| |||
|
[K 14/03] Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z 7 stycznia 2004 roku w sprawie zgodności z Konstytucją RP ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia. Powołane przepisy
Artykuły 30 (godność), 38 (prawo do życia) 68 (prawo do ochrony zdrowia) Konstytucji RP
Teza orzeczenia
1. „Art. 36 ust. 1 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia [...] w związku z przepisami tej ustawy [...] są niezgodne z art. 68 ust. 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej, przez to, że, tworząc instytucję publiczną w kształcie uniemożliwiającym jej rzetelne i sprawne działanie, naruszają zasady państwa prawnego w zakresie konstytucyjnego prawa obywateli do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych”.
2. Ustawodawca powinien określić w sposób jednoznaczny (pozytywny lub negatywny) zakres świadczeń zdrowotnych gwarantowanych ze środków publicznych.
3. System ochrony zdrowia finansowany ze środków publicznych nie może być pozbawiony jakichkolwiek elementów kontroli ze strony obywateli.
Fragmenty uzasadnienia
1. Trybunał podkreśla przede wszystkim, że podstawą wszystkich praw i wolności człowieka i obywatela jest godność, o której mowa w art. 30 Konstytucji. W bezpośrednim związku z nią pozostaje art. 38 Konstytucji, z którego wynika obowiązek państwa do skutecznej ochrony życia osób znajdujących się w jego jurysdykcji, również za pomocą uchwalenia odpowiednich przepisów prawnych. Prawo do ochrony życia ściśle związane jest z prawem do ochrony zdrowia, zawartym w art. 68 Konstytucji. By skutecznie chronić zdrowie i życie ludzi oraz szanować ich godność, państwo ma obowiązek odpowiednio uregulować zakres i dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej.
„...nie ulega wątpliwości, że z art. 30 i 38 Konstytucji wyjątkowo mocno, wręcz nierozerwalnie związany jest art. 68 Konstytucji. Ochrona zdrowia jest ściśle związana z ochroną życia, a prawo do życia z godnością człowieka. Prawo do ochrony zdrowia, to przede wszystkim prawo do zachowania życia i jego obrony, gdy jest zagrożone. Kluczowe znaczenie dla zrozumienia prawa do ochrony zdrowia (art. 68 ust. 1 Konstytucji), a w dalszej konsekwencji - zasad dostępu do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych mają ich konstytucyjne uwarunkowania […]. Art. 68 ust. 1 nie ma charakteru deklaratywnego [...], jest to norma prawna, z której wynikają określone obowiązki w stosunku do władzy publicznej”.
2. Trybunał odróżnia fundamentalne prawa człowieka, przysługujące wszystkim ludziom wprost z ich godności, od praw mających formę zabezpieczenia realizacji tychże praw fundamentalnych. Treść tych drugich może być kształtowana przez ustawodawcę w granicach określonych przez podstawowe wartości Konstytucji. Art. 68 ust 2. Konstytucji upoważnia, ale też zobowiązuje ustawodawcę do stworzenia systemu realizującego prawo do ochrony zdrowia i uwzględniającego wymóg finansowania świadczeń ze środków publicznych oraz do określenia zakresu i warunków dostępu do świadczeń zdrowotnych.
„...od praw fundamentalnych (przyrodzonych) należałoby odróżnić te, które nie są prostą emanacją godności ludzkiej, a stanowią jedynie formę lub jedną z form zabezpieczenia praw człowieka. Mają więc charakter praw umożliwiających realizację innych praw i wolności [...]. Art. 68 ust. 2 nakłada na władze publiczne, a w szczególności na ustawodawcę obowiązek określenia zasad realizowania prawa do ochrony zdrowia. Nakazuje więc stworzenie normatywnego układu odniesienia (systemu prawnego), który pozwoli dookreślić treść prawa do ochrony zdrowia, a to łączy się z koniecznością określenia warunków i zakresu udzielania świadczeń zdrowotnych. [...]. Norma zawarta w art. 68 ust. 2 zdanie drugie nie jest jedynie upoważnieniem ustawodawcy zwykłego do określenia warunków i zakresu świadczeń, lecz nakłada na ustawodawcę taki obowiązek”,
3. W ocenie Trybunału, artykuł 68 ust. 1 Konstytucji wymaga, by zaprojektowany przez ustawodawcę system opieki zdrowotnej był efektywny, tak by prawo do ochrony zdrowia było skutecznie realizowane w praktyce, a nie jedynie w teorii.
