BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA

[CCT 8/02]

<span style="font-size:12.0pt;Times New Roman" ,serif;"="">W 2001 roku grupa organizacji pozarządowych zajmujących się osobami z wirusem HIV zaskarżyła do Wysokiego Sądu w Pretorii działania państwa dotyczące zahamowania przenoszenia się wirusa HIV z matek-nosicielek na dzieci. Wysoki Sąd uznał za nieuzasadniony i sprzeczny z Konstytucją RPA brak powszechnego dostępu do newirapiny (leku pozwalającego ograniczyć zarażenie dzieci wirusem HIV) oraz brak narodowego programu przeciwdziałania przenoszeniu się wirusa HIV z matek na dzieci. W 2001 roku newirapina dostępna była bowiem jedynie dla niewielkich ilości pacjentów w starannie wyselekcjonowanych ośrodkach, po dwóch na każdą prowincję. Organy państwa motywowały taką decyzję koniecznością dalszych badań nad skutkami ubocznymi leku, zbyt wysokimi kosztami oraz barierami kulturowymi. Minister Zdrowia RPA oraz ministrowie zdrowia prowincji odwołali się do Sądu Konstytucyjnego

Art. 26, 27 oraz 28 Konstytucji RPA

[CCT 8/02]

Wyrok Sądu Konstytucyjnego Południowej Afryki z dnia 5 lipca 2002 r. dotyczący realizacji przez państwo prawa do ochrony zdrowia za pomocą dystrybucji leków przeciw przenoszeniu się wirusa HIV z matek na dzieci.

 

Stan faktyczny – Przywołane przepisy - Teza orzeczenia – Argumenty orzeczenia – Komentarze

 

Stan faktyczny

W 2001 roku grupa organizacji pozarządowych zajmujących się osobami z wirusem HIV zaskarżyła do Wysokiego Sądu w Pretorii działania państwa dotyczące zahamowania przenoszenia się wirusa HIV z matek-nosicielek na dzieci. Wysoki Sąd uznał za nieuzasadniony i sprzeczny z Konstytucją RPA brak powszechnego dostępu do newirapiny (leku pozwalającego ograniczyć zarażenie dzieci wirusem HIV) oraz brak narodowego programu przeciwdziałania przenoszeniu się wirusa HIV z matek na dzieci. W 2001 roku newirapina dostępna była bowiem jedynie dla niewielkich ilości pacjentów w starannie wyselekcjonowanych ośrodkach, po dwóch na każdą prowincję. Organy państwa motywowały taką decyzję koniecznością dalszych badań nad skutkami ubocznymi leku, zbyt wysokimi kosztami oraz barierami kulturowymi. Minister Zdrowia RPA oraz ministrowie zdrowia prowincji odwołali się do Sądu Konstytucyjnego.

 

Przywołane przepisy:

Art. 26, 27 oraz 28 Konstytucji RPA

http://libr.sejm.gov.pl/tek01/txt/konst/rpa-spis.html

 

Teza orzeczenia

Brak dostępu do leku przeciw transmisji wirusa HIV z matki na dziecko dla większości chorych lub zagrożonych chorobą stanowi naruszenie konstytucyjnego obowiązku państwa do zapewnienia prawa do ochrony zdrowia.

 

Argumenty orzeczenia

1. W pierwszej kolejności Sąd Konstytucyjny zajął się relacjami praw ekonomiczno-społecznych oraz obowiązków państwa. Organizacje pozarządowe twierdziły bowiem, że państwo ma obowiązek zapewnić każdemu pewny minimalny zakres prawa do dostępu do ochrony zdrowia, żywności, wody i zabezpieczenia społecznego.

„Stwierdzone zostało, że artykuł 27 ustęp 1 Konstytucji ustanawia indywidualne prawo przysługujące każdemu. To prawo ma minimalny rdzeń, do którego każda osoba w potrzebie ma prawo [...]. Ten minimalny rdzeń może nie być łatwy do zdefiniowania, ale zawiera co najmniej minimalne warunki życia zgodnie z ludzką godnością. Nikt nie powinien być skazany na życie poniżej podstawowego poziomu godnej ludzkiej egzystencji. Samo pojęcie praw jednostki zakłada, że każdy w tej pozycji powinien być w stanie uzyskać wsparcie sądu”.

