POLSKI  ENGLISH

[Malette vs. Shulman 72 O.R. (2d) 417]
Wyrok Sądu Apelacyjnego kanadyjskiej prowincji Ontario z dnia 30 marca 1990 roku odnośnie przyzwolenia na transfuzję krwi u osoby nieprzytomnej, która będąc świadoma, zastrzegła, że nie życzy sobie takich zabiegów (z powodów religijnych).

Stan faktyczny

Poszkodowana Georgette Malette w 1979 roku roku uległa wypadkowi komunikacyjnemu i nieprzytomna trafiła do szpitala. Jej stan zdrowia wymagał natychmiastowego przetoczenia jej krwi. Znaleziono przy niej jednak oświadczenie pt. "Żadnej krwi”, z którego wynikało, że jako Świadek Jehowy Poszkodowana nie wyraża zgodny na żadną formę transfuzji krwi w żadnych okolicznościach. Lekarz, dr Shulman, stwierdził u Pani Malette poważne obrażenia głowy i szok wywołany utratą sporej ilości krwi. Pomimo treści znalezionego przy Poszkodowanej oświadczenia oraz pomimo ostrych protestów jej córki, dr Shulman zdecydował się na dokonanie transfuzji. Po zastosowanym leczeniu stan Poszkodowanej poprawił się i po kilkunastu dniach została wypisana ze szpitala. Następnie wystąpiła ona do sądu, żądając odszkodowania od szpitala, argumentując, że dokonanie transfuzji było zamachem na jej wolność oraz religię. Od wyroku sądu pierwszej instancji, który przyznał jej odszkodowanie odwołał się dr Shulman.

Teza orzeczenia

Oświadczenie pacjenta odnośnie zabiegów leczniczych dokonywanych w przypadku utraty przytomności jest dla lekarza wiążące, o ile nie ma przesłanek dla uznania, że nie wyraża ono jego rzeczywistej woli.

Fragmenty uzasadnienia

1. Podstawowym problemem zdefiniowanym przez sąd w rozpatrywanej sprawie jest pytanie, czy dokonując wyboru leczenia dla nieprzytomnego pacjenta w nagłym stanie zagrożenia życia, lekarz powinien uszanować treść świadczenia wydanego przez pacjenta, gdy ten był jeszcze świadomy, czy też zignorować je i z racji braku możliwości uzyskania od pacjenta świadomej zgody czy odmowy, postąpić zgodnie z tym, co podpowiada mu jego wiedza medyczna.
„Was the doctor bound to honour the instructions of his unconscious patient or, given the emergency and his inability to obtain conscious instructions from his patient, was he entitled to disregard the card and act according to his best medical judgment?”
 
2. Sąd rozpoczął od wskazania, że jednym z podstawowych praw człowieka jest prawo do nietykalności swojego ciała. Osoba może decydować o tym, kto i w jakiej sytuacji będzie tego ciała dotykał, a działanie wbrew jej woli rodzić będzie odpowiedzialność za naruszenie nietykalności cielesnej. Wymóg zgody odnosi się również do relacji pacjent-lekarz, w której to do pacjenta należy prawo do określania, jakie badania czy interwencje medyczne będą dokonywane na jego ciele. Wyjątkiem jest jedynie sytuacja nagłego stanu zagrażającego życiu, gdy nie ma możliwości uzyskania od pacjenta oświadczenia woli odnośnie leczenia.
„The right of a person to control his or her own body is a concept that has long been recognized at common law. The tort of battery has traditionally protected the interest in bodily security from unwanted physical interference. Basically, any intentional nonconsensual touching which is harmful or offensive to a person's reasonable sense of dignity is actionable. Of course, a person may choose to waive this protection and consent to the intentional invasion of this interest, in which case an action for battery will not be maintainable. No special exceptions are made for medical care, other than in emergency situations, and the general rules governing actions for battery are applicable to the doctor-patient relationship. Thus, as a matter of common law, a medical intervention in which a doctor touches the body of a patient would constitute a battery if the patient did not consent to the intervention. Patients have the decisive role in the medical decision-making process. Their right of self-determination is recognized and protected by the law. As Justice Cardozo proclaimed in his classic statement, "Every human being of adult years and sound mind has a right to determine what shall be done with his own body; and a surgeon who performs an operation without his patient's consent commits an assault, for which he is liable in damages”.
 