„Norma art. 68 ust. 1 Konstytucji nie przesądza konstrukcji tego systemu jako całości ani jego poszczególnych elementów: charakteru prawnego źródeł finansowania świadczeń zdrowotnych, charakteru i struktury płatnika (płatników) tych świadczeń czy też struktury własnościowej świadczeniodawców. Pewne ograniczenia swobody ustawodawcy w tym zakresie mogą jednak wynikać z innych konstytucyjnych zasad lub wartości. Z obowiązku rzeczywistego zapewnienia przez władze publiczne warunków realizacji prawa do ochrony zdrowia, które nie może być traktowane jako uprawnienie iluzoryczne bądź czysto potencjalne, wynika jednak wymaganie, iż system ten - jako całość - musi być efektywny”
4. Artykuł 68 ust. 2 Konstytucji nakłada na ustawodawcę szereg dalszych ograniczeń. Po pierwsze, system opieki zdrowotnej musi być, przynajmniej w części, finansowany ze środków publicznych:
„Swoboda ustawodawcy nie jest nieograniczona. Nie może on w ogóle zrezygnować z finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych [...] Konieczne jest funkcjonowanie w ramach szeroko pojętego systemu opieki zdrowotnej mechanizmów pozwalających na gromadzenie, a następnie wydatkowanie na świadczenia zdrowotne środków publicznych. Nie ma przy tym znaczenia szczegółowa ocena charakteru prawnego środków odprowadzanych przez obywateli, ważne jest tylko, czy można je zakwalifikować jako środki publiczne”
Po drugie, świadczenia zdrowotne finansowane ze środków publicznych muszą być rzeczywiście, a nie jedynie pozornie, dostępne dla obywateli polskich.
„...świadczenia finansowane z wyżej wymienionych środków mają być dostępne dla obywateli (a więc już nie dla "każdego"), przy czym nie chodzi o dostępność jedynie formalną, deklarowaną przez przepisy prawne o charakterze "programowym", ale o dostępność rzeczywistą, stanowiącą realizację określonego w ust. 1 art. 68 Konstytucji prawa do ochrony zdrowia (verba legis: "…władze publiczne […] zapewniają…"). Sformułowanie Konstytucji jest kategoryczne i ma charakter gwarancyjny”
Po trzecie, art. 68 ust. 2 Konstytucji gwarantuje równość obywateli w dostępie do świadczeń finansowanych ze środków publicznych, niezależnie od ich sytuacji materialnej, zarówno w aspekcie formalnym, jak i materialnym.
„...dostęp do świadczeń finansowanych ze środków publicznych musi być równy dla wszystkich obywateli, niezależnie od ich sytuacji materialnej. Proklamowana w analizowanym przepisie równość w dostępie do świadczeń opieki zdrowotnej stanowi rozwinięcie wyrażonej w art. 32 Konstytucji zasady równości oraz koncepcji solidaryzmu społecznego. Zasady korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w tym zakresie są bowiem niezależne od zakresu partycypacji poszczególnych członków wspólnoty obywatelskiej w tworzeniu zasobu środków publicznych stanowiących źródło ich finansowania. Podobnie też jak sam dostęp do świadczeń, musi to być równość w ujęciu rzeczywistym, a nie tylko formalnym”
Po czwarte, art. 68 ust. 2 Konstytucji nie zakłada jednakowego dostępu do wszystkich świadczeń zdrowotnych przez wszystkich obywateli. Stanowi bowiem, że warunki i zakres świadczeń finansowanych ze środków publicznych zostaną określone w ustawie. Zakres ten musi być jednak jasno określony.
