BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA

Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w L. odmówił w 2004 roku refundacji kosztówzakupu pompy baklofenowej dla syna wnioskodawczyni Marioli U. - Radosława, dochodząc do wniosku, że zakupu pomp baklofenowych nie przewiduje się rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 maja 2003 r. w sprawie szczegółowego wykazu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, wysokości udziału własnego ubezpieczonego w cenie ich nabycia, podstawowych kryteriów ich przyznawania, okresów użytkowania, a także przedmiotów ortopedycznych podlegających naprawie. Wnioskodawczyni odwołała się od decyzji do Sądu Rejonowego, który jednak oddalił odwołanie. Na skutek apelacji wnioskodawczyni, Sąd Okręgowy zmienił wyrok sądu I instancji, uznając, że NFZ powinien sfinansować zakup pompy baklofenowej.  Wnioskodawczyni złożyła do Sądu Najwyższego skargę kasacyjną od wyroku sądu II instancji. W trakcie rozpatrywania sprawy, zmianie uległ stan prawny. Sąd Najwyższy stwierdził jednak, że rozpatrywany problem wciąż jest aktualny, ponieważ art. 148 i art 72 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ odpowiadają przepisy nowej ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – (odpowiednio) art. 109 oraz 132.

W przypadku, gdy umowa między NFZ a świadczeniodawcą (o której mowa w art. 72 ust. 1 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ) nie obejmuje określonego świadczenia zdrowotnego, ubezpieczony nie może żądać ustalenia przez NFZ (na podstawie art. 148 ust. 1 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ), że przysługuje mu prawo do tego świadczenia.

1. Sąd Najwyższy, rozpatrując sprawę, zdecydował, że wyjaśnienia wymaga problem, „czy Fundusz może być bezpośrednim adresatem roszczenia o świadczenie zdrowotne, albo czy może rozstrzygać o prawie ubezpieczonego do określonego świadczenia zdrowotnego, które nie zostało objęte umową pomiędzy Funduszem i świadczeniodawcą”. Wątpliwości te wynikają z niejasnej relacji między dwoma przepisami ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ: art. 148 ust. 1 pozwalającym Prezesowi NFZ na rozpatrywanie indywidualnych spraw, m.in. dotyczących ustalenia prawa do świadczeń oraz art. 72 ust. 1 stanowiącego, że podstawą udzielenia świadczeń zdrowotnych jest umowa pomiędzy NFZ i świadczeniodawcą. Z jednej strony, rozszerzająca wykładnia pierwszego przepisu pozwalałaby na skuteczniejszą ochronę praw świadczeniobiorcy, z drugiej strony nieuprawnionym może się wydawać przyznawanie Prezesowi NFZ kompetencji do rozpatrywania indywidualnych spraw o świadczenia zdrowotne w sytuacji, gdy w art 148 ust. 1 nie określono kryteriów, którymi powinien kierować się Prezes NFZ, a środki finansowe NFZ są ograniczone.

 

2. Sąd Najwyższy zauważa, przede wszystkim, że przepisy dotyczące ubezpieczeń zdrowotnych zawierają dwa rodzaje norm, których wykładnia powinna być prowadzona w dwojaki sposób.

„Regulacja prawa ubezpieczenia zdrowotnego ma charakter mieszany publiczno-prywatnoprawny. W tych obszarach, w których regulacja ta ma charakter publicznoprawny, przepisy ustawy NFZ powinny być wykładane ściśle, podobnie jak przepisy prawa ubezpieczeń społecznych. Natomiast w prywatnoprawnej (zobowiązaniowej) części, rozstrzygnięcie powstających wątpliwości wymagać może nie tylko uwzględniania treści przepisów ustawy, ale przede wszystkim zasad i założeń aksjologicznych systemu ubezpieczeń zdrowotnych, przy uwzględnieniu wymogów wynikających z Konstytucji”.

 

3. Przypomniane zostają również określone w art. 68 Konstytucji RP warunki, które powinien spełniać system ochrony zdrowia:

„Z art. 68 Konstytucji RP wynikają granice podmiotowego prawa jednostki do ochrony zdrowia, którego treścią jest realna możliwość korzystania z systemu ochrony zdrowia, funkcjonalnie ukierunkowanego na zapobieganie chorobom, urazom i niepełnosprawności. Oznacza to, że: 1) system opieki zdrowotnej winien działać w oparciu o środki publiczne, 2) świadczenia finansowane ze środków publicznych mają być dostępne dla obywateli, 3) dostęp do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych ma być równy, co nie oznacza powszechnej dostępności do wszystkich znanych świadczeń opieki zdrowotnej, stosowanych zgodnie z aktualnym stanem wiedzy”.