It was contended that section 27(1) of the Constitution establishes an individual right vested in everyone. This right […] has a minimum core to which every person in need is entitled […]. This minimum core might not be easy to define, but includes at least the minimum decencies of life consistent with human dignity. No one should be condemned to a life below the basic level of dignified human existence. The very notion of individual rights presupposes that anyone in that position should be able to obtain relief from a court.

 

2. Sąd zwrócił jednak uwagę na to, że w tekście Konstytucji RPA prawa społeczne i ekonomiczne oddzielone zostały od obowiązków państwa dotyczących realizacji tychże praw. Wskazuje to na celowy zabieg ustrojodawcy. Samo ustanowienie danego prawa nie implikuje zatem automatycznie obowiązku państwa do działania mającego na celu urzeczywistnienie tego prawa. 

 

„W przypadku artykułów 26 i 27 prawa i obowiązki wyrażone są jednak oddzielnie. Odpowiednio, istnieje różnica między autonomicznymi prawami w artykułach 26 ustęp 1 i 27 ustęp 1, które przysługują, a które, z punktu widzenia artykułu 7 ustęp 2 Konstytucji, "państwo musi przestrzegać , chronić, wspierać i spełniać ", a niezależnymi obowiązkami nałożonymi na państwo przez artykuły 26 ustęp 2 i 27 ustęp 2 [...]. Podobny język użyty jest w artykule 27, który dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej, w tym ochrony zdrowia reprodukcyjnego, wystarczającej ilości żywności i wody, oraz zabezpieczenia społecznego, w tym, jeśli osoby nie są w stanie utrzymać siebie i osób pozostających na ich utrzymaniu, odpowiedniej pomocy społecznej. Ustęp 1 odnosi się do prawa każdego do "dostępu" do tych świadczeń; a ustęp 2 zobowiązuje państwo do podjęcia "uzasadnionych środków ustawodawczych i innych, w ramach dostępnych sobie zasobów, aby osiągnąć stopniową realizacji każdego z tych praw". Prawa wymagające progresywnej realizacji określone są w podpunktach 27 ustęp 1 litery a, b i c”.

„In the case of sections 26 and 27, however, rights and obligations are stated separately. There is accordingly a distinction between the self-standing rights in sections 26(1) and 27(1), to which everyone is entitled, and which in terms of section 7(2) of the Constitution “[t]he state must respect, protect, promote and fulfil”, and the independent obligations imposed on the state by sections 26(2) and 27(2) […]. Similar language is used in section 27 which deals with health care services, including reproductive health care, sufficient food and water, and social security, including, if persons are unable to support themselves and their dependants, appropriate social assistance. Subsection (1) refers to the right everyone has to have “access” to these services; and subsection (2) obliges the state to take “reasonable legislative and other measures, within its available resources, to achieve the progressive realisation of each of these rights”. The rights requiring progressive realisation are those referred to in sections 27(1)(a), (b) and (c)”.

 

3. Sąd słusznie zauważył, że możliwości działania państwa są ograniczone m.in. ze względu na ograniczenia zasobów finansowanych. W związku z tym ustrojodawca postanowił, że na państwie nie może ciążyć obowiązek realizacji danego prawa społecznego czy ekonomicznego (a w więc wymagającego od państwa działania, a nie jedynie zaniechania działań, jak w przypadku praw wolnościowych) natychmiast wobec wszystkich podmiotów tego prawa. Nawet jeśli chodzi jedynie o najbardziej podstawowy „rdzeń” prawa.

