POLSKI  ENGLISH

Rezygnacja z podtrzymywania życia


Włodzimierz Galewicz Rezygnacja z podtrzymywania życia

Przy wszystkich sporach wokół dopuszczalnej czy niedozwolonej rezygnacji z podtrzymywania życia jest pewien przypadek, w którym ta medyczna decyzja powszechnie – lub niemal powszechnie – uchodzi za moralnie usprawiedliwioną. Z tym bezspornym, niejako centralnym przypadkiem moralnie dozwolonej rezygnacji z terapii podtrzymującej przy życiu mamy do czynienia, gdy spełnione są następujące warunki: (1) terapia, z której się rezygnuje, jest świadomie i dobrowolnie odrzucana przez samego pacjenta; (2) terapia, z której się rezygnuje, jest również przez lekarza oceniana jako niestosowna (bezużyteczna, bezcelowa, daremna); (3) pacjent, którego postanawia się nie podtrzymywać przy życiu, jest już i tak umierający czy też bliski śmierci; (4) rezygnacja z możliwej terapii przedłużającej o pewien krótki czas jego życie polega na jej niepodjęciu czy też zaniechaniu; (5) tym, z czego się rezygnuje lub czego się nie podejmuje, jest stosowanie nadzwyczajnych środków podtrzymujących przy życiu, nie zaś podtrzymywanie życia za pomocą środków zwyczajnych, w tym również przez sztuczne odżywianie oraz nawadnianie. [1]

Jeżeli wszystkie wymienione warunki są spełnione, dopuszczalność rezygnacji z podtrzymywania życia pacjenta jest – jak już powiedzieliśmy – powszechnie akceptowana. Wątpliwości i kontrowersje rodzą się wszakże natychmiast, gdy tylko któryś z nich nie jest spełniony. W zależności od tego, który to warunek, można zatem wyróżnić następujące sporne kwestie, które muszą być uwzględnione w dyskusjach wokół dopuszczalnych lub niedozwolonych przypadków rezygnacji z podtrzymywania przy życiu:
Czy wolno zrezygnować z podtrzymującej przy życiu terapii, która jest medycznie wskazana, lecz niechciana przez pacjenta?
Czy wolno zrezygnować z podtrzymującej przy życiu terapii, która jest medycznie niewskazana, lecz pożądana przez pacjenta?
Czy wolno rezygnować z podtrzymywania życia pacjentów, którzy nie są umierający?
Czy wolno zrezygnować z terapii podtrzymującej przy życiu przez jej czynne przerwanie?
Czy wolno zrezygnować z podtrzymywania życia za pomocą zwyczajnych środków medycznych, a w szczególności przez sztuczne odżywianie?

Czy wolno zrezygnować z podtrzymującej przy życiu terapii, która jest medycznie wskazana, lecz niechciana przez pacjenta?

Zgodnie z powszechnie uznawaną zasadą autonomii, „kompetentny” pacjent ma prawo odmówić zgody na jakiekolwiek leczenie, proponowane mu przez lekarza, w tym również na leczenie podtrzymujące przy życiu, a lekarz ma obowiązek uszanować autonomiczną decyzję pacjenta. Może się jednak zdarzyć, że autonomiczna – jak się przynajmniej wydaje – decyzja kompetentnego pacjenta jest niezgodna z opinią lekarza: lekarz jest zdania, że w interesie pacjenta byłoby poddać go pewnej interwencji medycznej, a pacjent mimo to odmawia poddania się jej. Z punktu widzenia lekarza nieuchronnie rodzi się pytanie: jak należy postępować w razie takiego konfliktu.

Istnieją oczywiście pacjenci, którzy są „niekompetentni”, tzn. pozbawieni zdolności podejmowania wiążących decyzji. Niektórzy z nich w ogóle nie podejmują żadnych decyzji, inni zaś podejmują, ale niewiążące. W wypadku tych jak i tamtych lekarz musi albo sam ocenić, co będzie najlepiej służyło ich dobru, albo odwołać się do osądu ich przedstawicieli. Opinia osoby, która reprezentuje interesy niekompetentnego pacjenta może być naturalnie znowu w konlikcie z opinią lekarza, i wówczas wyłania się podobny problem priorytetu: której z nich przyznać pierwszeństwo. Tę kwestię zostawimy jednak na boku i weźmiemy pod uwagę jedynie bardziej elementarny kazus: w jaki sposób lekarz ma się zachować w sytuacji, gdy wedle wszelkich oznak „kompetentny”, tzn. zdolny do autonomicznych decyzji pacjent odmawia poddania się jakiejś terapii, która – w przekonaniu samego lekarza – wyszłaby mu zapewne na dobre; czy ma on obowiązek uszanować tę decyzję, a tym samym zrezygnować z podtrzymującej przy życiu terapii, która jest wprawdzie medycznie wskazana, lecz niechciana przez pacjenta?

Poprawna odpowiedź będzie zapewne brzmieć: nie tak od razu. Lekarz powinien wprawdzie respektować autonomiczne decyzje pacjentów, ale nie każda decyzja, wydana przez osobę zdolną do autonomicznych decyzji, musi być zaraz decyzją autonomiczną (tak samo jak nie każdy skok oddany przez kogoś, kto umie daleko skakać, musi być daleki). Tak więc w wypadku, gdy nawet „kompetentny” pacjent podejmuje jakąś brzemienną w skutki decyzję, a już zwłaszcza decyzję w sprawie końca życia, która w ocenie lekarza jest nieracjonalna, ów lekarz ma powody wątpić, czy jest to decyzja naprawdę i w pełni autonomiczna, i zanim jeszcze „przyjmie ją do wiadomości”, powinien się o tym upewnić.

W wielu wypadkach nie da się po prostu stwierdzić, czy jakaś decyzja jest czy nie jest autonomiczna. Bowiem decyzje mogą być autonomiczne w różnym stopnia, jak również być autonomiczne w jednym sensie, a nieautonomiczne w innym. Te różne stopnie lub znaczenia autonomii jako cechy, którą można przyznawać decyzjom, omawia Bruce L. Miller w swoim artykule Autonomy and the Lifesaving Treatment (Autonomia a odmowa poddania się leczeniu ratującemu życie) [2]. W ujęciu Millera „autonomia” jako właściwość działania występuje jak gdyby na czterech poziomach: (1) autonomia jako swoboda działania „oznacza działanie dobrowolne i intencjonalne”; (2) autonomia rozumiana jako autentyczność „oznacza, że działanie pozostaje w zgodzie z ogólną postawą, wyznawanymi wartościami, skłonnościami oraz planem życiowym działającego”; innymi słowy oznacza ona, „że człowiek pozostaje w zgodzie z samym sobą”; (3) autonomia pojmowana jako efektywny namysł „oznacza działania podejmowane wtedy, gdy podmiot przekonany, że okoliczności wymagają od niego podjęcia decyzji, uświadomił sobie alternatywne rozwiązania i ich konsekwencje, oszacował je i oparłszy się na tym szacunku, wybrał sposób postępowania”; wreszcie (4) autonomia jako refleksja moralna „oznacza działanie w zgodzie z uznawanymi wartościami moralnymi“, przy czym może chodzić „zarówno o zestaw wartości przekazany w procesie socjalizacji, jak i o zestaw w większym lub mniejszym stopniu od niego różny”, w każdym jednak razie o „zestaw wartości, który został przemyślany i zaakceptowany jako własny”.