 

4. W ramach obecnego systemu ochrony zdrowia występują trzy różne rodzaje stosunków prawnych między podmiotami.

„Podstawowym stosunkiem jest stosunek ubezpieczenia łączącego ubezpieczonego z Funduszem. Dodatkowo wyróżnia się stosunek pomiędzy NFZ i świadczeniodawcą, powstający na podstawie zawieranej przez nich umowy oraz stosunek łączący świadczeniodawcę z ubezpieczonym (pacjentem). […] Stosunek między ubezpieczonym a NFZ ma charakter stosunku publicznoprawnego z uwagi na obowiązkowy charakter ubezpieczenia zdrowotnego, zasady podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu, sposób ustalania i pobierania składek, a także pozycję ustrojową i kompetencje NFZ. [...] Natomiast stosunek między NFZ a świadczeniodawcą ma charakter umownego zobowiązania, którego powstanie i wykonanie podlega ocenie z punktu widzenia prawa cywilnego”.

 

5. Odnosząc się do postawionego problemu, Sąd Najwyższy wskazał, że prawo do świadczeń zdrowotnych przysługuje świadczeniobiorcom na zasadach określonych w ustawie, która jednakże stanowi, że NFZ kierować się musi zasadami efektywności ekonomicznej:

„Ubezpieczeni mają prawo do wszelkich świadczeń zdrowotnych z wyjątkiem wyłączonych na podstawie art. 47 ust. 1 pkt 1-7 i 48 ustawy NFZ, które odpowiadają wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej opartej na dowodach naukowych i praktyki medycznej (art. 49 w związku z art. 47 i 48), niemniej prawo do "wszystkich niewyłączonych" świadczeń zdrowotnych przysługuje "na zasadach określonych w ustawie", która przewidywała, że świadczenia zdrowotne były udzielane ubezpieczonym w ramach środków finansowych posiadanych przez Oddziały NFZ, które wykonują powierzone im zadania kierując się zasadami rzetelności, celowości i gospodarności (art. 49 w związku z art. 3 ust. 2)”

 

6. Sąd Najwyższy ustosunkowuje się negatywnie do możliwości indywidualnej decyzji Prezesa NFZ w sprawie finansowania świadczenia leczniczego, nie uwzględnionego w umowie między NFZ a świadczeniodawcą, gdyż ustawa nie określa w jaki sposób Prezes NFZ miałby ustalić prawo do świadczenia. Jest to istotne w szczególności w kontekście dyscypliny dysponowania ograniczonymi środkami NFZ. 

„...przepisy ustawy nie precyzują, co należy rozumieć pod pojęciem "ustalenia prawa do świadczeń" oraz nie określają zasad, na jakich ma się odbywać takie "ustalanie". Na tej podstawie wskazywano, że prawo ubezpieczeń zdrowotnych nie przewiduje refundowania indywidualnych kosztów leczenia, podkreślając brak możliwości bezpośredniego ubiegania się o świadczenie przez osobę ubezpieczoną w NFZ”.

 

7. Co więcej, ustawodawca postanowił, że świadczenia zdrowotne, które nie są przedmiotem umowy między NFZ, a świadczeniodawcą przysługują świadczeniobiorcom tylko w przypadkach określonych w ustawie. W ustawie jednak takich przypadków nie uregulowano

„...z art. 72 ust. 2 ustawy NFZ wynika, iż świadczenia zdrowotne nieokreślone w umowie finansowane przez Fundusz udzielane są na rzecz osób ubezpieczonych wyłącznie w przypadkach i na zasadach określonych w ustawie, przy czym jednocześnie ustawa nie precyzuje […] zasad udzielania świadczeń zdrowotnych nieobjętych umową. Na tej podstawie uzasadniony jest pogląd, zgodnie z którym ustawodawca nie przewidział innych możliwości udzielenia świadczenia zdrowotnego, które nie zostało objęte postanowieniami umowy (umów) zawartej przez NFZ ze

świadczeniodawcą (świadczeniodawcami)”

8. Poza tym, Sąd Najwyższy zauważa, że pompa baklofenowa nie jest środkiem leczniczym, lecz

technicznym, a refundacji środków technicznych rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 maja 2003 r. w ogóle nie przewiduje.

 

9. Do wyroku zdanie odrębne zgłosiła dwójka sędziów: Beaty Gudowska i Józef Iwulski. Wskazują oni, że Sąd Najwyższy błędnie uznaje, że świadczenie o które toczy się spór jest świadczeniem technicznym, a w związku z tym jego finansowanie nie jest przez ustawę dozwolone.

„...świadczeniem, którego domagała się ubezpieczona nie był środek pomocniczy finansowany na zasadach rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 10 maja 2003 r., lecz świadczenie opieki zdrowotnej w postaci podawania baclofenu pompą infuzyjną finansowane ze środków publicznych. [...] Świadczenie to mieściło się w definicji z art. 5 pkt 26 i nie było objęte wyłączeniami z art. 47 ust. 1 pkt 1-7 i art. 48 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ”.

