POLSKI  ENGLISH

[VI SA/Wa 1876/11]

Wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 20 grudnia 2011 r. dotyczący sposobu finansowania leczenia z budżetu państwa.



Stan faktyczny

Skarżąca M.T., chora na stwardnienie rozsiane, złożyła do Dyrektora Wojewódzkiego Ośrodka Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) wniosek o ustalenie prawa do świadczenia opieki zdrowotnej - leczenia stwardnienia rozsianego przy wykorzystaniu produktu leczniczego natalizumab (Tysabri®). Wnioskowany lek nie został umieszczony bowiem na liście leków refundowanych. Organ wydał decyzję stwierdzającą, że M.T. nie przysługuje takie prawo. Skarżąca odwołała się zatem do Prezesa NFZ, który jednak otrzymał w mocy decyzję organu pierwszej instancji.


Powołane przepisy

Artykuł 68 Konstytucji RP

Artykuły35 oraz 109 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej


Teza orzeczenia

Procedura oraz kryteria finansowania leczenia określone są przez ustawę. Nie można wywieść ich wyłącznie z prawa do ochrony zdrowia gwarantowanego przez Konstytucję RP.


Fragmenty uzasadnienia

1. M.T. zaskarżyła decyzję Prezesa NFZ do sądu, zarzucając jej m.in. naruszenie przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej: art. 109 poprzez błędne przyjęcie, że przewidziane w tym przepisie uprawnienie świadczeniobiorców do ustalenia swojego prawa do świadczeń zdrowotnych nie obejmuje świadczeń, które otrzymywane są przez świadczeniobiorców w ramach hospitalizacji orazart. 35 (zapewniającego dostęp do bezpłatnych leków w ramach leczenia) poprzez jego nie zastosowanie.

2. Sąd potwierdził, że art. 68 Konstytucji gwarantuje obywatelom równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, jednak szczegóły przyznawania tych świadczeń oraz ich zakres reguluje ustawa. „Zgodnie z art. 68 ust. 2 Konstytucji RP, obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. W drugim zdaniu tego przepisu zawarto konstytucyjną zasadę, że warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa.”

3. Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej gwarantuje pacjentom dostęp od odpowiednich leków i wyrobów medycznych w ramach leczenia: „Jak stanowi art. 35 świadczeniobiorcy przyjętemu do szpitala […] zapewnia się bezpłatnie leki i wyroby medyczne, jeżeli są one konieczne do wykonania świadczenia”

4. Wszelkie decyzje dotyczące przebiegu terapii i leków w niej wykorzystywanych podejmuje jednak lekarz prowadzący, zaś w celu uzyskania finansowania leczenia przez Państwo pacjent powinien zgłosić się do lekarza, który pracuje w placówce dysponującej umową z NFZ na wskazany rodzaj świadczenia. Rozliczenie terapii następuje na podstawie umowy Świadczeniodawcy z NFZ: „Pełna decyzyjność obejmująca zasady leczenia, kwalifikację świadczeniobiorcy, rodzaj i częstotliwość podawanego leku oraz czas leczenia są wyłącznie decyzjami określonego świadczeniodawcy a indywidualnie lekarza prowadzącego. Tryb leczenia, proces kwalifikacji, czas leczenia oraz rozliczenie świadczenia, nie jest materią zależną od stanowiska Dyrektora Oddziału NFZ. Świadczeniobiorca mając prawo do korzystania ze świadczeń medycznych powinien zgłosić się do świadczeniodawcy dysponującego umową z NFZ na wskazany rodzaj świadczenia, następnie po przejściu cyklu badań medycznych lub zgodnie z historią choroby, autonomiczną decyzją lekarza prowadzącego jest kwalifikowany do określonego sposobu leczenia lub udziału w określonym programie terapeutycznym. Rozliczenie leczenia świadczeniobiorcy jest konsekwencją umowy zawartej pomiędzy Oddziałem NFZ a Świadczeniodawcą.”

5. Prezes NFZ nie jest jednak władny samodzielnie podejmować decyzji o refundacji sposobów leczenia nie wskazanych w wykazie Ministra Zdrowia.

6. Sąd również nie może decydować o refundacji leku, jeśli nie przewidują tego przepisy. To zadanie należy bowiem do ustawodawcy, określającego politykę zdrowotną. „Zarzuty skargi - w świetle przytoczonych wyżej argumentów - pozostają bez wpływu na legalność kontrolowanej decyzji. Sprowadzają się one bowiem do wyrazów niezadowolenia z obowiązującego porządku prawnego i niesprawiedliwego systemu opieki zdrowotnej. Wskazać jednak należy, że zakres opieki zdrowotnej realizowanej ze środków publicznych regulowany jest przepisami prawa powszechnie obowiązującego. Jest też wyrazem polityki zdrowotnej państwa. Ani organy, ani Sąd nie mają instrumentów do zmiany prawa. Sąd kontrolując legalność zaskarżonej decyzji nie może także dokonywać oceny obowiązującego porządku prawnego, gdyż stanowiłoby to niedopuszczalne wykroczenie poza meritum sprawy.

źródło

Opracował: Maciej Juzaszek