Modyfikując nieco terminologię autora można by również powiedzieć, że „autonomiczna decyzja” oznacza decyzję, która jest (1) dobrowolna i intencjonalna, (2) autentyczna, (3) formalnie racjonalna, a wreszcie (4) oparta na refleksji moralnej [3]. Jak przy tym zauważa Miller, decyzja, która jest autonomiczna na którymś z wyższych poziomów, a więc w sensie (2) lub (3), musi być również autonomiczna na podstawowym poziomie, tzn. w sensie (1), ale nie na odwrót: decyzja, która jest dobrowolna i intencjonalna, nie musi być jeszcze ani decyzją autentyczną (taką, w której podmiot „pozostaje sobą”), ani decyzją formalnie racjonalną (opartą na efektywnym namyśle).

Przypuśćmy zatem, że pacjent odmawiający zgody na jakąś terapię podejmuje – w ocenie lekarza - niesłuszną decyzję, która jest wprawdzie dobrowolna i intencjonalna, jednak ani nie jest autentyczna, ani nie opiera się na efektywnym namyśle. Czy taka połowicznie lub minimalnie tylko autonomiczna odmowa poddania się leczeniu powinna być respektowana przez lekarza? Zgodnie z elastycznym stanowiskiem Millera zależy to jeszcze od tego, jak poważne konsekwencje dotknęłyby pacjenta w razie jej respektowania:

Jeżeli pacjent odmawia poddania się leczeniu, które jest w tym sensie godne wyboru, że jego przeprowadzenie przyniosłoby pacjentowi korzyści, lecz nieprzeprowadzenie nie wyrządzi większych szkód, wtedy lekarz może uszanować stanowisko pacjenta, nawet gdy jest przekonany, że nie jest ono następstwem efektywnego namysłu. Z drugiej strony, jeżeli odmowa będzie miała dla pacjenta poważne konsekwencje, lekarz ma obowiązek przynajmniej spróbować skłonić pacjenta do decyzji autentycznej, podjętej na podstawie efektywnego namysłu. [4]

W wypadku terapii podtrzymującej przy życiu, konsekwencje jej zaniechania czy też zaprzestania są zawsze jak najpoważniejsze. Jeżeli więc lekarz uważa, że zrezygnowanie z tej terapii, na które decyduje się pacjent, w danym przypadku byłoby nieracjonalne, powinien on próbować wpłynąć na pacjenta i skłonić go do zmiany jego nie w pełni autonomicznej decyzji. W jeszcze większej mierze ten obowiązek ciąży na lekarzu, gdy niesłuszna – w jego przeświadczeniu – decyzja pacjenta jest pozbawiona nie tylko autonomii niejako „pełnowymiarowej” (formalnej racjonalności i autentyczności), lecz nawet owej autonomii podstawowej, o której stanowią dobrowolność i intencjonalność (jak np. gdy pacjent decyduje się odrzucić leczenie pod wpływem jakiegoś nieodpartego, wewnętrznego przymusu, lub gdy sam dobrze nie wie, z czego rezygnuje).

Cierpliwe perswazje lekarza, skłaniającego pacjenta do zmiany jego nieautonomicznej (lub nie w pełni autonomicznej) decyzji i odwodzącego go od rezygnacji z medycznie wskazanej terapii podtrzymującej przy życiu, częstokroć odniosą pożądany skutek: pacjent faktycznie da się przekonać. Co jednak, jeśli sprawy wezmą inny obrót i jeśli nieautonomiczna decyzja „kompetentnego” pacjenta – pomimo wszelkich wysiłków lekarza – pozostanie niewzruszona? Czy lekarz ma ją wówczas respektować, czy nie? Jeżeli respektuje, wyrządza pacjentowi szkodę, pogwałcając kardynalną zasadę primum non nocere. Jeżeli nie respektuje, działa wbrew woli pacjenta, posiadającego zdolność decyzyjną. Jedno i drugie jest zatem niezadowalające.

Są wprawdzie autorzy, którzy znajdują pewne wyjście z tego impasu:

Domniemany dylemat rozwiązuje się, gdy uznamy, że wszystkie potencjalne powody do sprzeciwu skłaniają do wniosku, iż pacjentowi brakuje co najmniej jednej ze sprawności, koniecznych do zdolności decyzyjnej. W takich przypadkach lekarz nie powinien odwoływać się do etyków ani do sądu, aby rozstrzygnąć, czy może nie zastosować się do decyzji pacjentów, posiadających zdolność decyzyjną; powinien raczej zwrócić się do stosownego pełnomocnika, aby ustalić, jak ma traktować pacjenta, o którym stwierdzono, że nie jest aktualnie zdolny podjąć tej decyzji. [5]

Można by zatem powiedzieć, że nie ma problemu, czy respektować nieautonomiczną decyzję kompetentnego pacjenta, podtrzymywaną mimo wszelkich przeciwnych racji i perswazji, ponieważ pacjent, który tak uporczywie obstaje przy swojej nieautonomicznej decyzji, tym samym poświadcza, że przynajmniej w tym punkcie nie jest kompetentny

Odwrotnym wyjściem, rodzącym jednak podobne obiekcje, byłoby przyjęcie, że nieautonomiczna z pozoru decyzja, która tak skutecznie opiera się wszelkim perswazjom i racjom, tym samym dowodzi, że naprawdę jest autonomiczna (lub że nawet jeśli na początku faktycznie była pozbawiona pełnej autonomii, to jednak z czasem nabrała jej „w ogniu krytyki”). I chociaż to ostatnie rozwiązanie, tak jak i poprzednie, nie może pretendować do powszechnej ważności lub stosowalności, to jednak sam fakt, że stosuje się ono zapewne do niektórych przynajmniej przypadków, stawia przed nami jeszcze jeden problem: czy lekarz ma obowiązek respektować decyzję pacjenta, którą uważa za całkowicie błędną, aczkolwiek w pełni autonomiczną?

Odpowiedź, jakiej udziela się na to ostatnie pytanie, jest zwykle jednoznacznie, wręcz ostentacyjnie twierdząca. W jednym z artykułów brzmi ona na przykład:

Nierespektowanie racjonalnego sprzeciwu wobec leczenie, w tym również leczenia podtrzymującego przy życiu, zgłoszonego przez kompetentnego pacjenta, zawsze wiąże się z pozbawianiem pacjenta wolności, a zwykle też z wyrządzaniem mu bólu. Żadna bezstronna racjonalna osoba nie zezwoliłaby publicznie na tego rodzaju paternalistyczne działania, a więc są to działania moralnie nieakceptowalne. Ponieważ ignorowanie racjonalnego sprzeciwu kompetentnego pacjenta jest zachowaniem moralnie nieakceptowalnym, nie może być ono obowiązkiem lekarza. [6]

