w wielu przypadkach niewątpliwie ze współczucia, ale często także, mniej lub bardziej świadomie, celem oszczędzenia tym wszystkim, którzy zajmują się chorym (pielęgniarze, krewni…), często trudnego i męczącego kontaktu z człowiekiem bliskim śmierci. Wtedy więc nie szuka się już więcej dobra osoby chorej, ale ochrony zdrowych należących do społeczeństwa, które boi się śmierci i ucieka od niej z pomocą wszelkich środków, jakimi dysponuje. W ten sposób pozbawia się chorego możliwości „przeżywania własnej śmierci”, dotarcia do jej pogodnej akceptacji, do pokoju, do relacji, czasem bardzo intensywnej, jaka może wytworzyć się pomiędzy człowiekiem doprowadzonym do wielkiej nędzy a uprzywilejowanym rozmówcą. Jeżeli jest chrześcijaninem, pozbawia się go możliwości przeżycia swej śmierci w komunii z Chrystusem.

Należy zatem zaprotestować przeciw systematycznemu doprowadzeniu ciężko chorych do stanu nieświadomości i raczej zachęcić lekarzy i pielęgniarzy, aby zdobyli konieczną formację do słuchania umierających i aby między sobą ułożyli takie stosunki, żeby potrafili wspierać się nawzajem w podejściu do umierających oraz pomagać rodzinom w towarzyszeniu ich choremu krewnemu w ostatniej fazie jego życia.

4.5. Narkoza i decyzja chorego

W całej tej sprawie podstawowa zasada została dana przez Piusa XII w cytowanym jego przemówieniu: decyzja należy do chorego. „Byłoby w sposób oczywisty niedopuszczalne praktykować anestezję wbrew woli wyrażonej przez umierającego (kiedy ten jest sui iuris). Kiedy poważne racje przemawiają za zastosowaniem anestezji, należy pamiętać, że umierający nie może moralnie poddać się temu, jeżeli nie uczynił zadość określonym obowiązkom, które u kresu życia są naglące” (por. niżej 6.1.1). Lekarz proszony usilnie przez chorego, aby uciec się do narkoz, „zwłaszcza jeżeli jest chrześcijaninem, nie podejmuje takiej interwencji, zanim najpierw osobiście lub jeszcze lepiej za pośrednictwem innych nie zachęci chorego do wypełnienia przedtem swych obowiązków” (tamże). Pius XII precyzuje, iż jeżeli chory odmawia i nalega prosząc o narkozę, lekarz może ją zastosować: „Lekarz może zgodzić się bez stania się winnym współdziałania formalnego w popełnionym uchybieniu. Ono bowiem nie zależy od narkozy, ale od niemoralnej woli pacjenta. Czy zapewni mu się anestezję czy nie, jego postawa pozostanie identyczna: nie wypełni swojego obowiązku” (tamże).

5. ŚMIERĆ MÓZGOWA

5.1. Definicja należy do kompetencji nauk medycznych

W przemówieniu z dnia 24 listopada 1957 r. Pius XII mówi, że „jest zadaniem lekarza… dać jasną i precyzyjną definicję «śmierci» i «momentu śmierci»”. Niewątpliwie nie można oczekiwać od nauk medycznych czegoś więcej niż opisu kryteriów, które pozwalają określić, że śmierć zaistniała, a papież chce wyrazić to właśnie, że osąd ten należy do medycyny a nie do kompetencji Kościoła. Do racji przypominanych przez papieża celem zobrazowania ich stosowania, dołączają się dzisiaj prośby o przeszczep organów i wiążąca się z tym konieczność stwierdzenia śmierci „dawcy”, zanim dokona się pobranie organów.

5.2. Trudności tej definicji

Ustalenie medycznej definicji komplikuje się przez fakt, że zgodnie z aktualnym stanem naszej wiedzy, śmierć zdaje się polegać nie na natychmiastowym ustaniu wszystkich funkcji organizmu, ale raczej na progresywnej serii definitywnego ustawania różnych funkcji życiowych. W pierwszym rzędzie zanikałaby funkcja najbardziej złożona, ta, która kieruje całością organizmu i która swój ośrodek ma w mózgu. W następstwie tego zostałyby dotknięte śmiercią różne systemy (system nerwowy, sercowo-naczyniowy, oddechowy, trawienny, moczowo-płciowy i ruchowy) i w końcu elementy komórkowe i subkomórkowe. Dzisiaj jednak trzeba jeszcze być roztropnym, ponieważ istnieje wiele niepewności do „medycznej definicji śmierci”.