 

10. Zwracają oni również uwagę, że w takim wypadku świadczenie przysługujące świadczeniobiorcy powinno być zapewnione w ramach umowy między NFZ a świadczeniodawcą. Świadczeniobiorca nie może zaś ponosić negatywnych skutków braku podjęcia takich kroków.

„Świadczenie to mieściło się w definicji z art. 5 pkt 26 i nie było objęte wyłączeniami z art. 47 ust. 1 pkt 1-7 i art. 48 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. [...], wobec czego powinno było być zapewnione osobom ubezpieczonym w drodze zakontraktowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia w umowach o udzielenie świadczeń zdrowotnych. Nieuzyskanie świadczenia, o które starała się ubezpieczona, wynikało więc wyłącznie z faktu zwrócenia się o świadczenie do konkretnego "niewłaściwego" świadczeniodawcy oraz z niejednolitej praktyki Oddziału Lubelskiego Narodowego Funduszu Zdrowia”

 

11. Sędziowie zgłaszający zdanie odrębne dochodzą do wniosku, że zgodnie z ustawą ubezpieczonym przysługuje prawo do wszystkich świadczeń zdrowotnych poza ponadstandardowymi, niezależnie od tego czy zostały one uwzględnione w umowie między NFZ, a świadczeniodawcą.

„...ubezpieczonym nie przysługiwało jedynie prawo do bezpłatnych świadczeń ponadstandardowych, a przysługiwało do wszystkich innych, na zasadach określonych w ustawie, która przewidywała ich udzielanie w ramach środków finansowych posiadanych przez Oddziały Funduszu, bez możliwości jednak ograniczenia przez zasoby finansowe samego katalogu świadczeń. Z powyższego wynika, że - jeżeli tylko świadczenie zdrowotne zostało zagwarantowane w ustawie - ubezpieczony miał prawo do skorzystania z niego bezpłatnie, niezależnie od tego, czy zostało objęte umową o świadczenie usług zdrowotnych”

 

12. Podkreślają oni ponadto, że ustawa wcale nie uznaje umowy między NFZ a świadczeniodawcą za jedyną podstawę dla finansowania świadczeń zdrowotnych.

„Nie można -[...] bronić poglądu, że ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia nie przewidywała innego niż umowa o udzielenie świadczeń zdrowotnych sposobu ustalenia zakresu świadczeń przysługujących osobom objętym ubezpieczeniem i że ostatecznie o prawie do konkretnego świadczenia zdrowotnego nie decydowała ustawa, lecz umowa, o której mowa w art. 72. Przepis ten, w ust. 1, określał bowiem jedynie zasadę udzielania świadczeń na podstawie umowy, natomiast nie przesądzał o wyłączności umów jako podstawie prawa ubezpieczonych do konkretnego świadczenia zdrowotnego”

 

13. Wybór szpitala jedynie spośród tych, których umowy z NFZ zawierają dane świadczenie zdrowotne byłaby sprzeczna z zasadą swobody dostępu do świadczeń oraz wolnego wyboru świadczeniodawcy.

„...stosownie do art. 119 ust. 2 i art. 51 ustawy, ubezpieczony miał prawo wyboru szpitala spośród szpitali, które zawarły umowę z Funduszem i do którego uzyskał skierowanie. Odmowa udzielenia bezpłatnego świadczenia nie mogła być usprawiedliwiona granicami zawartej przez szpital umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych, gdyż przełamywałaby jedną z podstawowych zasad ubezpieczenia zdrowotnego - swobodnego dostępu do świadczeń oraz wolnego wyboru świadczeniodawcy (art. 4 pkt 2)”.

 

14. Jeśli uznać, że świadczeniobiorca nie może uzyskać przysługującego mu świadczenia ani na podstawie umowy między NFZ a świadczeniodawcą, gdyż takowa nie przewiduje jego finansowania, ani na podstawie decyzji Prezesa NFZ, prawo świadczeniobiorcy byłoby tylko iluzoryczne. By nie dopuścić do takiej sytuacji, należy zastosować prokonstytucyjną wykładnię przepisów ustawy.

„Przy rozstrzyganiu przedstawionego zagadnienia prawnego, dotyczącego stosowania ustawy, statuującej w ocenie Trybunału Konstytucyjnego prawo do ochrony zdrowia jako uprawnienie iluzoryczne [...], należało dokonać wykładni prokonstytucyjnej. […] Ubezpieczony właśnie i wyłącznie w drodze indywidualnej decyzji Prezesa Funduszu mógł uzyskać rozstrzygnięcie o prawie do konkretnego świadczenia finansowanego z Funduszu, a niedostępnego tylko z powodu pominięcia w umowie o udzielanie świadczeń zdrowotnych zawartej z określonym świadczeniodawcą”.

 

Źródło

 

Opracował: Maciej Juzaszek