„...Konstytucja nie zakłada powszechnej dostępności do wszystkich znanych i stosowanych zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej świadczeń opieki zdrowotnej. Wręcz przeciwnie - zamieszczona w zd. 2 ust. 2 art. 68 ustawy zasadniczej wzmianka, iż nie tylko warunki, ale i zakres świadczeń finansowanych ze środków publicznych określać ma ustawa, otwiera możliwość kompilowania przez ustawodawcę modelu ochrony zdrowia zasadzającego się na środkach publicznych z innymi znanymi we współczesnych systemach sposobami finansowania (czy raczej - dofinansowania) kosztów tych świadczeń (udział własny, dodatkowe ubezpieczenie). Ustawa nie może jednak pozostawiać wątpliwości co do tego, jaki jest zakres świadczeń medycznych przysługujących beneficjentom publicznego systemu opieki zdrowotnej wobec istnienia wyraźnego nakazu konstytucyjnego określenia tej materii, a w konsekwencji nie może wprowadzać - w ramach tego systemu - modelu pozwalającego na dyferencjację świadczeń w wypadku występowania podobnych potrzeb zdrowotnych”
Po piąte, chociaż art. 68 Konstytucji nie określa materii świadczeń gwarantowanych obywatelom ze środków publicznych, na ustawodawcy ciąży w związku z tym obowiązek jednoznacznego i przejrzystego określenia proceduralnych aspektów systemu ochrony zdrowia.
„Treść art. 68 ust. 1 i ust. 2 Konstytucji nie daje podstaw do konstruowania jakiejś materialnej definicji pojęcia "ochrona zdrowia". W szczególności nie jest więc możliwe na gruncie Konstytucji precyzyjne dookreślenie rodzajów bądź kategorii świadczeń mieszczących się w zakresie prawa gwarantowanego przez art. 68. Ciężar gwarancji konstytucyjnych przenosi się tym samym na płaszczyznę proceduralną. Newralgicznego znaczenia nabiera w związku z tym prawidłowe określenie przez ustawodawcę sfery organizacyjnej, związanej z precyzyjnym, jednoznacznym i funkcjonalnym skonstruowaniem systemu ochrony zdrowia. Wiąże się to ściśle z właściwym podziałem kompetencji przyznawanych instytucjom realizującym zadania publiczne w sferze ochrony zdrowia. W ślad za tym idzie prawidłowe określenie zasad ich funkcjonowania, gwarantujących niezbędną transparentność działań, skuteczne ich nadzorowanie, jak również jasne, czytelne i jednoznaczne zasady ponoszonej odpowiedzialności”
Po szóste, pomimo pozostawienia ustawodawcy szerokiej swobody w określeniu systemu ochrony zdrowia, Konstytucja nie pozwala na całkowitą rezygnację z finansowania świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych oraz wymaga by system spełniał podstawowe warunki określone w art. 68 Konstytucji.
„Wyraźna jest jedynie wola ustrojodawcy niedopuszczenia do wykreowania całkowicie rynkowego systemu ochrony zdrowia (tzw. samofinansowanie). W pozostałym zakresie ustawodawca zwykły, realizując własne cele polityczne i społeczne, może swobodnie kształtować określony model ochrony zdrowia. Konieczne jest jednak uwzględnienie dyrektyw wynikających z rozpatrywanych łącznie norm art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji: system ochrony zdrowia jako całość musi gwarantować realizację prawa do ochrony zdrowia poszczególnych jednostek, zaś stanowiące jego komponent świadczenia finansowane ze środków publicznych muszą być dostępne dla wszystkich obywateli na zasadzie równości.”
5. Trybunał podkreśla, że zgodnie z art. 68 ust. 2 Konstytucji określenie zakresu świadczeń opieki zdrowotnej, do których mają prawo obywatele, należy do materii ustawowej. Katalog taki zapewnić ma stabilność prowadzonej polityki zdrowotnej oraz pewność obywateli opłacających ubezpieczenie zdrowotne, jakie świadczenia przysługują im „w zamian”.