Wzrasta jednak zgoda co do tego, że za zmarłego należy uznać człowieka, u którego zostałby stwierdzony całkowity i nieodwracalny brak aktywności mózgu (śmierć mózgowa). Różni specjaliści zredagowali listę kryteriów, nie całkiem ze sobą identycznych, ale zbieżnych, aby dać zespół wskaźników co najmniej wysoce prawdopodobnych. Obecnie obowiązują (lub są opracowywane) porozumienia i akty administracyjne, które umożliwiają wystawienie akty zgonu, gdy zaistnieją wszystkie wymagane elementy i w konsekwencji (umożliwiają) pobranie narządów z uwagi na transplantację.

5.3. Kościół jest pytany

Zaznacza się narastająca powściągliwość ze strony rodzin do wyrażania zgody na pobranie narządów. Z tego powodu – jako zostało to przedstawione grupie – środowiska lekarskie, cieszące się dużym uznaniem, wyraziły życzenie, by Kościół oficjalnie wypowiedział się na temat ważności potwierdzenia śmierci człowieka, gdy w sposób należyty została stwierdzona śmierć mózgowa. Grupa sądzi, że tego rodzaju inicjatywa należy do kompetencji organizmów wyższych. Zgodzono się jednak zlecić tę inicjatywę, komu należy, za pośrednictwem tego sprawozdania. Nawet jeżeli próba taka byłaby wzięta pod uwagę, to jednak zdaniem naszych teologów, Kościół nie mógłby przychylić się do niej, uznając za własne twierdzenie z dziedziny nauk szczegółowych, a tym mniej, serię kryteriów dla ustalenia śmierci mózgowej. Co najwyżej będzie mógł przypomnieć warunki, w jakich jest rzeczą słuszną uwierzyć roztropnej opinii tych, do których szczególnej kompetencji należy określenie faktu śmierci.

5.4. Opieka w przypadku śmierci pozornej

Gdy chodzi o opiekę, którą należy podjąć w przypadku śmierci pozornej, jak stwierdził Pius XII, lekarz ma obowiązek starać się przywrócić funkcje życiowe przy pomocy wszystkich środków zwyczajnych. Przychodzi jednak taki moment, w którym trzeba będzie uznać śmierć za fakt zaistniały i w którym zaprzestanie akcji reanimacyjnej nie pociąga za sobą winy w płaszczyźnie zawodowej czy moralnej (Pius XII, Przemówienie z 24 listopada 1957 r.).

6. KOMUNIKOWANIE SIĘ Z UMIERAJĄCYM

6.1. Prawo do prawdy

6.1.1. Przygotowanie do śmierci

Odniesienie do umierających stawia przed nauką moralną problem ich prawa do prawdy. Stawia przed duszpasterstwem jak i przed formacją zawodową personelu medycznego problem postawy, jakiej umierający ma prawo oczekiwać od tych, którzy go otaczają. Umierający, a bardziej ogólnie – ci wszyscy, którzy są dotknięci nieuleczalną chorobą, mają prawo do tego, by byli informowani o swoim stanie zdrowia. Śmierć jest momentem zbyt istotnym, aby unikało się jej perspektywy. Dla człowieka wierzącego zbliżanie się tego momentu wymaga przygotowania i określonych działań podjętych w pełnej świadomości. Dla każdego człowieka zbliżanie się do śmierci niesie z sobą odpowiedzialność za wypełnienie określonych obowiązków dotyczących stosunków z rodziną, uporządkowanie ewentualnych spraw zawodowych, aktualizacji swoich rachunków, swych długów itp. W każdym razie przygotowanie do śmierci zaczyna się wcześniej niż jej bezpośrednie nadejście i gdy człowiek jest jeszcze w dobrym zdrowiu.