 

„Jest również jasne, że "artykuł 26 nie może oczekiwać od państwa więcej, niż jest to możliwe przy dostępnych mu zasobach" i nie przyznaje on prawa do "roszczenia o schronienie lub mieszkanie bezzwłocznie, na żądanie", a jeśli chodzi o prawa dostępu do mieszkania, opieki zdrowotnej [...], "państwo nie jest zobowiązane do wykroczenia poza dostępne zasoby lub zrealizowania tychże praw natychmiast" [...]. Mimo, że [...] istnieje minimalny rdzeń określonego świadczenia, który powinien być wzięty pod uwagę przy ustaleniu, czy środki przyjęte przez państwo są uzasadnione, prawa społeczno-ekonomiczne [gwarantowane przez] Konstytucję nie powinny być interpretowane jako uprawniające każdego do żądania zapewnienia mu tegoż minimalnego rdzenia. Minimalny rdzeń może zatem być traktowany jako uzasadniony na podstawie artykułu 26 ustęp 2, a nie jako autonomiczne prawo przyznane każdemu na mocy artykułu 26 ustęp 1. Celowościowa interpretacja artykułów 26 i 27 nie prowadzi do innego wniosku. Nie jest możliwe bezzwłocznie umożliwić każdemu dostęp nawet do "rdzenia" świadczeń”.

It is also made clear that “[s]ection 26 does not expect more of the State than is achievable within its available resources” and does not confer an entitlement to “claim shelter or housing immediately upon demand” and that as far as the rights of access to housing, health care[...], “the State is not obliged to go beyond available resources or to realise these rights immediately” […]. Although […] there is a minimum core of a particular service that should be taken into account in determining whether measures adopted by the state are reasonable, the socio-economic rights of the Constitution should not be construed as entitling everyone to demand that the minimum core be provided to them. Minimum core was thus treated as possibly being relevant to reasonableness under section 26(2), and not as a self-standing right conferred on everyone under section 26(1). A purposive reading of sections 26 and 27 does not lead to any other conclusion. It is impossible to give everyone access even to a “core” service immediately.

 

4. Sąd Konstytucyjny zwrócił także uwagę, że na państwie ciążyć może wyłącznie obowiązek progresywnej realizacji praw społecznych i ekonomicznych. Państwo powinno podejmować działania dążące do urzeczywistnienia tego celu w sposób racjonalny, mając na względzie ograniczoną ilość zasobów oraz sytuację społeczno-gospodarczą. Sąd zauważył ponadto, że rozpatrywana sprawa dotyczy w większości interesów osób, których nie stać na korzystanie z prywatnej służby zdrowia i państwo powinno brać pod uwagę różnicę między nimi, a osobami zamożniejszymi.

 

„Wszystko co jest możliwe oraz wszystko czego można oczekiwać od państwa to, że będzie ono działać racjonalnie w celu zapewnienia dostępu do praw społeczno-gospodarczych określonych w artykułach 26 i 27 na zasadzie progresji [...]. Państwo jest zobowiązane do podjęcia stosownych kroków mających stopniowo wyeliminować lub zmniejszyć szerokie obszary poważnego pozbawienia [praw], które nęka nasze społeczeństwo [...]. W radzeniu sobie z tymi pytaniami, należy pamiętać, że sprawa ta dotyczy w szczególności tych, którzy nie mogą sobie pozwolić na płacenie za usługi medyczne. W zakresie, w jakim ​​rząd ogranicza podaż newirapiny do swych ośrodków badawczych, cierpieć będą na tym biedni znajdujący się poza obszarem tychże ośrodków. Istnieje różnica co do pozycji tych, którzy mogą sobie pozwolić na płacenie za usługi oraz tych, którzy nie mogą. Polityka państwa musi uwzględniać te różnice”.