Należy przy tym chyba domniemywać, że gdy mowa o „racjonalnym” sprzeciwie, chodzi tutaj nie tylko o sprzeciw w pełni racjonalny i uznawany za taki również przez lekarza – respektowanie takiego sprzeciwu nie byłoby przecież niczym nadzwyczajnym – lecz także o sprzeciw, który jest racjonalny jedynie formalnie, czyli – w języku omówionego artykułu Millera – „oparty na efektywnym namyśle”. Ten czysto formalnie „racjonalny” sprzeciw może być jednak nieraz uważany przez lekarza za błędny i nierozumny, i w tym znaczeniu za irracjonalny (jak to zapewne będzie w wypadku kobiety chorej na raka piersi, która ze względów czysto estetycznych nie zgadza się na zalecaną mastektomię [7]). I wówczas nawet daleki od paternalizmu lekarz może mieć wątpliwości, czy respektując ten racjonalny sprzeciw kompetentnego pacjenta i tym samym spełniając obowiązek poszanowania jego autonomii, nie narusza innych powinności lekarza i nie daje się pacjentowi wciągnąć w poczynania, które nie licują z medycznym etosem. Obawy te zaostrzają się szczególnie wtedy, gdy sobie uświadomimy, że rezygnacja z jakiejś terapii na ogół nie jest decyzją czysto negatywną; jest ona odrzuceniem jednej możliwości, lecz równocześnie przychyleniem się do innej, która w ocenie lekarza nie jest optymalna, a która zostaje mu poniekąd narzucona. Nic więc dziwnego, że ci sami autorzy, którzy w przytoczonej wyżej wypowiedzi piętnują „nierespektowanie racjonalnego sprzeciwu wobec leczenia”, zgłoszonego przez kompetentnego pacjenta, jako działanie moralnie nieakceptowalne, w tym samym tekście nieco dalej piszą:

Odrzucenie leczenia, podobnie jak odstawienie pokarmu i płynów, niemal zawsze wiąże się z pewnym bólem i cierpieniem, jeżeli pacjent nie otrzymuje stosownej opieki paliatywnej. Lekarze nie są moralnie i prawnie zobowiązani do dostarczania tej opieki. Jeżeli lekarz nie chce zapewniać paliatywnej opieki pacjentowi, który sprzeciwił się terapii podtrzymującej przy życiu, może on nie być zobowiązany do tej opieki (podkr. moje, W.G.). [8]

Inni zaś autorzy w dość podobnym duchu pozwalają lekarzowi wydobyć się z moralnego kłopotu, w jakim znalazł się wskutek sprzeciwu pacjenta, i w takich razach czyniąc użytek z pewnej prawnej furtki, która w polskim prawie medycznym nosi nazwę „klauzuli sumienia”:

Lekarze mają prawo, a może i obowiązek kontynuowania terapii, póki uważają ją za medycznie wskazaną. Jednakże z chwilą gdy upewnią się, że pacjent zgłosił wobec niej ważny sprzeciw, lekarze są moralnie zobowiązani zaniechać lub zaprzestać tej terapii, bez względu na to, czy uważają wybór pacjenta za dobry czy zły. Jeżeli lekarze mają moralne lub religijne obiekcje, które nie pozwalają im na uszanowanie ważnego sprzeciwu pacjenta, mogą oni umożliwić pacjentowi przeniesienie się do innego lekarza (podkr. moje, W.G.). [9]

Czy wolno zrezygnować z podtrzymującej przy życiu terapii, która jest medycznie niewskazana, lecz pożądana przez pacjenta?

Obok terapii niechcianej, chociaż medycznie wskazanej, istnieje również przypadek odwrotny: przypadek podtrzymującej życie terapii, która wydaje się medycznie niewskazana – np. ze względu na dodatkowe cierpienia, jakich przysparza choremu, tylko nieznacznie przedłużając jego życie – a mimo to jest oczekiwana czy też wymagana od lekarza. Terapii takiej może wymagać sam pacjent, póki pozostaje jeszcze przytomny i zdolny do podejmowania decyzji, bardziej realistyczna jest jednak możliwość, że będą jej żądać członkowie rodziny pacjenta. Nie mogą oni wprawdzie mówić lekarzowi, co konkretnie ma on robić, aby podtrzymać życie umierającego – to bowiem byłoby jawnym wkraczaniem na teren zastrzeżony dla samych lekarzy – ale mogą nalegać, aby zrobił „coś”, a czasem by robił „wszystko”, dla przedłużenia tego gasnącego życia. Jak więc powinien postąpić lekarz, który jest w danym wypadku przeświadczony o nieracjonalności, jeśli nie wręcz niemoralności tego typu żądań – czy ma on etyczne, a także legalne prawo sprzeciwić się im?

W obronie tego lekarskiego „prawa do odmowy” – tym razem już nie odmowy poddania się leczeniu (refusal to treatment), do której ma prawo pacjent, ale odmowy samego leczenia (refusal to treat) – występował w amerykańskim świecie medycznym pod koniec ubiegłego wieku pewien intelektualny ruch, który wysuwał hasło „terapii daremnej” (futile treatment). Przez „medyczną daremność” (futility) rozumiano przy tym właśnie cechę sprawiającą, że jakaś terapia – w tym również niejedna forma leczenia podtrzymującego życie – jest aktywnością nieobligatoryjną, czynnością, której lekarz co najmniej nie ma obowiązku podejmować, lub nawet więcej: której jest on zobowiązany zaniechać, chociażby czyniąc to sprzeciwiał się woli pacjenta lub jego przedstawiciela.

Formalnie rzecz biorąc, medycznie daremną terapią będzie forma leczenia, która „mija się ze swoim celem”, a więc nie spełnia właściwych celów medycyny. Zakres terapii daremnej zależy więc siłą rzeczy od tego, jak określi się właściwe cele czynności lekarza. Byłby on dosyć szczupły, gdyby najważniejszym zadaniem działalności medycznej było już samo podtrzymywanie życia, zwiększanie jego długości, bez względu na jakość; co innego jednak, gdy medycynie wytycza się dalej sięgające zadania, takie jak umożliwianie chorym powrotu jeśli już nie do „zdrowia”, często nieodwracalnie utraconego, to przynajmniej do względnie normalnego życia.

Najszersze bodaj określenie terapii daremnej przyjmuje Lawrence J. Schneiderman wraz z parą współautorów, w ich ogłoszonym w 1990 r. artykule Medical Futility: Its Meaning and Ethical Implications [10]. Zarysowane tam pojęcie daremności ma aspekt ilościowy oraz jakościowy. Biorąc pod uwagę ilościowy aspekt daremności, autorzy proponują:

(Qn) aby w wypadku, gdy lekarze (na podstawie własnego doświadczenia, doświadczeń dzielonych z kolegami lub uwzględnienia udokumentowanych danych empirycznych) stwierdzą, że pewna terapia była bezużyteczna w ostatnich 100 przypadkach, można było powiedzieć, że jest ona daremna. [11]

Pojawiające się w powyższej wypowiedzi pojęcie „terapii bezużytecznej” ma już charakter jakościowy i musi być zdefiniowane osobno. Ta kolejna, rozstrzygająca definicja nie jest w omawianym artykule całkiem jednoznaczna. W jej wyjściowej wersji brzmi ona:

(Ql-1) Biorąc pod uwagę jakościowy aspekt daremności, proponujemy, aby jakakolwiek terapia, która jedynie podtrzymuje stan trwałej nieświadomości lub która nie uwalnia pacjenta od całkowitej zależności od intensywnej opieki medycznej, była uważana za terapię bezużyteczną, a tym samym daremną. [12]

