BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA

[V CSK 396/06]

Spółka Międzynarodowe Centrum Dializ Polska po przeprowadzonej cesji weszła w prawa Szpitala Klinicznego w kontrakcie z kasą chorych, w ramach którego Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) zobowiązywała się do zapłaty za 1130 zabiegów hemodializy do 31 marca 2003 roku. Przedstawiciele spółki mieli świadomość, że ilość zabiegów finansowanych przez NFZ nie jest wystarczająca, zdecydowali się jednak na cesję, licząc na zwrot dodatkowych kosztów w późniejszym czasie. Do marca 2003 wykonano 2240 zabiegów. Spółka zwróciła się do NFZ o sfinansowanie nieprzewidzianych w kontrakcie hemodializ jako świadczeń ratujących życie. Ten jednak odmówił. Spółka zwróciła się o rozstrzygnięcie sporu do sądu. Gdy zarówno Sąd Okręgowy oraz Sąd Apelacyjny przyznały rację pozwanemu, powód skierował kasację do Sądu Najwyższego.

Art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej

Art. 30 ustawy o zawodzie lekarza

NFZ powinien finansować, co do zasady, jedynie świadczenia zdrowotne przewidziane w kontrakcie ze świadczeniodawcą. Wyjątkiem są jednak, wynikające z przepisów powszechnie obowiązującego prawa, świadczenia udzielane osobom w nagłych stanach zagrożenia życia lub zdrowia. Świadczenia takie muszą być jednak trudne do przewidzenia lub zaplanowania.

1. Według Sądu Najwyższego kluczowe dla rozstrzygnięcia sprawy jest pytanie, czy NFZ ma obowiązek zapłacić za zabiegi nieprzewidziane w kontrakcie, a jeśli tak to jakie?

„Istota sporu sprowadza się do kwestii: czy świadczeniodawca usług medycznych może skutecznie żądać zapłaty za świadczenia nieobjęte treścią umowy, którą zawarł z Narodowym Funduszem Zdrowia. W razie udzielenia odpowiedzi twierdzącej pozostaje do rozstrzygnięcia kwestia, czy po stronie świadczeniodawcy powstaje roszczenie o zwrot kosztów wszystkich wykonanych świadczeń, czy też tylko niektórych z nich, wyróżnionych z powodu swego charakteru lub okoliczności, w jakich zostały udzielone”.

 

2. Wyróżnić możemy trzy podejścia do powyższego dylematu. Pierwsze z nich zakłada, że NFZ powinien pokrywać koszty wszystkich świadczeń zdrowotnych, niezależnie od tego, czy zostały one przewidziane w kontrakcie. Niknie w nim jednak potrzeba zawierania jakichkolwiek umów między NFZ a świadczeniodawcami.

„...można uzyskać zapłatę za wszystkie świadczenia, udzielane pacjentom przez świadczeniodawcę, bez względu na treść umowy z NFZ i bez względu na przewidziane w niej limity. […] skoro Kasa Chorych (obecnie NFZ) zawsze byłaby zobowiązana ex lege do pokrywania należności za wszystkie wykonane przez świadczeniodawców usługi medyczne, niezależnie od tego, czy mieściłyby się one w ramach wcześniej zawartej umowy, czy też dokonywane byłyby poza limitem określonym w umowie, to zawieranie umów traciłoby sens”.

 

3. Drugie podejście stanowi, że NFZ powinien finansować jedynie świadczenia przewidziane w kontrakcie, przepisy ustawowe nie są wystarczające dla ustanowienia konkretnego obowiązku NFZ, konieczne są do tego postanowienia wiążącej NFZ umowy.