All that is possible, and all that can be expected of the state, is that it act reasonably to provide access to the socio-economic rights identified in sections 26 and 27 on a progressive basis […]. The state is obliged to take reasonable measures progressively to eliminate or reduce the large areas of severe deprivation that afflict our society[…]. In dealing with these questions it must be kept in mind that this case concerns particularly those who cannot afford to pay for medical services. To the extent that government limits the supply of nevirapine to its research sites, it is the poor outside the catchment areas of these sites who will suffer. There is a difference in the positions of those who can afford to pay for services and those who cannot. State policy must take account of these differences

 

5. Zauważono również, że sądy nie są organami, które mają prawo i kompetencje do decydowania o zakresie danego prawa oraz jego rdzenia, a także o sposobie, w jaki prawo to powinno być urzeczywistniane.

 

„Należy pamiętać, że w radzeniu sobie z takimi sprawami sądy nie są instytucjonalnie wyposażone ani do szeroko zakrojonych dociekań faktycznych i politycznych niezbędnych do ustalania, jakie powinny być standardy minimalnego rdzenia [...], ani do decydowania o sposobie, w jaki publiczne dochody powinny być wydawane najbardziej efektywnie […] Sądy są nieprzygotowane do orzekania w sprawach, w których wyroki mogą mieć tak wiele skutków społecznych i gospodarczych dla wspólnoty. Konstytucja przewiduje raczej powściągliwą i ograniczoną rolę sądów, a mianowicie, by [te] wymagały od państwa podjęcia środków w celu spełnienia jego konstytucyjnych zobowiązań i poddania pod ocenę zasadności tychże środków. Takie ustalenie zasadności może mieć istotne skutki budżetowe, ale samo w sobie nie jest skierowane na reorganizowanie budżetu. W ten sposób funkcje sądowe, ustawodawcze i wykonawcze prowadzą do właściwej równowagi konstytucyjne”.

„It should be borne in mind that in dealing with such matters the courts are not institutionally equipped to make the wide-ranging factual and political enquiries necessary for determining what the minimum-core standards […] should be […], nor for deciding how public revenues should most effectively be spent […] Courts are ill-suited to adjudicate upon issues where court orders could have multiple social and economic consequences for the community. The Constitution contemplates rather a restrained and focused role for the courts, namely, to require the state to take measures to meet its constitutional obligations and to subject the reasonableness of these measures to evaluation. Such determinations of reasonableness may in fact have budgetary implications, but are not in themselves directed at rearranging budgets. In this way the judicial, legislative and executive functions achieve appropriate constitutional balance”

 

6. Jeśli chodzi o podstawową kwestię w sprawie, tj. dystrybucję newirapiny, Sąd doszedł do wniosku, że badania dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania leku, mające na celu wypracowanie optymalnej strategii walki z wirusem HIV, nie mogą prowadzić do z zablokowania dostępu do leczenia zdecydowanej większości chorych czy zagrożonych chorobą, którzy nie są pod opieką nielicznych ośrodków badawczych. Wykluczenie tak dużej liczby osób z programu realizacji danego prawa społecznego nie może być uznane za uzasadnione działanie państwa.

 

„Niezwykle ważny dla rządu i kraju jest fakt, że ośrodki badawcze i szkoleniowe dostarczać będą kluczowych informacji, na podstawie których może być opracowany i wprowadzony w życie kompleksowy program dotyczący przenoszenia [wirusa] z matki na dziecko, o ile [okaże się] finansowo wykonalny. Podobnie jest w przypadku badań nad bezpieczeństwem, skutecznością i odpornością. Nie oznacza to jednak, że do czasu aż najlepszy program zostanie zaprojektowany, a niezbędne środki  zostaną zapewnione dla realizacji tego planu, [dostęp do] newirapiny ma być wstrzymywany dla matek i dzieci, które nie nie mają dostępu do ośrodków badawczych i szkoleniowych [...]. Program mający na celu realizację praw społeczno-gospodarczych musi "być wyważony i elastyczny i w odpowiedni sposób uwzględniać kryzysy i krótko- średnio- oraz długoterminowe potrzeby. Program, który wyklucza znaczącą część społeczeństwa, nie może zostać uznany za uzasadniony”.