2. W literaturze wyklarowała się tzw. doktryna świadomej zgody, która stanowi, że żaden zabieg medyczny oraz żadne leczenie nie mogą być dokonane bez zgody podjętej przez pacjenta po przedstawieniu mu przez lekarza odpowiednich informacji koniecznych do oceny ryzyka, ewentualnych pozytywnych i negatywnych skutków danej interwencji medycznej oraz alternatywnych możliwości. Uznaje się, że dopiero posiadając taką wiedzę, pacjent może podjąć świadomą decyzję mającą wpływ na jego zdrowie i życie. W przypadku, gdy lekarz nie przekaże pacjentowi ww. informacji przed uzyskaniem od niego zgody na leczenie, będzie on odpowiedzialny za naruszenie prawa pacjenta do decydowania o swoim zdrowiu oraz sposobie leczenia, nawet jeśli leczenie było dla pacjenta korzystne i rzeczywiście doprowadziło do poprawy stanu jego zdrowia.
„The doctrine of informed consent has developed in the law as the primary means of protecting a patient's right to control his or her medical treatment. Under the doctrine, no medical procedure may be undertaken without the patient's consent obtained after the patient has been provided with sufficient information to evaluate the risks and benefits of the proposed treatment and other available options. The doctrine presupposes the patient's capacity to make a subjective treatment decision based on her understanding of the necessary medical facts provided by the doctor and on her assessment of her own personal circumstances. A doctor who performs a medical procedure without having first furnished the patient with the information needed to obtain an informed consent will have infringed the patient's right to control the course of her medical care, and will be liable in battery even though the procedure was performed with a high degree of skill and actually benefited the patient”
 
3. Sąd zwrócił również uwagę, że prawu do świadomej zgody odpowiada również prawo do odmowy leczenia, nawet jeśli w ocenie lekarza decyzja taka jest błędna czy nieracjonalna i doprowadzi ona do pogorszenia jego zdrowia lub nawet śmierci. Jeśli lekarz postąpi wbrew woli pacjenta i mimo to zastosuje leczenie, będzie odpowiedzialny prawnie, nawet jeśli analogicznie do leczenia bez świadomej zgody terapia ta prowadzić będzie do poprawy zdrowia pacjenta i w ocenie lekarza zgoda na nią byłaby racjonalna i słuszna. Uznaje się, że jeśli doktryna świadomej zgody i odmowy świadczeń medycznych ma służyć ochronie autonomii jednostki, musi ona gwarantować również możliwość podejmowania przez pacjenta nawet takich decyzji, które w oczach innych będą uchodziły za niemądre czy nieracjonalne.
„The right of self-determination which underlies the doctrine of informed consent also obviously encompasses the right to refuse medical treatment. A competent adult is generally entitled to reject a specific treatment or all treatment, or to select an alternate form of treatment, even if the decision may entail risks as serious as death and may appear mistaken in the eyes of the medical profession or of the community. Regardless of the doctor's opinion, it is the patient who has the final say on whether to undergo the treatment. The patient is free to decide, for instance, not to be operated on or not to undergo therapy or, by the same token, not to have a blood transfusion. If a doctor were to proceed in the face of a decision to reject the treatment, he would be civilly liable for his unauthorized conduct notwithstanding his justifiable belief that what he did was necessary to preserve the patient's life or health. The doctrine of informed consent is plainly intended to ensure the freedom of individuals to make choices concerning their medical care. For this freedom to be meaningful, people must have the right to make choices that accord with their own values regardless of how unwise or foolish those choices may appear to others.”
 