Przytoczona charakterystyka budzi wszakże wątpliwości, które nasuwają się samym autorom. Bo przecież nawet gdyby zgodzić się, że ostatecznym zadaniem terapii podtrzymującej przy życiu nie jest jedynie umożliwianie poddawanym jej pacjentom jakiegokolwiek bądź dalszego istnienia, lecz raczej zapewnianie im dalszej możliwości życia przynajmniej względnie wartościowego, to jednak zakładana tutaj koncepcja terapii realizującej to zadanie, czyli użytecznej, wydaje się i tak za wąska. Czy bowiem względnie wartościowe życie można prowadzić tylko poza murami szpitala? Czy nie może go wieść również i ktoś, kto ani na chwilę nie uwalnia się od „całkowitej zależności od intensywnej opieki medycznej”? Autorzy artykułu nie wykluczają w końcu takiej możliwości, gdyż przyznają, „że istnieją dobrze znane przykłady osiągania najbardziej godnych podziwu celów życiowych mimo najbardziej uciążliwego kalectwa”. Ze względu na te przypadki modyfikują więc nieco swoją definicję:

(Ql-2) Jeżeli jednak przeżycie wymaga całkowitego poświęcenia się pacjenta intensywnej terapii medycznej, do tego stopnia, że nie jest on w stanie osiągnąć żadnego innego ze swoich celów życiowych (co jest niezgodne z celem opieki medycznej), wówczas taka terapia jest skuteczna, lecz bezużyteczna; nie musi być oferowana pacjentowi, a rodzina pacjenta nie ma prawa domagać się jej. [13]

Wprowadzona modyfikacja, poszerzająca nieco granice terapii użytecznej, czyli niedaremnej, nie uzgodniła jednak poglądu Schneidermana ze zdrowym rozsądkiem etycznym i nie uchroniła go przed ostrą krytyką, przeprowadzaną z co najmniej dwóch punktów widzenia. Według niektórych autorów słabą stroną tej skrajnej koncepcji jest nie tyle to, że zakazuje ona lekarzom oferowania terapii daremnej, ile to, jak szeroko rozumie daremność terapii [14]. Jednakże zdaniem innych krytyków kontrowersyjna, jeśli nie kompromitująca jest w niej także i pierwsza idea: supozycja, zgodnie z którą lekarze mieliby samodzielnie i jak gdyby jednostronnie uznawać jakąś terapię podtrzymującą przy życiu za daremną i bezużyteczną, i bez dyskusji odmawiać jej wdrożenia pacjentom lub członkom ich rodzin, w razie gdyby ci dopominali się o nią. Tak więc jeden z autorów, wysuwających ten ostatni zarzut, podtrzymuje go nawet w dość bezspornym – jak by się zdawało – przypadku pacjenta znajdującego się już w stanie śmierci mózgowej, którego rodzina, ze względów religijnych nie uznająca mózgowego kryterium śmierci, domaga się, aby był nadal podtrzymywany przy życiu przez sztuczną wentylację [15]. Inny autor w podobnym duchu pisze zaś ogólnie:

Jest ważne, że istnieją sytuacje, w których leczenie jest daremne, a jego daremność często daje się z góry przewidzieć. Ogólnie biorąc, w takich sytuacjach lekarze wyjaśniają to pacjentom lub ich pełnomocnikom, ci drudzy rozumieją i akceptują sytuację, i leczenie zostaje zaniechane albo przerwane. Pojęcie daremności odgrywa w takich razach moralną rolę, pomagając uwolnić pacjentów lub pełnomocników od moralnego obowiązku kontynuowania leczenia. Daremność nie okazała się jednak przydatna jako moralna karta atutowa, za pomocą której można by rozwiązywać nieusuwalne konflikty. Jest ona raczej – i powinna być - pojęciem, którym należy posługiwać się rozsądnie i ostrożnie, tak aby pomóc pacjentom i członkom ich rodzin rozpoznać i zmienić ich postrzeganie ich własnych obowiązków moralnych. [16]

Czy wolno zrezygnować z terapii podtrzymującej przy życiu przez jej czynne przerwanie?

Jest stosunkowo łatwo zaniechać, czy też po prostu nie podjąć terapii podtrzymującej przy życiu, ma się rozumieć przy założeniu, że spełnione są wszystkie inne warunki etycznej dopuszczalności rezygnacji z jej zastosowania. Większy jednak kłopot – przynajmniej w odczuciu niektórych – sprawia przerwanie czy też zaprzestanie tej skądinąd nieobowiązkowej lub nawet medycznie niewskazanej terapii, a jeszcze większy – takie jej przerwanie, które ma znamiona czynnego działania, jak to na przykład jest jest, gdy pacjent zostaje odłączony od respiratora. Ażeby lepiej uświadomić sobie trudność związaną z tym ostatnim przypadkiem – czynnym zaprzestaniem leczenia przedłużającego życie – możemy wziąć pod uwagę nasuwające się rozumowanie, w którym z kilku niekontrowersyjnych na pozór przesłanek wysnuwa się wniosek, jednoznacznie potępiający takie zaprzestanie jako nieusprawiedliwione zabicie człowieka. Wnioskowanie przedstawia się następująco:

(1) Doprowadzenie do śmierci jakiejś osoby przez jej odłączenie od respiratora jest zabiciem tej osoby; (2) świadome skrócenie życia pewnej osoby przez jej odłączenie od respiratora jest umyślnym doprowadzeniem do jej śmierci; (3) tymczasem umyślne zabicie niewinnej osoby w żadnym wypadku nie jest moralnie usprawiedliwione; a zatem: (4) świadome skrócenie życia pewnej osoby przez jej odłączenie od respiratora jest w każdym wypadku moralnie nieusprawiedliwione.

Zarysowane rozumowanie – po rozwinięciu pewnych nieszkodliwych skrótów i usunięciu nietrudnych do wypełnienia luk – można chyba uznać za formalnie poprawne. Jeżeli więc nie chcemy zgodzić się na jego konkluzję – a przecież mało kto byłby gotów ją przyjąć – wypada nam zakwestionować którąś (co najmniej jedną, chociaż niekoniecznie tylko jedną) z jego pozornie niekontrowersyjnych przesłanek. W zależności od tego, którą odrzucimy, stajemy na tym lub innym z kilku głównych stanowisk, jakie można zająć w interesującej nas obecnie kwestii, tzn. w sprawie etycznego charakteru czynnego zaprzestania terapii podtrzymującej przy życiu. Przyjrzyjmy się kolejno tym kilku poglądom.

(1) Doprowadzając do śmierci jakiejś osoby przez jej odłączenie od respiratora nie zabija się tej osoby, lecz pozwala się jej umrzeć.

O ile zabicie jakiejś osoby rozumie się tutaj jako doprowadzenie do jej śmierci przez czynne działanie, o tyle samo „pozwolenie na jej śmierć” jest traktowane jako pewne zaniechanie – zaniechanie działania, które mogłoby przeszkodzić jej śmierci. U podstaw omawianego poglądu leży więc etyczna zasada, którą można by sformułować tak oto:

(ADZ) zachowanie posiadające określone następstwa może być moralnie dopuszczalne lub niedopuszczalne zależnie od tego, czy polega na wykonaniu działania, które powoduje te następstwa, czy też na zaniechaniu działaniu, które mogłoby im przeszkodzić.