„The fact that the research and training sites will provide crucial data on which a comprehensive programme for mother-to-child transmission can be developed and, if financially feasible, implemented is clearly of importance to government and to the country. So too is ongoing research into safety, efficacy and resistance. This does not mean, however, that until the best programme has been formulated and the necessary funds and infrastructure provided for the implementation of that programme, nevirapine must be withheld from mothers and children who do not have access to the research and training sites […]. A programme for the realisation of socio-economic rights must “be balanced and flexible and make appropriate provision for attention to . . . crises and to short, medium and long term needs. A programme that excludes a significant segment of society cannot be said to be reasonable”.

 

7. Sąd pokreślił również szczególną wagę praw dzieci w rozpatrywanej sprawie.

„Przepisanie pojedynczej dawki newirapiny matce i dziecku w celu ochrony dziecka przed transmisją HIV jest […] kluczowe. Ich potrzeby są "najpilniejsze", a brak dostępu do newirapiny głęboko wpływa na ich zdolność korzystania ze wszystkich praw im przysługujących. Ich prawa są "najbardziej zagrożone" na skutek polityki, która została przyjęta i są one najbardziej dotknięte przez sztywną i nieelastyczną politykę, która wyklucza ich z posiadania dostępu do newirapiny”.

„The provision of a single dose of nevirapine to mother and child for the purpose of protecting the child against the transmission of HIV is [...]essential. Their needs are “most urgent” and their inability to have access to nevirapine profoundly affects their ability to enjoy all rights to which they are entitled. Their rights are “most in peril” as a result of the policy that has been adopted and are most affected by a rigid and inflexible policy that excludes them from having access to nevirapine”.

 

„Państwo jest zobowiązane do sprawienia, by dzieciom została przyznana ochrona, o której mowa w artykule 28, która zaktualizuje się w przypadku braku realizowania prawa do opieki rodzicielskiej lub rodzinnej. Mamy tu do czynienia z dziećmi urodzonymi w publicznych szpitalach i przychodniach przez matki, które są w większości ubogie, a uzyskanie dostępu do prywatnej opieki medycznej jest poza ich zasięgiem. One i ich dzieci są w głównej mierze zależne tego, czy państwo zapewni im usługi w zakresie opieki zdrowotnej”.

„The state is obliged to ensure that children are accorded the protection contemplated by section 28 that arises when the implementation of the right to parental or family care is lacking. Here we are concerned with children born in public hospitals and clinics to mothers who are for the most part indigent and unable to gain access to private medical treatment which is beyond their means. They and their children are in the main dependent upon the state to make health care services available to them”.

 

8. Sąd Konstytucyjny uznał zatem, że brak dystrybucji newirapiny poza nielicznymi ośrodkami badawczo-szkoleniowymi jest nieuzasadnione, a przez to stanowi naruszenie konstytucyjnego obowiązku państwa do zapewnienia prawa do ochrony zdrowia.

„W okolicznościach tych zgadzamy się ze stwierdzeniem Wysokiego Sądu, że polityka rządu w zakresie, w jakim ogranicza ona stosowanie newirapiny do szpitali i przychodni będących ośrodkami badawczymi i szkoleniowymi, stanowi naruszenie obowiązków państwowych wynikających z artykułu 27 ustęp 2 w związku z artykułem 27 ustęp 1 litera a Konstytucji. W sposób dorozumiany oznacza to, że polityka czekania przez przedłużający się okres przed podjęciem decyzji w sprawie wykorzystania newirapiny poza ośrodkami badawczymi i szkoleniowymi również nie jest uzasadniona w rozumieniu artykułu 27 ustęp 2 Konstytucji”.

„In the circumstances we agree with the finding of the High Court that the policy of government in so far as it confines the use of nevirapine to hospitals and clinics which are research and training sites constitutes a breach of the state’s obligations under section 27(2) read with section 27(1)(a) of the Constitution. [81] Implicit in this finding is that a policy of waiting for a protracted period before taking a decision on the use of nevirapine beyond the research and training sites is also not reasonable within the meaning of section 27(2) of the Constitution”.

 

Opracował: Maciej Juzaszek