4. Sytuacja nagłego stanu zagrożenia życia stanowi wyjątek od konieczności uzyskania świadomej zgody pacjenta. W sytuacji, w której pacjent jest nieprzytomny lub z innych powodów nie może wyrazić swojej woli, a natychmiastowe leczenie jest konieczne, lekarz może podjąć decyzję o leczeniu według własnego rozeznania i najlepszej wiedzy medycznej. Zwolnienie lekarza z odpowiedzialności za zastosowane w ten sposób leczenie uzasadnia się poprzez uznanie, że pacjent jako osoba racjonalna wyraziłby zgodę na zabiegi ratujące jego życie w sytuacji, gdyby był świadomy i miał możliwość decydowania.
„The emergency situation is an exception to the general rule requiring a patient's prior consent. When immediate medical treatment is necessary to save the life or preserve the health of a person who, by reason of unconsciousness or extreme illness, is incapable of either giving or withholding consent, the doctor may proceed without the patient's consent. The delivery of medical services is rendered lawful in such circumstances either on the rationale that the doctor has implied consent from the patient to give emergency aid or, more accurately in my view, on the rationale that the doctor is privileged by reason of necessity in giving the aid and is not to be held liable for so doing. On either basis, in an emergency the law sets aside the requirement of consent on the assumption that the patient, as a reasonable person, would want emergency aid to be rendered if she were capable of giving instructions.”
 
5. W rozpatrywanej sprawie dr Shulman niewątpliwie działał w sytuacji nagłego zagrożenia życia Pani Malette. Gdyby nie wiedział o oświadczeniu Poszkodowanej, miałby prawo do zastosowania transfuzji jako zabiegu niezbędnego dla ratowania życia Poszkodowanej i nie mógłby za to ponieść odpowiedzialności. Nie mając żadnych przesłanek, by sądzić przeciwnie, mógłby on mieć w takiej sytuacji uzasadnione przekonanie, że Pani Malette, jako racjonalna osoba, na pewno chciałaby poddać się zabiegowi ratującemu jej życie.
„On the facts of the present case, Dr. Shulman was clearly faced with an emergency. He had an unconscious, critically-ill patient on his hands who, in his opinion, needed blood transfusions to save her life or preserve her health. If there were no Jehovah's Witness card, he undoubtedly would have been entitled to administer blood transfusions as part of the emergency treatment and could not have been held liable for so doing. In those circumstances he would have had no indication that the transfusions would have been refused had the patient then been able to make her wishes known and, accordingly, no reason to expect that, as a reasonable person, she would not consent to the transfusions.”
 
6. Sprzeciw Pani Malette wobec transfuzji wyrażony został jednak przed wystąpieniem sytuacji zagrożenia życia, której dotyczy sprawa. Gdyby była ona przytomna, lekarz mógłby próbować przekonać ją do zmiany zdania. Gdyby jednak w takiej sytuacji Poszkodowana świadomie potrzymała swoją decyzję, lekarz miałby obowiązek uszanować jej zdanie i nie miałby prawa dokonania transfuzji, nawet wtedy, gdy już po wyrażeniu świadomego sprzeciwu, pacjentka utraciłaby świadomość.
The patient's decision to refuse blood in the situation I have posed was made prior to and in anticipation of the emergency. While the doctor would have had the opportunity to dissuade her on the basis of his medical advice, her refusal to accept his advice or her unwillingness to discuss or consider the subject would not relieve him of his obligation to follow her instructions. The principles of self-determination and individual autonomy compel the conclusion that the patient may reject blood transfusions even if harmful consequences may result and even if the decision is generally regarded as foolhardy. Her decision in this instance would be operative after she lapsed into unconsciousness, and the doctor's conduct would be unauthorized. To transfuse a Jehovah's Witness in the face of her explicit instructions to the contrary would, in my opinion, violate her right to control her own body and show disrespect for the religious values by which she has chosen to live her life.”
 
