POLSKI  ENGLISH

[I ACa 1266/05]

Wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 23 maja 2006 r. dotyczący zwrotu ponadlimitowych kosztów leczenia osób wymagających natychmiastowej pomocy medycznej ze względu na stan zagrożenia życia.



Stan faktyczny

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w P. jest szpitalem najwyższego poziomu specjalizacji, który leczy pacjentki dotknięte ciężkimi, szczególnie trudnymi do leczenia schorzeniami, przede wszystkim patologiami ciąży. Od 1999 roku udzielał on świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie umowy z Wielkopolska Regionalna Kasą Chorych (WRKC). WRKC zwracała szpitalowi również koszty leczenia wykraczające poza limity ustalone w umowie, gdyż liczbę patologii ciąży ciężko oszacować ex ante. W 2003 roku WRKC zastąpiona została przez oddział Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), dysponujący jednak o wiele niższym budżetem. Szpital domagał się od oddziału NFZ zwrotu ponad 1,3 mln zł za świadczenia wynikające z przyjęć w trybie nagłym pacjentek z patologią ciąży. NFZ odmówił zapłaty, szpital zdecydował się na drogę sądową. Sąd Okręgowy oddalił jednak pozew szpitala, stwierdzając, że pomimo że przepisy nie określają podmiotu, który powinien ponosić koszty leczenia nagłych przypadków, nie ma podstaw by uznać, że powinien być nim NFZ.

Powołane przepisy

Artykuł 68 ust. 1 i 3 Konstytucji RP

Teza orzeczenia

Art. 68 ust. 3 Konstytucji RP nie stanowi podstawy roszczenia szpitala wobec NFZ o zwrot kosztów leczenia ciężarnych kobiet wymagających natychmiastowej pomocy medycznej ze względu na stan zagrożenia życia, gdy koszty te przekraczają limity wynikające z umowy między NFZ i szpitalem. Należy jednak przyznać, że to nie szpital, a NFZ powinien sfinansować te świadczenia. Przeciwne rozwiązanie byłoby bowiem sprzeczne z art. 68 ust. 2 gwarantującym obywatelom opiekę zdrowotną finansowaną ze środków publicznych.Art. 68 ust. 3 Konstytucji RP nie stanowi podstawy roszczenia szpitala wobec NFZ o zwrot kosztów leczenia ciężarnych kobiet wymagających natychmiastowej pomocy medycznej ze względu na stan zagrożenia życia, gdy koszty te przekraczają limity wynikające z umowy między NFZ i szpitalem. Należy jednak przyznać, że to nie szpital, a NFZ powinien sfinansować te świadczenia. Przeciwne rozwiązanie byłoby bowiem sprzeczne z art. 68 ust. 2 gwarantującym obywatelom opiekę zdrowotną finansowaną ze środków publicznych.

Fragmenty uzasadnienia

1. Szpital wniósł apelację od wyroku Sądu Okręgowego, argumentując m.in. że ten przy wydawaniu zaskarżonego wyroku nie zastosował art. 68 ust. 3 Konstytucji oraz błędnie zastosował przepisy prawa materialnego sprzeczne z art. 68 i art. 31 ust. 3 Konstytucji.
 
2. Sąd Apelacyjny przypomniał przede wszystkim, że wszystkie trzy ustępy art. 68 Konstytucji RP, w tym również ust. 3 w kontekście chorych kobiet ciężarnych, wyrażają jedynie zasady polityki państwa i nie mogą być traktowane jako podstawa roszczenia o zwrot kosztów leczenia wobec NFZ.
Artykuł 68 Konstytucji przyznaje wprawdzie w ust. 1 prawo do ochrony zdrowia, a w ust. 2 prawo równego dostępu w granicach określonych ustawami do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, ale w dalszych ustępach wyraża jedynie zasady polityki państwa, które z istoty swej nie mogą być źródłem bezpośrednich roszczeń jednostek (art. 81 Konstytucji). Nie jest zatem zasadne podnoszone w apelacji twierdzenie, że już sam przepis art. 68 ust. 3 Konstytucji, z wyłączeniem warunków ustawowych przyznawał ubezpieczonym kobietom ciężarnym i dzieciom uprawnienia do świadczeń, które winny zostać sfinansowane przez pozwanego ze środków publicznych”.
 
3. Sąd stwierdził jednak, że jeśli uznać, że NFZ ma obowiązek pokrywać jedynie koszty leczenia w ramach limitów ustalonych w umowie między szpitalem i NFZ, to szpital musiałby ponieść koszty leczenia wykraczające poza limity, a wynikające z realizowania obowiązku leczenia osób w stanie zagrażającym życiu wynikającego z art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza. To zaś stoi w sprzeczności z art. 68 ust. 2 Konstytucji RP, który gwarantuje obywatelom dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Zatem koszty leczenia osób w stanie zagrażającym życiu powinny być pokrywane przez dysponenta środków publicznych przeznaczonych na ochronę zdrowia, jakim jest NFZ, a nie przez szpital ze środków własnych:
„Zasadą jest bowiem finansowanie usług udzielonych osobom uprawnionym do opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych - uprzednio przez kasy chorych, a obecnie Narodowy Fundusz Zdrowia. Jednocześnie brak podstaw do obciążania kosztami tych usług zakładów opieki zdrowotnej. Do tego prowadziłaby zaś możliwość powołania się przez pozwanego i jego poprzednika na art. 4 ust. 3 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym i brak dostatecznych środków. Efekt taki byłby nie do pogodzenia z art. 68 ust. 2 Konstytucji. Interpretacja art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza w zgodzie z art. 68 ust. 2 Konstytucji prowadzi do wniosku, że zabiegi ratujące życie winny zostać sfinansowane ze środków publicznych, których dysponentem w zakresie świadczeń opieki zdrowotnej jest obecnie pozwany”.
 
4. Sąd Apelacyjny zdecydował zatem, że to NFZ miał obowiązek pokryć koszty leczenia, których zapłaty żądał szpital. Co więcej, NFZ nie może powoływać się na brak środków, gdyż powinien on był przewidzieć, że będzie musiał ponieść nie tylko koszty leczenia w ramach limitów zawartych w umowie między nim, a szpitalem, ale także te wynikające z ustawy:
„pozwany winien uwzględniać nie tylko wydatki wynikające z ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, ale także wynikające z innych ustaw, co należy odnieść do art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza”.
 
Opracował: Maciej Juzaszek