„Zakres świadczeń, do których obywatele (a więc nie tylko ubezpieczeni) mają prawo w ramach publicznego systemu finansowania (Konstytucja nie przesądza konkretnej postaci tego systemu) został więc zaliczony do materii ustawowej. W przypadku osób opłacających przymusową składkę na ubezpieczenie zdrowotne, wymóg precyzyjnego określenia rodzaju świadczeń dostępnych "w zamian" wynika również z istoty tegoż ubezpieczenia. Bezpośrednim celem takiego uregulowania jest nie tylko stworzenie pewności beneficjentów systemu opieki zdrowotnej co do rodzajów świadczeń finansowanych ze środków publicznych oraz zapewnienie związanej z formą ustawy stabilności takiego katalogu, ale również długoterminowe planowanie zabezpieczenia pozostałych potrzeb zdrowotnych poza systemem publicznym”
6. W ocenie Trybunału ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ nie realizuje wymagań art. 68 Konstytucji dlatego, że nie określa ona pozytywnego katalogu świadczeń gwarantowanych, a jedynie wymienia, w sposób negatywny, świadczenia ponadstandardowe, do których ubezpieczeni nie mają prawa w ramach opłacanej składki i które finansowane są z ich własnych środków. Ustawa nie precyzuje jednak czym są „ponadstandardowe świadczenia”, pozostawia to do określenia Ministrowi Zdrowia w drodze rozporządzenia.
„Prima facie, jako substytut katalogu pozytywnego można traktować wyłącznie katalog negatywny świadczeń, do których ubezpieczeni nie mają prawa. Zgodnie z rozwiązaniem ustawowym, ubezpieczeni nie mają w ramach odprowadzanej składki ubezpieczeniowej, prawa do świadczeń zdrowotnych enumeratywnie wyliczonych w art. 47 ust. 1 pkt 1-7. Między innymi ubezpieczeni nie mają prawa do ponadstandardowych świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków własnych ubezpieczonego (art. 47 ust. 1 pkt 6). Jednak tego, co jest "ponadstandardowym świadczeniem zdrowotnym" ustawodawca już nie określił. Kwestię tę pozostawiono do uregulowania Ministrowi Zdrowia w drodze rozporządzenia...”
Prowadzi to do sytuacji, w której opłacający składkę na ubezpieczenie zdrowotne nie mają pewności, jakie świadczenia będą im przysługiwać, a jakie będą musieli sfinansować z własnych środków. Według Trybunału, ustawa powinna określić albo pozytywny katalog świadczeń gwarantowanych albo negatywny katalog świadczeń, które gwarantowane nie są, a jeśli jest to niemożliwe choćby kryteria formalne pozwalające w konkretnym przypadku ustalić czy ubezpieczonemu przysługuje dane świadczenie.
„Zgodnie z wymaganiami konstytucyjnymi (art. 68 ust. 2) ustawa powinna określać bądź koszyk świadczeń gwarantowanych, bądź (od strony negatywnej) świadczenia ponadstandardowe, które są finansowane ze środków własnych pacjenta. Jeżeli założyć, że jest to niemożliwe (ani od strony pozytywnej, ani od strony negatywnej), ustawa powinna wprowadzać co najmniej dostatecznie jasne i jednoznaczne kryteria formalne, według których następować będzie in casu ustalenie zakresu należnych pacjentowi świadczeń w ramach odpowiedniej, ustalonej w ustawie procedury”.
Stanowi to złamanie zasad dobrej legislacji poprzez wprowadzenie do ustawy tak istotnego, wieloznacznego pojęcia oraz naruszenie obowiązku władzy publicznej zapewnienia równego dostępu do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych.