7. W rozpatrywanej sprawie nie mieliśmy jednak do czynienia z sytuacją, w której, z racji stanu nieprzytomności Poszkodowanej, lekarz nie miał możliwości przedstawić jej informacji na temat ryzyka. Dr Shulman argumentował, że w takim wypadku nie mógł on otrzymać od Pani Malette świadomego sprzeciwu wobec transfuzji, a przygotowane wcześniej oświadczenie, sporządzone na wypadek jedynie wyobrażonej nagłej sytuacji i motywowane religijnie, nie powinno być brane pod uwagę przy podejmowaniu przez lekarza decyzji.
„Here, because of the patient's unconsciousness, the doctor had no opportunity to advise her of the specific risks involved in refusing the blood transfusions that he regarded as medically necessary. In those circumstances, the appellant argues, it was not possible for the doctor to obtain, or for the patient to give, an "informed refusal". In the absence of such a refusal, the argument proceeds, Dr. Shulman was under a legal and ethical duty to treat this patient as he would any other emergency case and provide the treatment that, in his medical judgment, was needed to preserve her health and life. In short, the argument concludes, Mrs. Malette's religiously motivated instructions, prepared in contemplation of an emergency, directing that she not be given blood transfusions in any circumstances, were of no force or effect and could be ignored with impunity.”
 
8. Sąd zwrócił uwagę, że nie mamy tu do czynienia z wyrażeniem przez Poszkodowaną życzenia śmierci (jak w przypadku samobójstwa czy eutanazji). Oświadczenie miało służyć jedynie przekazaniu lekarzom jej woli odnośnie sprzeciwu wobec konkretnego rodzaju leczenia, w sytuacji, gdyby nie było możliwe do zastosowania żadne inne leczenie.
„Our concern here is with a patient who has chosen in the only way possible to notify doctors and other providers of health care, should she be unconscious or otherwise unable to convey her wishes, that she does not consent to blood transfusions. Her written statement is plainly intended to express her wishes when she is unable to speak for herself. There is no suggestion that she wished to die.”
 
9. Pozwany argumentował, że zignorował oświadczenie Poszkodowanej, ponieważ posiadał szereg wątpliwości podważających jego wagę oraz aktualność. Przede wszystkim nie miał dowodów przemawiających za tym, że Pani Malette zdawała sobie sprawę, że oświadczenie znajdowało się w jej torebce; że była ona rzeczywiście gorliwym Świadkiem Jehowy; że sporządzając dokument, zdawała sobie sprawę, jakie niesie to za sobą konsekwencje; oraz że gdyby Poszkodowana była świadoma, to nie zmieniłaby swojej decyzji.
„In challenging the trial judge's finding that there was no rationally-founded evidentiary basis for doubting the validity of the card and ignoring the restriction contained in it, the appellant puts forth a number of questions which he claims compel the conclusion that he was under no duty to comply with these instructions. He argues that it could properly be doubted whether the card constituted a valid statement of Mrs. Malette's wishes in this emergency because it was unknown, for instance, whether she knew the card was still in her purse; whether she was still a Jehovah's Witness or how devout a Jehovah's Witness she was; what information she had about the risks associated with the refusal of blood transfusions when she signed the card; or whether, if she were conscious, she would refuse blood transfusions.”
 
10. Pozwany zwrócił uwagę, że w przypadku braku świadomego sprzeciwu, lekarz ma prawo zignorować wyrażoną wcześniej wolę pacjenta, gdyż zachowanie takie uzasadnione jest przez dwa ważne interesy społeczne mające być realizowane przez państwo. Pierwszy z nich dotyczy ratowania życia ludzkiego, drugi zaś zachowania integralności zawodu lekarza.
„Why should she be transfused against her will? The appellant's answer, in essence, is that the card cannot be effective when the doctor is unable to provide the patient with the information she would need before making a decision to withhold consent in this specific emergency situation. In the absence of an informed refusal, the appellant submits that Mrs. Malette's right to protection against unwanted infringements of her bodily integrity must give way to countervailing societal interests which limit a person's right to refuse medical treatment. The appellant identifies two such interests as applicable to the unconscious patient in the present situation: first, the interest of the state in preserving life and, second, the interest of the state in safeguarding the integrity of the medical profession.”
 