Etycy zwalczający podaną zasadę przeciwstawiają jej „zasadę moralnej symetrii” [17], zgodnie z którą spowodowanie jakiegoś skutku przez pozytywne działanie i doprowadzenie do takiego samego skutku przez zaniechanie działania, które mogłoby temu skutkowi zapobiec, stanowią zachowania, które ceteris paribus nie różnią się co do wartości moralnej. Tak więc zwalczaną przez nich zasadę można by w przeciwieństwie do tego nazwać właśnie zasadą pewnej asymetrii – moralnej asymetrii działania i zaniechania (ADZ). Na gruncie omawianej koncepcji z zasadą asymetrii łączy się oczywiście teza, że również czynne zaprzestanie terapii podtrzymującej przy życiu, np. odłączenie umierającego pacjenta od respiratora, może być traktowane jako przypadek zaniechania pewnego działania.

Jedną z ważnych wersji tego stanowiska przedstawia George P. Fletcher w swoim tekście Prolonging Life: Some Legal Considerations [18]. Ten klasyczny artykuł obraca się wokół kwestii, w jaki sposób opisać zaprzestanie terapii podtrzymującej życie, np. odłączenie od respiratora, aby nie było ono zagrożone zarzutem zabójstwa. Właściwe rozwiązanie tego problemu Fletcher dostrzega w przyjęciu, że tego typu zachowanie jak odłączenie od respiratora powinno być interpretowane nie jako działanie (act), lecz jako zaniechanie (omission). Sam fakt, że odłączenie od respiratora wiąże się z fizycznym ruchem, nie przeszkadza jego zdaniem tej interpretacji. Możliwe jest bowiem zarówno działanie bez fizycznego ruchu (np. gdy ktoś nieruchomo siedzi za kierownicą samochodu, który za chwilę przejedzie jego ofiarę), jak i na odwrót. Jeżeli zaś w następstwie tego „ruchu bez działania”, jakim jest odłączenie od respiratora, następuje śmierć odłączonego pacjenta, to odłączający go lekarz nie tyle tę śmierć powoduje, ile dopuszcza do niej lub zezwala na nią.

Za dopuszczenie do śmierci – jak przyznaje autor – można co prawda również ponosić odpowiedzialność, i to zarówno moralną, jak prawną. Tak np. lekarz domowy, który wzywany do chorego dziecka nie przerywa pasjonującej partii brydża i doprowadza do śmierci małego pacjenta, może być słusznie obarczony winą za tę tragedię. Jednakże wina wynikająca z zaniechania, jakkolwiek nieraz ciężka i niezaprzeczalna, ma mimo to inny charakter niż ta, która wynika z działania. Jej podstawą jest zawsze pewna szczególna relacja, w tym wypadku zachodząca między rodzinnym lekarzem a chorym: lekarz ponosi odpowiedzialność za śmierć pacjenta, która wynikła z zaniechania pewnego działania, jeżeli był zobowiązany podjąć to działanie. Tymczasem lekarz, który we właściwej chwili przestaje „na siłę” resuscytować umierającą osobę, nie ma obowiązku kontynuować tej resuscytacji, przynoszącej już więcej szkód niż pożytku; nie ponosi więc żadnej winy, gdy chorobowy proces pacjenta dobiega do nieuniknionego, a tylko przez pewien czas odwlekanego końca. [19]

Na istotną różnicę między zabijaniem i przyzwalaniem na śmierć kładzie też duży nacisk Daniel Callahan w swoich artykułach. Polemizując z autorami, którzy – jak Rachels lub Tooley – kwestionują moralną wagę tego rozróżnienia – stara się pokazać, że ich stanowisko wynika z mylenia dwóch rzeczy: przyczynowości (causality) i odpowiedzialności czy też możliwości ponoszenia winy (culpability). Lekarz, który odłącza śmiertelnie chorego od aparatury podtrzymującej przy życiu ponosi odpowiedzialność za jego śmierć, lecz nie jest jej przyczyną, nie zabija pacjenta; chorego zabija choroba, nie lekarz. Rozwijając te idee autor pisze więc między innymi:

(...) na płaszczyźnie rzeczywistości fizycznej zabicie i przyzwolenie na śmierć różnią się przyczynowo. „Przyzwolenie na śmierć” jest fizycznie możliwe tylko wtedy, gdy istnieje już jakaś podstawowa choroba, która stanie się przyczyną śmierci. Podłączcie mnie do respiratora teraz, kiedy jestem zupełnie zdrowy, a po jego wyłączeniu nie wydarzy się absolutnie nic. Nie można mi „pozwolić umrzeć” przez wyłączenie respiratora, jeśli mam zdrowe płuca. Stanie się wszakże zupełnie inaczej, jeśli lekarz poda mi rozluźniający mięśnie zastrzyk, który sparaliżuje moje płuca. Czy będę zdrowy czy nie, płuca i tak przestaną funkcjonować, a ja umrę. To właśnie oznacza „zabicie” kogoś w odróżnieniu od „przyzwolenia” na jego śmierć. Bardziej formalnie rzecz ujmując, aby w ogóle możliwe było przyzwolenie na śmierć, musi już pierwotnie istnieć jakaś podstawowa śmiertelna patologia. Zabicie natomiast zapewnia własną śmiertelną patologię. Do spowodowania śmierci wystarczy jedynie działanie lekarza podającego śmiercionośny zastrzyk. [20]

(2) Świadome skrócenie życia pewnej osoby przez jej odłączenie od respiratora nie musi być „umyślnym” czy też „zamierzonym” doprowadzeniem do jej śmierci.

O ile zwolennicy poprzedniego poglądu podważają zarysowane wcześniej wnioskowanie o moralnej niedopuszczalności czynnego zaprzestania terapii podtrzymującej przy życiu kwestionując pierwszą jego przesłankę, o tyle przedstawiciele tego kolejnego stanowiska odrzucają drugą z nich; nie wnikając w to, czy tego rodzaju zachowanie lekarza jako odłączenie chorego od respiratora jest czynnym działaniem czy też zaniechaniem, lub nawet uznając je za formę działania, kładą jednak nacisk na to, że ewentualne działanie czy też zaniechanie, które na ogół prowadzi do śmierci pacjenta, w niektórych przynajmniej wypadkach nie powinno być traktowane jako umyślne lub zamierzone („intencjonalne”) spowodowanie tej śmierci. Jeżeli jednak zapytamy, w jakich to wypadkach – i z jakich powodów – ta jego „intencjonalna” interpretacja ma być niestosowna, okazuje się, że omawiane stanowisko może jeszcze występować w co najmniej dwóch różnych odmianach.

(a) Pierwsza z interesujących nas odmian koncepcji, zgodnie z którą doprowadzenie do śmierci jakiejś osoby przez jej odłączenie od aparatury podtrzymującej przy życiu może być zachowaniem moralnie usprawiedliwionym, gdyż niezamierzonym, opiera się na zasadzie podwójnego skutku. W jednym z jej możliwych sformułowań, nawiązującym w pewnej mierze do podanego wcześniej sformułowania zasady asymetrii działania i zaniechania, etyczna zasada podwójnego skutku głosi:

(PS) Działanie, które posiada zarówno pewne dobre, jak i złe następstwa, może być moralnie dopuszczalne lub niedopuszczalne zależnie od tego, czy jego złe następstwa są przez działający podmiot jedynie przewidywane, czy zamierzone jako środek lub też jako cel.