„Według drugiego poglądu nie można w ogóle uzyskać zapłaty za świadczenia, które nie zostały uzgodnione i wprost określone w umowie świadczeniodawcy z NFZ. Stanowisko to oparte jest na przydaniu zasadniczego znaczenia umowie, określającej zasady udzielania świadczeń oraz zakwestionowaniu tezy, jakoby w relacjach między zakładami opieki zdrowotnej i NFZ obowiązek sfinansowania świadczeń ponadlimitowych powstał z mocy samego prawa. Według tej koncepcji przepisy art. 7 ustawy o z.o.z. i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza nie stanowią - wbrew twierdzeniom zwolenników pierwszego stanowiska - wystarczającej podstawy do konstruowania stosunku obligacyjnego między świadczeniodawcą i NFZ w sytuacji, w której świadczeniodawca udzielił świadczeń zdrowotnych ponad limit przewidziany w umowie”.

 

4. Trzecie podejście, charakterystyczne dla linii orzeczniczej Sądu Najwyższego, jest stanowiskiem pośrednim, w ramach którego NFZ finansować powinien, co do zasady, jedynie świadczenia przewidziane w kontrakcie ze świadczeniodawcą, ale również świadczenia gwarantowane przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa. W obecnym porządku prawnym do tej drugiej grupy należą świadczenia natychmiastowego ratowania zdrowia lub życia. Stanowisko to przyjęte zostało przez Sąd Najwyższy również w tej sprawie.

„Pośrednie stanowisko, które dominuje w orzecznictwie Sądu Najwyższego, oparte jest na zapatrywaniu, że żądanie zapłaty za udzielone świadczenia ponadlimitowe jest prawnie zasadne tylko wtedy, gdy do wykonania tych świadczeń doszło w sytuacjach określonych w art. 7 ustawy o z.o.z. i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza, skoro przepisy te są źródłem bezwzględnego obowiązku lekarzy i zakładów opieki zdrowotnej podjęcia interwencji medycznych w opisanych tam sytuacjach. Według tej koncepcji określone w umowach ilościowe limity świadczeń zdrowotnych nie dotyczą przypadków, gdy zachodzi potrzeba natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Ustawowy obowiązek natychmiastowego udzielenia świadczeń nie może więc być limitowany umową”.

 

5. Według Sądu, nie ma wątpliwości, że hemodializy są „świadczeniami ratującymi życie, wymagającymi natychmiastowego udzielenia pomocy medycznej”. Są one jednak zabiegami łatwymi do zaplanowania z racji swojej powtarzalności u konkretnych chorych. W rozpatrywanej sprawie nie mieliśmy zaś do czynienia z hemodializami w nagłych stanach zagrożenia życia. Jednocześnie, po wyczerpaniu limitu świadczeń w kontrakcie między NFZ a powodem, pacjenci z zaplanowanymi hemodializami powinni zgłaszać się do innych placówek w celu uzyskania świadczenia.

„Świadczeniami, o których mowa w zacytowanych przepisach, w zasadzie objęte zostały stany nagłe, niespodziewane, nieprzewidywalne (np. pacjenci z udarem mózgu, zawałem serca, poszkodowani w wypadkach drogowych). Takiego charakteru nie ma zabieg hemodializy, który z reguły stosowany jest u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek oraz osób przewlekle chorych, u których zabiegi hemodializ są regularnie powtarzane. Zasadnie więc Sąd Apelacyjny nie uwzględnił podnoszonego w apelacji zarzutu jakoby dializy mimo ich przewidywalności należało kwalifikować jako stany nagłe. Potrzebną liczbę takich zabiegów można z łatwością wyliczyć, zwłaszcza gdy - jak w przypadku umowy zawartej przez strony - znana była liczba pacjentów objętych hemodializą, a ponadto okres obowiązywania umowy wynosił niespełna dwa miesiące. [...] Pacjenci mieli zatem możliwość poddawania się zabiegom hemodializy w innych placówkach, zaś strona powodowa nie miała obowiązku przyjmowania nowych pacjentów”.

 

6. W związku z powyższym Sąd Najwyższy zdecydował się oddalić kasację powoda.

 

 

opracował: Maciej Juzaszek