„Zdaniem Trybunału Konstytucyjnego można więc mówić o niekonstytucyjności rozpatrywanych przepisów co najmniej z dwóch przyczyn: po pierwsze - z powodu niedookreśloności i wieloznaczności podstawowych pojęć (np. świadczenia ponadstandardowe), co stanowi złamanie zasady przyzwoitej legislacji (art. 2 Konstytucji), po drugie - z powodu naruszenia wymagania ustawowego określenia zakresu świadczeń finansowanych ze środków publicznych, do których każdy obywatel ma prawo (art. 68 ust. 2 zd. 2 Konstytucji). Brak takiego uregulowania narusza zarazem sformułowany w Konstytucji gwarancyjny obowiązek władzy publicznej zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (art. 68 ust. 2 zd. 1)”
7. Inny zarzut Trybunału wobec ustawy dotyczy sposobu wyboru świadczeniodawców. Pomimo zagwarantowanej ubezpieczonym w art. 4 ust. 2 oraz 119 ustawy swobody dostępu do świadczeń zdrowotnych oraz wyboru świadczeniodawcy, w rzeczywistości prawo to jest niemal w pełni ograniczone przez procedurę zawierania umów między świadczeniodawcami a NFZ w drodze konkursu, rozstrzyganego przez NFZ na podstawie niejasnych kryteriów, a także przez system planowania zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych w danych regionach.
„Idea umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych - w kształcie, w jakim została przyjęta w ustawie - nie jest funkcjonalnie powiązana z możliwością swobodnego skorzystania przez obywatela z zasady i prawa przewidzianego w art. 4 pkt 2, a także w art. 119 ustawy o NFZ. Wolność taka staje się w takim przypadku swoistą fikcją prawną. Prawo swobodnego dostępu do świadczeń zdrowotnych i wolnego wyboru świadczeniodawców - i to w kręgu świadczeniodawców, którzy podpisali umowę z Funduszem o świadczenie usług - zasadniczo ogranicza, a nawet wyklucza, określony w rozdziale 7 ustawy system planowania zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych, stanowiący podstawę do zawierania umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych i ich finansowania”
Co więcej, Trybunał zwraca uwagę, że może dojść do sytuacji, w której pacjent zdecyduje się skorzystać z przysługującego mu świadczenia w danym szpitalu, lecz nie będzie on miał możliwości sprawdzenia czy szpital zakontraktował to świadczenie w umowie z NFZ.
„I tak np. prawo do leczenia w szpitalu na podstawie skierowania lekarza podstawowej opieki zdrowotnej pozostaje czysto potencjalne w sytuacji, w której szpital nie zakontraktował w ogóle, bądź też w wystarczającej ilości świadczeń danego rodzaju. Pacjent jest pozbawiony proceduralnej możliwości ustalenia, czy szpital do którego się zgłosił, może mu udzielić niezbędnych świadczeń zdrowotnych”.
8. Podobnie, ustawa pozostawiła w gestii Ministra Zdrowia wyrażenie zgody na finansowanie ze środków publicznych leczenia za granica, nie precyzując kryteriów jakimi Minister powinien się kierować.
„Art. 48 ust. 2 i 3 pkt 2 ustawy, w sposób niezgodny z art. 68 ust. 2 Konstytucji przyznaje Ministrowi Zdrowia ogólnie określoną kompetencję do wydawania skierowań na leczenie za granicą, nie wskazując kryteriów decydujących o wyborze tej lub innej kategorii osób wymagających takiego leczenia”.
9. Oceniając zgodność ustawy z art. 2 Konstytucji RP, Trybunał orzekł m.in uregulowanie przez ustawodawcę struktury NFZ poddaje w wątpliwość rzetelność i sprawność działania tej instytucji, co sprawia, że nie jest ona w stanie odpowiednio realizować obowiązków władzy publicznej wynikających z art. 68 Konstytucji.
„Rzetelność i sprawność działania instytucji publicznych w szczególności zaś tych instytucji, które zostały stworzone w celu realizacji i ochrony praw gwarantowanych przez Konstytucję, należy do wartości mających rangę konstytucyjną […]. Przepisy, których treść nie sprzyja rzetelności lub sprawności działania instytucji mających służyć ochronie praw konstytucyjnych stanowią zarazem naruszenie tych praw, a tym samym uzasadnione jest ich uznanie za niezgodne z Konstytucją. Rozwiązanie takie pozostaje także w wyraźniej kolizji z nakazem sformułowanym w art. 68 ust. 2 Konstytucji w odniesieniu do powinności władzy publicznej”.