Tak rozumiana zasada (PS) może być wykorzystana w celu usprawiedliwienia czynnego zaprzestania terapii podtrzymującej przy życiu, jeżeli założymy, że to zaprzestanie powoduje z jednej strony pewien dobry skutek, jakim jest spełnienie życzenia chorego lub uwolnienie go od uciążliwej terapii, z drugiej zaś zły skutek w postaci śmierci pacjenta, i że ten drugi jest przez wyłączającego aparaturę lekarza jedynie przewidywany (jako możliwy, wysoce prawdopodobny, czy też nawet pewny), a nie zamierzony jako pewien cel, lub nawet jako środek do pewnego celu. Tego rodzaju założenia mogą być przyjmowane najpierw w tym wypadku, gdy odłączający aparaturę lekarz czyni to na życzenie samego pacjenta:

Lekarz, który stosuje się do racjonalnego sprzeciwu kompetentnego pacjenta, nie zamierza zabić pacjenta, lecz raczej uszanować jego sprzeciw, nawet jeżeli wie, że w rezultacie pacjent umrze. Nawet jeżeli lekarz zgadza się, że śmierć jest najlepszą rzeczą dla pacjenta, uszanowanie jego sprzeciwu nie może być uważane za zamierzone spowodowanie jego śmierci. Ma się rozumieć, indywidualny lekarz może chcieć śmierci pacjenta, jednak jego zamiar w tych okolicznościach nie jest determinowany przez to, czy chce on śmierci pacjenta; jest on raczej determinowany przez fakty, które mają wpływ na jego decyzję, aby działać w taki a nie inny sposób. Jeżeli lekarz zaprzestałby leczenia, nawet gdyby nie chciał śmierci pacjenta, a nie zaprzestałby leczenia, gdyby pacjent nie sprzeciwił się mu, wówczas zamiarem lekarza nie jest zabicie pacjenta, lecz zastosowanie się do jego sprzeciwu. [21]

Przytoczony argument stosowałby się również do przypadku, w którym lekarz nie tylko z dużym prawdopodobieństwem przewiduje, lecz także z pewnością wie, że odłączenie respiratora zakończy się dla pacjenta śmiercią. Tym samym zakłada on mocniejszą wersję zasady (PS), zgodnie z którą „niezamierzonym” złym skutkiem działania moralnie usprawiedliwionego może być także skutek, który jest oczekiwany jako całkiem pewny. Można jednakże stać na stanowisku, że do usprawiedliwienia czynnego zaprzestania terapii podtrzymującej przy życiu wystarczy nawet słabsza wersja zasada (PS), zgodnie z którą „niezamierzonym, choć przewidywanym” skutkiem jakiegoś działania może być wyłącznie skutek przewidywany jedynie jako mniej lub bardziej prawdopodobny, a nie całkiem pewny. Jak bowiem argumentuje inny autor:

zaprzestanie wentylacji nie powoduje w sposób pewny śmierci. Jedno ze studiów dotyczących takich przypadków pokazało, że 11% pacjentów, poddanych ‘terminalnemu odłączeniu’ od mechanicznej wentylacji, utrzymało się przy życiu i opuściło szpital. Jakkolwiek możliwe są takie przypadki, w których bylibyśmy skłonni powiedzieć, że lekarze, których pacjenci przeżyli, nie osiągnęli swojego celu, to jednak istnieją też z pewnością inne, w których celem zaprzestania wentylacji jest spowodowanie, aby życie pacjenta nie było przedłużane przez niechcianą opiekę medyczną. Ponieważ lekarze nie wiedzą, którzy pacjenci przeżyją zaprzestanie wentylacji, może to być ich celem także w tych licznych przypadkach, w których wkrótce po zaprzestaniu następuje śmierć. [22]

(b) Inne uzasadnienie tezy, że zaprzestanie terapii podtrzymującej przy życiu, które prowadzi do śmierci pacjenta, nie jest jego umyślnym zabiciem, podsuwa Bonnie Steinbock w swoim artykule The Intentional Termination of Life. Jej wyjaśnienie, dlaczego tak nie jest, odnosi się szczególnie do przypadku, gdy przerywający tę terapię lekarz czyni to na wyraźne życzenie pacjenta, i ma górować nad omówionym już wytłumaczeniem, zgodnie z którym tego rodzaju zachowanie lekarza jest raczej zaniechaniem niż czynnym działaniem. Autorka pisze:

Jednakże zaniechanie leczenia przedłużającego życie w przypadkach, które omawiałam, nie jest prawnie kwalifikowane jako uzasadnione zabójstwo, ponieważ w ogóle nie jest zabójstwem. Dlaczego tak jest? Czy dlatego, że lekarz „nic nie robi”, a więc nie może być winien zabójstwa? Z pewnością nie, ponieważ, jak wskazałam, prawo czasami traktuje zaniechanie jako przyczynę śmierci. Moim zdaniem lepsze wyjaśnienie wskazuje na fakt, że z uwagi na prawo pacjenta do odmowy zgody na leczenie lekarz nie ma prawa (is not at liberty) kontynuować leczenia. Wydaje się, że konstytutywną częścią zamierzonego przyzwolenia na śmierć jest to, że dana osoba mogła zrobić coś, by zapobiec śmierci. W tej sytuacji oczywiście lekarz może fizycznie zapobiec śmierci pacjenta, ale skoro nie uważamy, że lekarz ma prawo kontynuować leczenie, powiemy, że „nie istnieje nic, co mógłby zrobić”. Zatem nie jest prawdą, jakoby pozwalał on celowo na śmierć pacjenta. [23]

(3) Umyślne zabicie niewinnej osoby jest w niektórych wypadkach moralnie usprawiedliwione.

Są wreszcie etycy, którzy odrzucają zarówno zasadę asymetrii działania i zaniechania, jak i zasadę podwójnego skutku, a w konsekwencji uważają, że tak pierwszy jak i drugi z dwóch omówionych dotąd głównych sposobów obrony czynnego zaprzestania terapii podtrzymującej przy życiu przed zarzutem nieusprawiedliwionego zabójstwa jest tylko nie wytrzymującym krytyki wybiegiem. Zamiast podejmować beznadziejne próby wykazania, że odłączenie pacjenta od respiratora w usprawiedliwionych przypadkach nie jest jego umyślnym zabiciem, należy raczej według nich uczciwie przyznać, że tego rodzaju medyczne działanie jest formą intencjonalnego pozbawienia życia. To jednak nie znaczy naturalnie, aby dokonujący tego działania lekarz stawał się winny „zabójstwa”. A to dlatego, że nie jest też prawdą, aby intencjonalne pozbawienie życia niewiennej osoby było w każdym wypadku moralnie niedopuszczalne, jak również prawnie niedozwolone.