11. Państwo oczywiście posiada ważny interes w ochronie życia i zdrowia obywateli. Co więcej, w pewnych sytuacjach będzie on przeważał wolność i prawo do samostanowienia jednostki. Nie oznacza to jednak, że może on przeważyć zdolność dorosłego i świadomego człowieka do decydowania o tym, jakim zabiegom medycznym chciałby się on poddać a jakim nie. Odebranie jednostce tej wolności, a co za tym idzie drastyczne ograniczenie jej autonomii, nie prowadziłoby wcale do promowania wartości życia, lecz do jej zubożenia. Życie jest tak dla człowieka wartościowe m.in. dlatego, że może on sam decydować, jak będzie ono wyglądało. Jeśli transfuzja krwi była sprzeczna z wizją życia jakiego chciała Poszkodowana, powinniśmy uszanować jej decyzję właśnie ze względu na fakt, że to ta możliwość wyboru była dla niej istotnym aspektem życia.
„The state undoubtedly has a strong interest in protecting and preserving the lives and health of its citizens. There clearly are circumstances where this interest may override the individual's right to self-determination. For example, the state may in certain cases require that citizens submit to medical procedures in order to eliminate a health threat to the community or it may prohibit citizens from engaging in activities which are inherently dangerous to their lives. But this interest does not prevent a competent adult from refusing life-preserving medical treatment in general or blood transfusions in particular […]. Recognition of the right to reject medical treatment cannot, in my opinion, be said to depreciate the interest of the state in life or in the sanctity of life. Individual free choice and self-determination are themselves fundamental constituents of life. To deny individuals freedom of choice with respect to their health care can only lessen, and not enhance, the value of life. This state interest, in my opinion, cannot properly be invoked to prohibit Mrs. Malette from choosing for herself whether or not to undergo blood transfusions.”
 
12. Jeśli chodzi o integralność zawodu lekarza, nie ma wątpliwości, że wybór przed którym stanął dr Shulman był trudnym dylematem moralnym, przed jakim lekarze nie powinni stawać. Należy jednak uznać, że obowiązek postępowania według woli pacjenta zawsze przeważy obowiązek lekarza ratowania życia i zdrowia. Gdyby lekarz mógł zignorować autonomiczną decyzję pacjenta, prawo do jej podjęcia właściwie traciłoby sens. Dlatego właśnie, mimo że lekarz staje w takiej sytuacji przed trudnym dylematem, powinien go rozwiązać poprzez danie pierwszeństwa woli pacjenta.
„Safeguarding the integrity of the medical profession is patently a legitimate state interest worthy of protection. However, I do not agree that this interest can serve to limit a patient's right to refuse blood transfusions. I recognize, of course, that the choice between violating a patient's private convictions and accepting her decision is hardly an easy one for members of a profession dedicated to aiding the injured and preserving life. The patient's right to determine her own medical treatment is, however, paramount to what might otherwise be the doctor's obligation to provide needed medical care. The doctor is bound in law by the patient's choice even though that choice may be contrary to the mandates of his own conscience and professional judgment. If patient choice were subservient to conscientious medical judgment, the right of the patient to determine her own treatment, and the doctrine of informed consent, would be rendered meaningless. Recognition of a Jehovah's Witness' right to refuse blood transfusions cannot, in my opinion, be seen as threatening the integrity of the medical profession or the state's interest in protecting the same.”
 