Jednocześnie Trybunał dochodzi do wniosku, że ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ nie przewiduje wystarczającej kontroli Ministra Zdrowia nad funkcjonowaniem NFZ oraz wypełnianiem przez niego ustawowych zadań.
„Tam, gdzie ustawodawca powierza jakiemuś organowi kompetencje związane z ochroną zdrowia, stwarza jednocześnie taki normatywny układ odniesienia, który faktycznie wyklucza pełną jego odpowiedzialność w tym zakresie. Dotyczy to nawet kompetencji ministra właściwego w sprawach ochrony zdrowia. Mimo, że ponosi on polityczną i konstytucyjną odpowiedzialność związaną z realizowaniem zadań określonych w art. 68 ust. 2 Konstytucji, to faktycznie został pozbawiony skutecznych środków nadzoru”.
Co więcej, ustawodawca nie może pozbawiać obywateli jakichkolwiek form kontroli na działalnością instytucji jaką jest NFZ, tzn. mającej na celu redystrybucję środków wpłacanych przez ubezpieczonych w celu zapewnienia im odpowiednich świadczeń ochrony zdrowia. W ocenie Trybunału w ustawie o o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ brak realnych form takiej kontroli.
„Nie może jednak ustawodawca w ogóle pozbawić obywateli jakiegokolwiek wpływu na działalność jednostki organizacyjnej, która ma zabezpieczać możliwość realizowania ich fundamentalnych praw. […] stworzony został dla obywateli system gospodarowania i rozdysponowywania pochodzących od nich środków pieniężnych na ochronę zdrowia bez realnej możliwości wpływania na jego funkcjonowanie przez zainteresowanych. Cechą tego systemu jest nie tylko centralizacja, ale także uwolnienie go od kontroli społecznej”.
10. Trybunał zwrócił również uwagę, że ustawodawca w sposób wadliwy zdefiniował w ustawie podstawowe dla systemu ochrony zdrowia pojęcia takie jak „lek podstawowy” czy „lek uzupełniający”, używając określeń niejasnych i uznaniowych, nie pozwalających na jednoznaczne określenie desygnatów tych pojęć (błąd ignotum per ignotum). Szczególne wątpliwości budzi sposób zdefiniowania fundamentalnego dla interpretacji całej ustawy pojęcia „świadczenia medyczne”.
„Z jednej strony rekonstrukcja pojęcia świadczenie zdrowotne prowadzi do wniosku, że pacjent ma prawo do świadczeń odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej, z drugiej natomiast art. 49 ustawy o NFZ uzupełnia to kryterium poprzez ograniczenie zakresu lub poziomu świadczeń możliwościami finansowymi Funduszu. W konsekwencji, nie jest jasne, czy w sytuacji ograniczonych środków finansowych może dojść do obniżenia standardu świadczonych usług czy też wyłącznie do wydłużenia czasu oczekiwania lub do obu tych ograniczeń jednocześnie”.
11. Na podstawie wszystkich powyższych argumentów, Trybunał orzekł niezgodność całej ustawy z oraz 68 ust. 2 Konstytucji RP, odraczając termin utraty jej mocy obowiązującej do 31 grudnia 2004 r. Zdanie odrębne złożył sędzia Bohdan Zdziechowski, stwierdzając, że niezgodność z Konstytucją zaledwie kilkunastu artykułów ustawy nie może przesądzać o niekonstytucyjności całej ustawy oraz że Trybunał przekroczył swoje kompetencje, krytykując tak naprawdę idee systemu zaproponowaną w ustawie, a nie jej konkretne przepisy.
Opracował: Maciej Juzaszek Zarzuty skarżących
Grupa posłów na Sejm zarzuciła ustawie o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ niezgodność z art. 2, art. 15 ust. 1, art. 17 ust. 2, art. 20, art. 22, art. 32, art. 68 ust. 2, art. 92 ust. 1 Konstytucji RP. Argumentowali oni, że ustawa m.in.
|
 |
INTERDYSCYPLINARNE CENTRUM ETYKI UJBIOETYKA / WPROWADZENIE |
 |
|
|