6.1.2. Odpowiedzialność tych, którzy otaczają chorego.

Obowiązek poinformowania umierającego o jego stanie zdrowia spoczywa na tych, którzy są najbliżej niego. Rodzina, kapelan i personel medyczny – każdy z nich ma swoją rolę do spełnienia w tym względzie. Każdy poszczególny przypadek ma swe wymagania, zależnie od wrażliwości i zdolności, od relacji z chorym i od jego stanu. Przewidując jego ewentualne reakcje (bunt, depresja, rezygnacja itp.), trzeba się przygotować do stawienia czoła (każdemu przypadkowi) ze spokojem i taktem. Jest rzeczą stosowną zostawić choremu promyk nadziei i nie przedstawiać perspektywy śmierci jako nieuchronnej, pod warunkiem, że to nie zamieni się w całkowite milczenie o jej możliwości lub o jej dużym prawdopodobieństwie.

6.1.3. Zadanie kapelana

Stała obecność kapelana w ciągu całego przebiegu choroby ma w tej sprawie zasadnicze znaczenie. Jego misja wyznacza mu rolę uprzywilejowaną w stopniowym przygotowaniu na śmierć. Niewątpliwie pozostaje aż do samego końca obowiązek wierzenia w skuteczność ex opere operato sakramentów (pojednania, wiatyku, sakramentu chorych) i ich udzielania warunkowego w przewidzianych wypadkach. Jednakże nagłe pojawienie się kapłana dopiero w ostatnim momencie znacznie utrudnia, a niekiedy uniemożliwia wypełnienie jego posługi. Kapelan szpitalny będzie się więc starał stworzyć klimat zaufania poprzez ciągłe kontakty z chorymi, przede wszystkim w środowisku katolików słabo praktykujących lub obojętnych. Bez niesłusznego ukrywania prawdy, należy strzec się przed jej pośpiesznym odkrywaniem. Nadto nie jest czymś zbytecznym nalegać, aby przynajmniej szpitale katolickie i katolicki personel medyczny zostawili należytą przestrzeń dla kapelana, zarówno jeśli chodzi o jego udział w decyzjach zespołu medycznego, jak i jego kontakty z chorym.

6.2. Postawa społeczeństwa wobec śmierci

6.2.1. Na Zachodzie

Społeczeństwo zachodnie zna dzisiaj upowszechnioną ucieczkę przed śmiercią. Personel medyczny i szpitalny, jak również rodziny chorych nie są wolni od tej postawy. W ramach grupy roboczej przedstawicielka Komitetu ds. Rodziny przedstawiła pewne wstrząsające świadectwa na temat postaw samej rodziny wobec śmierci w ciągu ostatnich trzydziestu lat: akceptacja śmierci matki przez wszystkich członków rodziny, w tym i najmłodszych, około roku 1930; w latach 60. ucieczka przed śmiercią, milczenie wobec dzieci, porzucenie umierającej małżonki. Tymczasem kiedy uporczywie usiłuje się opóźnić moment śmierci fizjologicznej, starając się złagodzić bóle, wraz z zastosowanymi środkami rodzą się: udręka i największe cierpienia moralne pacjenta, który w większości przypadków jest bardziej świadomy powagi swojego stanu, niż myśli o tym jego otoczenie. Umierający doświadcza smutku, poczucia winy, niepokoju, strachu, depresji, a temu wszystkiemu towarzyszy ból fizyczny. Najgorszą rzeczą dla niego jest izolacja, samotność, która ma najpoważniejszy wpływ na jego stan psychosomatyczny. Tendencja do oddzielania chorego najpierw od społeczeństwa, potem od rodziny, a w końcu także od innych pacjentów pozbawia go wszelkiej możliwości komunikowania się w jego udręce. A przecież byłyby tak liczne sposoby, aby przerwać jego samotność bez przeszkadzania mu w jego wyczerpaniu fizycznym: wyraz twarzy, dotyk ręki! Milcząca obecność jest często wszystkim o co prosi, ale prosi o to najgorętszym pragnieniem.

Praktyka szpitali na Zachodzie wymaga w tym względzie radykalnej rewizji. Personel szpitalny, z powodów nie pozbawionych podstaw, dąży do ochronienia samego siebie przed obsesyjnym kontaktem ze śmiercią. Unika zatem bycia u boku umierających, których udręka domaga się jednak pocieszenia. Jeszcze raz zadaniem dobrej pracy zespołu (lekarza, pielęgniarza, pielęgniarki, nie zapominając o kapelanie) będzie pilnować, by umierający nie byli pozbawieni takiego wsparcia.