Zarysowane stanowisko w klarownej postaci przedstawia np. Dan W. Brock w swym artykule Physician-Assisted Suicide Is Sometimes Morally Justified [24]. Chociaż głównym przedmiotem tego artykułu jest samobójstwo z pomocą lekarza, to jednak wiele zawartych w nim uwag stosuje się również do przerwania terapii przedłużającej życie. Rzecz bowiem w tym, że zaprzestanie stosowania środków podtrzymujących przy życiu jest zdaniem autora również formą zabicia pacjenta. Ci, którzy argumentują, że działający w ten sposób lekarz nie zabija pacjenta, lecz tylko pozwala mu umrzeć, wprowadzają sztuczne dystynkcje. O bezpodstawności tego stanowiska możemy się łatwo przekonać, gdy wyobrazimy sobie, że śmiertelnie chora staruszka zostaje odłączona od respiratora nie przez opiekującego się nią lekarza, lecz przez chciwego syna, który nie może się doczekać na spadek. W takim wypadku nie wahamy się ani przez chwilę powiedzieć, że chciwy syn zabija swą matkę, i nie dalibyśmy się mu przekonać, gdyby nam tłumaczył, że nie zabił jej, lecz tylko pozwolił jej umrzeć. Tak więc trzeba uznać, że odłączenie od aparatury podtrzymującej przy życiu jest formą pozbawienia życia czy też zabicia pacjenta, tyle że jest to zabicie moralnie usprawiedliwione.

W wypadku normalnego zabójstwa zabójca działa w sposób niegodziwy i karygodny, ponieważ czyni to (a) wbrew woli zabijanego, a równocześnie (b) wbrew jego interesowi. Można zastanawiać się nad moralną kwalifikacją przypadków, w których spełniony jest tylko warunek (a), ale nie (b), czy też na odwrót - tylko drugi z tych warunków, ale nie pierwszy. Nie ma jednak powodu – jak twierdzi Dan W. Brock – aby nie usprawiedliwić tych przypadków odebrania życia niewinnej osobie, w których nie jest spełniony żaden z tych warunków, a zatem w których zabijający działa zarówno dla dobra, jak na życzenie osoby pozbawianej życia.

Czy wolno zrezygnować z podtrzymywania życia pacjentów, którzy nie są umierający?

W artykule 32 polskiego Kodeksu etyki lekarskiej czytamy:

W stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych.

Przytoczony artykuł nie stwierdza co prawda expressis verbis, że obowiązek „podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych” nie ciąży na lekarzu wyłącznie „w stanach terminalnych”, ale niedwuznacznie sugeruje to ograniczenie. Innymi słowy, w stosunku do pacjentów nie znajdujących się jeszcze w stanie terminalnym, lekarz jednak byłby zobowiązany podejmować i prowadzić wszelką terapię podtrzymującą ich życie, bez względu na to, jak mało dawałaby im ona korzyści (jak w wypadku osób w trwałym stanie wegetatywnym), lub też jak wiele przysparzałaby im ciężarów (w wypadku innych „nieumierających” pacjentów z głębokim kalectwem).

Polski Kodeks etyki lekarskiej to zresztą nie jedyny dokument, w którym możliwość niepodjęcia lub zaprzestania terapii podtrzymującej pacjenta przy życiu uzależnia się od tego, czy jest to pacjent „umierający” lub też przynajmniej „w stanie terminalnym”. Podobny warunek, na ogół nie uzasadniany, pojawia się również w wielu innych miejscach, widocznie więc ma w sobie coś „oczywistego”. Ten wymóg „stanu terminalnego” bardzo zawęża kategorię pacjentów, którym – w razie zgłoszenia przez nich lub przez ich bliskich takiego życzenia - być może należałoby „pozwolić umrzeć”, choć jest do rozważenia, jak bardzo zawęża.

Ta ostatnia wątpliwość wynika z niejasności, a także pewnej rozciągliwości tego typu pojęć, jak „pacjent umierający” lub „stan terminalny”. „Co bowiem należy rozumieć przez ‘stan terminalny’ – pyta jeden z komentatorów przytoczonego miejsca z Kodeksu etyki lekarskiej - agonię czy zaawansowany, rozsiany proces nowotworowy?” [25]. Niewątpliwie ma on obejmować i jedno, i drugie, nasuwa się wszakże pytanie, czy zakresu tego pojęcia nie powinno się wytyczyć w sposób jeszcze szerszy.

Takie obszerniejsze określenie „stanu terminalnego” najwyraźniej bodaj sugeruje profesor prawa, Norman L. Cantor w swoim artykule The Permanently Unconscious Patient, Non-Feeding and Euthanasia [26]. Ta interesująca rozprawa z 1989 r. jest w znacznej części polemiką z poglądami tych, którzy krytykowali decyzje amerykańskich sądów, zezwalających na rezygnację ze sztucznego odżywiania osób w trwałym stanie nieświadomości. Aby uzasadnić swoje stanowisko, krytycy ci wytaczali także i argument, że jeśli tylko stan tych trwale nieprzytomnych pacjentów jest stabilny, nie może on być określony jako terminalny – osób tych nie można uznać za umierające. Sam autor stara się pokazać, że kwestionowane decyzje sądów są całkowicie zgodne z tradycyjnymi teoriami prawa medycznego i posiadają mocne oparcie w zasadzie poszanowania ludzkiej godności. Rozpatrując argument z „nieterminalności” twałego stanu wegetatywnego (s. 405 nn.), przyznaje on najpierw, że uchwalone w różnych stanach Ameryki ustawy na temat „testamentu życia” ograniczają na ogół ważne dyrektywy pro futuro do dyspozycji składanych na okres przed śmiercią, tzn. na wypadek znalezienia się w pewnym „stanie terminalnym”, przy czym ten ostatni definiują często jako taki nieuleczalny i nieodwracalny stan, który prowadzi do bliskiej śmierci „niezależnie od” leczenia (regardless of treatment). Pytanie jednak, jak interpretować tę rozpowszechnioną definicję. Otóż w niektórych wypadkach rozumie się ją wyraźnie w ten sposób, że pacjentem w stanie terminalnym jest ten, kto w nieodległym czasie „tak czy tak” umrze – czy będzie się go leczyło, czy nie. Jak jednak zauważono, gdyby w testamencie życia można się było domagać zaprzestania leczenia tylko w takiej sytuacji, w której śmierć nastąpi bez względu na to, czy będzie się w ogóle leczonym, wówczas instytucja testamentu życia byłaby w zasadzie niepotrzebna. Tak więc wyrażenie „niezależnie od” – zgodnie z propozycją samego autora - lepiej jest rozumieć w sensie „w razie braku” – chory znajduje się w stanie terminalnym, jeżeli w razie braku leczenia wkrótce musi umrzeć. A określając pojęcie „stanu terminalnego” w ten ostatni sposób, można znacząco zwiększyć jego zakres i rozciągnąć je także na trwały stan wegetatywny. Głębokie uszkodzenie mózgu, które odbiera pacjentowi zarazem i zdolność świadomego myślenia, i zdolność naturalnego odżywiania się, można wówczas traktować jako początek procesu umierania; ten nieodwracalny proces jest tylko przedłużany przez sztuczne zabiegi medyczne, w tym również sztuczne dostarczanie pokarmu i wody.