13. Sąd zwrócił uwagę, że nawet jeśli Poszkodowana podjęła swoją decyzję na podstawie swoich religijnych przekonań, nie do lekarza należy ocena, czy wola ta była racjonalna czy też nie. Ma on obowiązek postępować zgodnie z oświadczeniem pacjenta, chyba że posiadł on uzasadnione wątpliwości co do tego, że oświadczenie to wyraża rzeczywiste życzenie osoby, która je wydała. W rozpatrywanej sprawie dr Shulman nie miał żadnych powodów, by sądzić, że rzeczywista wola Poszkodowanej jest inna niż ta, która została uzewnętrzniona w pisemnym oświadczeniu. Gdyby taki powód istniał i był znany Pozwanemu, miałby on prawo poddać wiarygodność oświadczenia w wątpliwość i postąpić wbrew niemu. Nic takiego jednak nie miało miejsca.
„The patient manifestly made the decision on the basis of her religious convictions. It is not for the doctor to second-guess the reasonableness of the decision or to pass judgment on the religious principles which motivated it. The fact that he had no opportunity to offer medical advice cannot nullify instructions plainly intended to govern in circumstances where such advice is not possible. Unless the doctor had reason to believe that the instructions in the Jehovah's Witness card were not valid instructions in the sense that they did not truly represent the patient's wishes, in my opinion he was obliged to honour them […] In short, the card on its face set forth unqualified instructions applicable to the circumstances presented by this emergency. In the absence of any evidence to the contrary, those instructions should be taken as validly representing the patient's wish not to be transfused. If, of course, there were evidence to the contrary - evidence which cast doubt on whether the card was a true expression of the patient's wishes - the doctor, in my opinion, would be entitled to proceed as he would in the usual emergency case. In this case, however, there was no such contradictory evidence.”
 
14. Pozwany podnosił również, że w sprawie takiej jak rozpatrywana lekarz stoi przed dylematem, w którym każdy wybór jest ryzykowny dla jego własnych interesów. Jeśli bowiem uzna, że powinien ratować życie pacjenta wbrew jego woli, może zostać pociągnięty do odpowiedzialności, jak dr Shulman, za naruszenie nietykalności pacjenta bez jego zgody. Jeśli jednak lekarz zastosuje się do woli pacjenta i zaprzestanie leczenia, a to skutkować będzie pogorszeniem się stanu zdrowia lub nawet śmiercią tegoż, wtedy lekarz może zostać pociągnięty do odpowiedzialności za nieudzielenie odpowiedniej pomocy medycznej. Sąd nie zgodził się z tym argumentem, wskazał bowiem, że w sytuacji drugiej, gdy lekarz działa zgodnie z wolą pacjenta, nie może on być uznany za odpowiedzialnego za negatywne konsekwencje takiego działania. Odpowiedzialność ciąży wyłącznie na osobie, które podjęła decyzję, a więc a pacjencie.
„One further point should be mentioned. The appellant argues that to uphold the trial decision places a doctor on the horns of a dilemma, in that, on the one hand, if the doctor administers blood in this situation and saves the patient's life, the patient may hold him liable in battery while, on the other hand, if the doctor follows the patient's instructions and, as a consequence, the patient dies, the doctor may face an action by defendants alleging that, notwithstanding the card, the deceased would, if conscious, have accepted blood in the face of imminent death and the doctor was negligent in failing to administer the transfusions. In my view, that result cannot conceivably follow. The doctor cannot be held to have violated either his legal duty or professional responsibility towards the patient or the patient's dependents when he honours the Jehovah's Witness card and respects the patient's right to control her own body in accordance with the dictates of her conscience. The onus is clearly on the patient. When members of the Jehovah's Witness faith choose to carry cards intended to notify doctors and other providers of health care that they reject blood transfusions in an emergency, they must accept the consequences of their decision. Neither they nor their dependents can later be heard to say that the card did not reflect their true wishes. If harmful consequences ensue, the responsibility for those consequences is entirely theirs and not the doctor's.”
 
15. Biorąc pod uwagę wszystkie powyższe okoliczności, sąd orzekł, że dr Shulman powinien był postąpić zgodnie z oświadczeniem Pani Malette i nie przeprowadzać transfuzji, niezależnie od skutków, jakie wywołałoby to dla zdrowia i życia Poszkodowanej. Ponieważ postąpił inaczej, należy go uznać odpowiedzialnym za naruszenie autonomii Pani Malette.
„Accordingly, I am of the view that the card had the effect of validly restricting the treatment that could be provided to Mrs. Malette and constituted the doctor's administration of the transfusions a battery.”
 
 
opracował: Maciej Juzaszek

Sygnatura

 72 O.R. (2d) 417