6.2.2. W innych społeczeństwach

Inne społeczeństwa natomiast dają nam wspaniały przykład poszanowania prawa chorego do opieki ze strony jego bliskich i prawa rodzin do bycia przy swoim chorym. Rodzina często będzie wolała zabrać umierającego do domu, aby zapewnić mu pociechę własnej obecności i jeżeli jest wierzącym, komunię z nim w modlitwie. Bez wątpienia, niekiedy będzie trzeba umieć zakreślić granice dla pewnych wymagań rodziny i dla jej roszczeń do decydowania o wszystkim, co dotyczy opieki, jaka ma być podjęta wobec chorego (pod warunkiem, że nie chodzi o dzieci poddane władzy rodzicielskiej), i to w interesie samego chorego. Ale przez to nie będzie się faworyzować zbyt rozpowszechnionej tendencji do pomijania rodziny, jej obecności i w szczególności jej słusznych próśb o informację.

7. ODPOWIEDZIALNOŚĆ PERSONELU MEDYCZNEGO

7.1. Konieczność znajomości deontologii

Jest rzeczą oczywistą, że nie jest łatwo oddzielić aspekty naukowe zawodu lekarza od jego wymiarów etycznych. Jeżeli postęp nauk dostarcza lekarzowi nowych instrumentów i nowych środków terapeutycznych, to w rezultacie jest często tak, że stawia on lekarza wobec problemów etycznych coraz bardziej złożonych. Zaznaczyliśmy uprzednio, że ostatecznie zadaniem lekarza jest doprowadzić do dojrzałości swoją decyzję, odnosząc się do obiektywnych kryteriów moralnych. Lekarz winien zatem znać je i być przygotowanym do ich zastosowania w konkretnych sytuacjach. Nauczanie etyki i kodeksów deontologicznych winno więc stanowić integralną część formacji personelu medycznego i sanitarnego. Takie nauczanie nie może być uważane przez profesorów i studentów za przedmiot nieistotny, którym interesuje się ten, kogo on zaciekawia. W krajach kierowanych przez tradycję common law, przyszli lekarze są pobudzani do poznania wymagań deontologii zawodowej chociażby przez fakt, że naruszenie z ich strony miałoby konsekwencje karne. Jednak żaden przyszły lekarz nie może ignorować istotnych interesów pacjenta, które są chronione przez moralność i z myślą o których powstały kodeksy deontologiczne. Co się tyczy najlepszego sposobu przekazania tej wiedzy, czasami będą temu poświęcone specjalne wykłady, niekiedy zaakcentuje się tę sprawę w trakcie prelekcji naukowych.

7.2. Wybranie sposobu leczenia

Pomimo tego, co o tym sądzą niektórzy publicyści, lekarz wobec pacjenta nie stawia sobie jako ogólnej reguły: „zabić go” lub „nie zabić go”. Decyzja lekarza dotyczy leczenia i jego wskazań oraz przeciwwskazań, co wymaga wzięcia pod uwagę różnorodnych czynników. Ocena tego wszystkiego dokonuje się w świetle określonych zasad moralnych, jak i serii elementów naukowych. Dlatego ważna jest dla lekarza umiejętność włączenia jednych i drugich w swoją refleksję w sprawie tego, co należy czynić, a czego zaniechać, kiedy zastosować środki nadzwyczajne, a kiedy z nich zrezygnować, z jakich motywów i na jaki czas. Zdarza się dzisiaj zbyt często, że kiedy trzeba zapytać się o kontynuowanie terapii, pyta się po prostu o to, czy było rzeczą korzystną ją zaczynać. Ponieważ istnieją moralne racje, aby przedłużać życie, to istnieją też moralne racje, aby nie przeciwstawiać się śmierci przez tzw. uporczywą terapię.

