POLSKI  ENGLISH

[I ACa 755/06]

Wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 28 września 2006 r. dotyczący zwrotu ponadlimitowych kosztów zabiegów ratujących życie, w sytuacji, gdy nie została przekroczona całościowa kwota kontraktu z NFZ.


Stan faktyczny

Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny Akademii Medycznej zawarł w 2002 roku umowę z Wielkopolską Regionalna Kasą Chorych (WRKC) w zakresie wysoko specjalistycznych procedur medycznych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Pomimo, że wykonanie umowy przyniosło całościowo oszczędności, to jednak trzy limity zostały przekroczone. Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ), następca prawny WRKC, odmówił zapłacenia za ponadlimitowe świadczenia. Szpital zwrócił się zatem do sądu z pozwem o zapłatę. Sąd Okręgowy zasądził od NFZ odpowiednią kwotę.


Powołane przepisy

Artykuły 30 (godność), 38 (prawo do życia) 68 (prawo do ochrony zdrowia) Konstytucji RP
Artykuł 354 kodeksu cywilnego

Teza orzeczenia

1. Szpital ma prawo zastąpić w ramach wysokości kontraktu jedne świadczenia innymi, gdy przemawiają za tym zasady współżycia społecznego lub słuszny interes pacjentów, w szczególności, gdy są to świadczenia ratujące życie.

2. Świadczenia ratujące życie powinny być finansowane ze środków publicznych, za pośrednictwem NFZ, a nie ze środków własnych szpitala

3. Długi czas oczekiwania pacjenta na planowane świadczenie może prowadzić do zanegowania jego prawa do świadczenia.


Fragmenty uzasadnienia

1. NFZ postanowił odwołać się do wyroku Sądu Okręgowego, podnosząc m.in, że ten przy wydawaniu zaskarżonego wyroku błędnie zastosował przepisy ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym poprzez przyjęcie, że „określenie w umowie rodzaju i liczby poszczególnych świadczeń nie ogranicza świadczeniodawcy w dochodzeniu zapłaty za świadczenia wykonane ponad ustalony w ten sposób limit, jeśli mieszczą się one w maksymalnej wartości kontra”.
 
2. Sąd Apelacyjny doszedł do wniosku, że szpital ma prawo zastąpić, w ramach wysokości kontraktu, jedne świadczenia innymi, gdy przemawiają za tym zasady współżycia społecznego słuszny interes pacjentów:
„dopuszczalność zastępowania jednego rodzaju świadczeń innymi, w ramach maksymalnej kwoty kontraktu, winna być rozpatrywana zgodnie z zasadami współżycia społecznego określanymi przez słuszny interes pacjentów oraz obowiązek przestrzegania dobrych obyczajów przez świadczeniodawcę (art. 354 k.c.). Niewątpliwie słusznym interesem pacjentów, uwzględniającym także powiązane z konstytucyjną zasadą godności człowieka (art. 30 Konstytucji) i prawem do życia (art. 38 Konstytucji), prawo do ochrony zdrowia (art. 68 Konstytucji), było wykonanie na ich rzecz przez powoda świadczeń ratujących życie i zdrowie kosztem innych świadczeń w ramach maksymalnej kwoty kontraktu, zwłaszcza że często nawet bezpośrednio przed operacją nie można było przewidzieć rodzaju implantu czy endoprotezy”
 
3. Sąd stwierdził również, że zabiegi, których koszt przekroczył limity zawarte w umowie między szpitalem a NFZ były zabiegami wykonywanymi w warunkach zagrożenia życia lub zdrowia, a więc powinny one zostać sfinansowane ze środków publicznych, których dysponentem jest NFZ:
„Skoro zaś wykonane przez powoda procedury były świadczeniami wykonanymi w warunkach zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta, tj. świadczeniami spełnionymi w warunkach przymusu ustawowego nałożonego na świadczeniodawców przepisami art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza, to […] koszty tych świadczeń powinny być pokryte ze środków publicznych, tym bardziej iż mieściły się w maksymalnej wartości kontraktu”.
 
4. Sąd Apelacyjny nie przechylił się do argumentacji NFZ, że zabiegi ratujące życie powinny by wykonywane w trybie przyjęć planowych, gdyż de facto pozbawiałoby to pacjentów prawa do świadczeń:
„Nie można przy tym w okolicznościach rozpoznawanej sprawy podzielić poglądu apelującego, iż wykonywanie świadczeń w warunkach ratujących życie winno następować poprzez stosowne regulowanie przyjęć planowych, skoro ustalono, że czas oczekiwania na zabiegi planowe w powodowym szpitalu wynosi 20 lat w odniesieniu do endoprotezoplastyki kolana, 6 lat w odniesieniu do endoprotezoplastyki biodra. W tych okolicznościach dalsze wydłużenie kolejki medycznej stanowiłoby w istocie pozbawienie świadczeń pacjentów oczekujących”.
 
Opracował: Maciej Juzaszek