7.3. Intensywna opieka i wybór osób do leczenia

Wśród kwestii etycznych wynikających z podjęcia „intensywnej terapii”, która domaga się kosztownych instrumentów o bardzo wysokiej jakości technologicznej, pojawia się także kwestia selekcji, wyboru osób, celem poddania ich terapii, która nie może być zastosowana wobec wszystkich cierpiących na tę samą chorobę. Czy jest rzeczą słuszną wykorzystać do maksimum zasoby techniki medycznej dla dobra jednego tylko pacjenta, gdy tylu innych jest wciąż pozbawionych opieki najbardziej podstawowej? Mamy prawo pytać się o to. Jeżeli niektórzy uważają, że takie rozważania są przeciwne postępowi, to chrześcijanie ze swej strony, mają obowiązek dokładnie liczyć się z nimi w swych ocenach.

7.4. Pielęgniarze i pielęgniarki

7.4.1. Znaczenie ich odpowiedzialności

Pielęgniarki pełnią fundamentalną rolę pośredniczek pomiędzy lekarzem i pacjentem, chociaż niektórzy lekarze są skłonni uważać ich funkcję za wyłącznie pomocniczą. Także pielęgniarki nie są wolne od ryzyka unikania pacjenta w końcowej fazie jego choroby. Nie można jednak zapomnieć o ogromnym znaczeniu, jakiego często nabierają ich inicjatywy, jak np. decyzja o wezwaniu lekarza wobec nagłego pogorszeniu się stanu chorego lub decyzja o podaniu bądź niepodaniu środka uspokajającego, którego użycie w stosownej chwili lekarz pozostawił ich osądowi itp. Na szczęście w wielu instytucjach zyskuje na przewadze duch prawdziwie zespołowy pomiędzy lekarzami i pielęgniarkami. Ich ścisła współpraca ma zasadnicze znaczenie dla niesienia ulgi i właściwego leczenia pacjenta.

7.4.2. Sumienie i współpraca

Pielęgniarka, przede wszystkim jeśli pracuje w instytucjach kierowanych przez lekarzy nie będących chrześcijanami, niekiedy staje wobec dylematu, jakim jest polecenie lekarza, którego wykonanie może poważnie zaszkodzić lub nawet bezpośrednio ugodzić w życie pacjenta. W tych przypadkach należy ponad wszystko przestrzegać absolutnego zakazu wykonania zabiegu, który ze swej natury nie jest niczym innym jak aktem zabójstwa. Ani polecenie lekarza, ani żądanie rodziny lub prośba umierającego nie zwalniają pielęgniarki od odpowiedzialności za jej czyn. Sprawy przedstawiają się inaczej, gdy pielęgniarka, stosując się do polecenia, spełnia czyny, które same przez się nie powodują śmierci, nawet jeżeli przez nie zmierza się do niedozwolonego skutku (np. skrócenie dni chorego, zaniechanie opieki, która nie może być kwalifikowana jako „nadzwyczajna”; pozbawienie świadomości chorego, który nie był w stanie wypełnić swych obowiązków). Pielęgniarka nie może podjąć inicjatywy tego rodzaju zabiegów; jej współdziałanie nie może być inne niż „materialne”, usprawiedliwione tylko przez konieczność, która winna być oceniana na podstawie ciężkości czynu, stopnia jej udziału w całym procesie i w osiągnięciu skutku niemoralnego, motywów skłaniających pielęgniarkę do wypełnienia polecenia (lęk przed osobistą szkodą w przypadku odmowy, doniosłe dobro do ocalenia, nie narażając się na ryzyko zwolnienia). W tej mierze, w jakiej status pielęgniarki na to pozwala, gdy zostanie w taki sposób wmieszana w praktyki, które potępia jej sumienie, powinna jednak starać się zaświadczyć o swych przekonaniach. Kapelani i lekarze katoliccy mają obowiązek pomagać pielęgniarkom należycie sprostać tym trudnym sytuacjom.

7.4.3. Formacja etyczna w szkołach pielęgniarskich

Wszystko to co zostało powiedziane w numerze 7.1. w sprawie konieczności formacji etycznej personelu lekarskiego i sanitarnego, jest ważne także dla szkół pielęgniarskich. Szkoły katolickie mają prawo i obowiązek w swoim nauczaniu bronić zasad etycznych odpowiednich do nauczania zawodowego: wartość osoby ludzkiej, szacunek dla życia, moralność małżeńska itp. Mają obowiązek informowania o tej orientacji etycznej uczennice, które proszą o przyjęcie i mają prawo wymagać od nich akceptacji takich zasad, a także uczestniczenia przez nie w kursach poświęconych nauczaniu etyki zawodowej. Uczennice winny przekonać się, że chodzi o istotny element, o warunek sine qua non integralnej formacji odpowiedzialnej pielęgniarki. Zresztą nauczanie także nie powinno ograniczać się do przedstawienia kazuistyki, ale winno się starać o stworzenie głębokiej zażyłości z podstawowymi pojęciami, takimi jak: życie, śmierć, powołanie personelu sanitarnego itp.

7.4.4. Przygotowanie do kontaktu z ciężko chorym

Proces oswajania się personelu sanitarnego z wymaganiami stawianymi przez śmierć i opiekę nad umierającym realizuje się nie tylko na poziomie intelektualnym. Spotkanie z cierpieniem, z niepokojami chorych, ze śmiercią, może być bardzo dręczące. Jest to jeden z podstawowych motywów, które skłaniają część personelu sanitarnego do unikania wchodzenia w osobiste relacje z nieuleczalnie chorymi i pozostawienia tychże ich samotności. Do formacji etycznej i deontologicznej winno zatem dołączyć się konkretne przygotowanie do relacji, a zwłaszcza do relacji z ciężko chorymi. W przeciwnym razie nauczaniu norm etycznych grozi pozbawienie ich realnego znaczenia.

8. ODPOWIEDZIALNOŚĆ RODZINY I SPOŁECZEŃSTWA

8.1. Wychowanie do cierpienia i śmierci

Związki pomiędzy życiem i śmiercią tak bardzo się rozluźniły, przynajmniej w społeczności zachodniej, że śmierć stopniowo utraciła całe swoje znaczenie.

Rodzina i społeczność, która ją otacza, mają swoją odpowiedzialność w tej sytuacji uznanej za – szczególnie – szkodliwą. Jest sprawą naglącą wychowanie do cierpienia i śmierci. Być może jest to klucz, a przynajmniej jedna z dróg do znalezienia rozwiązania licznych problemów, które dzisiaj pojawiają się w związku ze śmiercią i umierającymi.

8.2. Pytania, które należy sobie postawić

Rodzina winna zapytać się i ocenić:

• czy cierpienie, śmierć, niepowodzenie są obecne lub nie w jej perspektywach wychowawczych, od najwcześniejszych lat życia;

• jakie miejsce rezerwuje się dla chorych, niepełnosprawnych, dla przegranych życiowo, dla starych, umierających.

Bez tego wychowania i doświadczenia cierpienia wewnątrz rodziny, bez stylu życia rodzinnego, który świadczy o miłości i wierze w wartość każdej osoby ludzkiej, jak można mieć nadzieję na stworzenie tak bardzo oczekiwanej komunikacji pomiędzy umierającymi i jego rodziną w ostatnich chwilach jego życia?

8.3. Społeczeństwo i rodzina. Ustawodawstwo

Także społeczeństwo winno pytać się, co wartościowego oferuje rodzinie w wypełnianiu tej misji wychowawczej, na płaszczyźnie jej życia, jej pracy, jej zdrowia, jej problemów związanych z członkami chorymi lub w podeszłym wieku.

Należy także obawiać się, że solidarność rodziny z jej cierpiącymi członkami – na wszystkich poziomach – jest poważnie zagrożona przez pewien typ współczesnych legalizacji, jak na przykład rozwody, antykoncepcja, aborcja a jutro może eutanazja.

Tłum. Ks. Tomasz Chmura

Pontificio Consiglio „Cor Unum”, Alcune questioni etiche relative ai malati gravi e ai morenti, 27.07.1981 – tekst oryginału francuski. Tipografia Poliglotta Vaticana 1981, tekst włoski: Regno-doc 19/1981, s. 602-608.

Tekst polski za zgodą Wydawnictwa Biblos: W trosce o życie. Wybrane dokumenty Stolicy Apostolskiej, (red.) K. Szczygieł, Wydawnictwo Biblos, Tarnów1998, s. 437-452.

[Przy cytowaniu tekstu dokumentu ze strony internetowej podawać źródło: W trosce o życie. Wybrane dokumenty Stolicy Apostolskiej, (red.) K. Szczygieł, Wydawnictwo Biblos, Tarnów1998, s. 437-452].