Ta „terminalna” interpretacja trwałego stanu wegetatywnego, jaką proponuje Cantor, wydaje się w pierwszej chwili dosyć przekonująca. Tym, co każe nam na nią spojrzeć z pewną ostrożnością, jest jednakże fakt, że analogiczna argumentacja stosowałaby się również z odpowiednimi modyfikacjami do różnych innych stanów chorobowych – wszystkich tych mianowicie, gdy życie pacjenta jest bezpośrednio zagrożone przez pewien rozpoczęty już, a tylko sztucznie powstrzymany proces destrukcji, który niechybnie potoczyłby się dalej i doprowadził w niedługim czasie do tragicznego finału, gdyby nie odpowiednie leczenie (np. do chorych skazanych na regularne dializy). Chcąc wykluczyć te inne stany chorobowe z poszerzającej się dość niebezpiecznie kategorii „stanów terminalnych”, definicję tych ostatnich można by oczywiście wzbogacić o jakiś dodatkowy ograniczający element, dołączający się do warunku „nieuchronnej i rychłej śmierci w wypadku braku leczenia”, np. o warunek ogólnego wycieńczenia, przykucia do łóżka itp.

Jest tylko wątpliwe, czy wszystkie te pojęciowe zabiegi są całkiem celowe. Zamiast najpierw bezzasadnie ograniczać możliwość rezygnacji z podtrzymywania życia do stanu terminalnego, a potem jak gdyby nadrabiać to ograniczenie, już to rozciągając, już to przykrawając pojęcie stanu terminalnego, być może lepiej jest od razu zgodzić się, że rezygnacja z terapii podtrzymującej przy życiu bywa moralnie i prawnie usprawiedliwiona także w stanach nieterminalnych.

W tym również kierunku potoczył się rozwój stosownych regulacji w Stanach Zjednoczonych. Odwołajmy się tutaj do choćby jednego przykładu. W wydanych przez Hasting Center Guidelines for the Termination of Life-Sustaining Treatment and Care of the Dying 28-29 (1987) wyróżnia się “trzy ważne kategorie pacjentów”, w odniesieniu do których można sensownie rozważać rezygnację z terapii podtrzymującej życie: (1) „pacjentów, którzy są terminalnie chorzy”, (2) „pacjentów cierpiących na poważne i nieodwracalne schorzenie lub też kalectwo” oraz (3) „pacjentów, u których nastąpiła niedwracalna utrata świadomości” [27]. Tak zatem ani pacjentów „cierpiących na poważne i nieodwracalne schorzenie lub też kalectwo”, ani też tych, „u których nastąpiła niedwracalna utrata świadomości”, nie zalicza się tutaj do osób terminalnie chorych. Mimo to tak w wypadku pierwszych, jak drugich rezygnacja z terapii podtrzymującej ich życie może być sensownie brana pod rozwagę.

Czy wolno zrezygnować z podtrzymywania życia za pomocą zwyczajnych środków medycznych, a szczególnie przez sztuczne odżywianie?

Zgodnie z danymi, jakie znajdujemy w jednym z artykułów na temat medycznych decyzji w stosunku do pacjentów w stanie wegetatywnym, 35% ankietowanych lekarzy z Wielkiej Brytanii byłoby skłonnych uznać za stosowne zaprzestanie odżywiania i nawadniania pacjentów w ciągu pierwszych sześciu miesięcy po poważnym uszkodzeniu mózgu, podczas gdy 48% tych samych lekarzy uznałoby za stosowne nieleczenie infekcji w tym samym okresie; podobnie, 73% ankietowanych brytyjskich lekarzy uważało za stosowne zaprzestanie sztucznego odżywiania pacjentów w stanie wegetatywnym, natomiast aż 95% było zdania, że stosowne jest nieleczenie ostrych chorób u tych samych pacjentów. [28]

Jak potwierdzają te statystyki, zgodnie z rozpowszechnioną także wśród lekarzy intuicją moralną dopuszczalność rezygnacji ze stosowania pewnych środków podtrzymujących życie zależałaby nie tylko od stanu pacjenta, który jest podtrzymywany przy życiu, i od efektów, osiąganych za pomocą tych środków – te bowiem w obu wypadkach były jednakowe - lecz także od tego, jakie są to środki. Ta dosyć mglista intuicja krystalizuje się często w postaci bardziej już określonej, choć nadal niejednoznacznej, doktryny środków zwyczajnych. Zgodnie z tą teorią środkami podtrzymującymi przy życiu, z których stosowania w określonych okolicznościach wolno zrezygnować, są tylko szczególne środki nadzwyczajne, podczas gdy środki uznawane za zwyczajne byłyby – tak dla pacjenta, jak i dla lekarza – obowiązkowe bez względu na okoliczności. Lista tych środków uchodzących za zwyczajne, a w konsekwencji obligatoryjne, może być w różnych wypadkach zestawiana różnie, na pewno jednak za każdym razem znajdzie się na niej sztuczne odżywianie.

Joanne Lynn i James F. Childress w swoim artykule Must Patients Always Be Given Food and Water? (Czy pacjentom zawsze należy podawać pożywienie i wodę?) wyróżniają cztery typowe argumenty, wysuwane przeciwko moralnej dopuszczalności rezygnacji ze sztucznego odżywiania: pierwszym z nich jest właśnie rzekomy obowiązek stosowania "zwyczajnych" środków podtrzymujących przy życiu; drugim obowiązek kontynuowania procedur raz rozpoczętych, trzecim pogląd, zgodnie z którym rezygnacja ze sztucznego odżywiania byłaby jednoznaczną przyczyną śmierci pacjenta; czwartym wreszcie argument wskazujący na to, że odżywianie pacjenta symbolizuje samą istotę opiekowania się nim.

Drugi z wymienionych argumentów - obowiązek kontynuowania procedur raz rozpoczętych - możemy tutaj zostawić na boku, gdyż mieści się on właściwie w omówionej już problematyce czynnego zaprzestania terapii podtrzymującej przy życiu. Poświęcimy natomiast chwilę uwagi trzem pozostałym.

Czy sztuczne odżywianie jest obowiązkowe ze względu na jego znaczenie symboliczne?

Argument czwarty – z symbolicznego znaczenia, które w różnych kulturach łączy się z naturalnym karmieniem i które można łączyć także ze sztucznym odżywianiem – wysuwają ci, którzy wskazują, że „odżywianie i nawadnianie symbolizują, wyrażają czy też ujawniają samo sedno idei opieki i współczucia”. Lynn i Childress odnoszą się do tego argumentu w sposób pojednawczy. Przyznają więc, że jeśli rodzina, przyjaciele, opiekunowie uważają, iż procedura sztucznego odżywiania, niezależnie od tego, czy przynosi korzyść pacjentowi, niesie ze sobą jakieś inne istotne wartości, to przekonania tego nie należy ignorować. Niemniej jednak zauważają, że „medyczne sposoby odżywiania i nawadniania bardziej przypominają inne procedury medyczne niż zwykłe ‘ludzkie’ sposoby przyjmowania jedzenia i płynów, na przykład łyk wody”, wobec czego „powinniśmy móc ocenić związane z nimi korzyści i obciążenia, tak jak oceniamy każdą inną medyczną procedurę”.

Norman L. Cantor w cytowanym już artykule The Permanently Unconscious Patient, Non-Feeding and Euthanasia [29] odpowiada na ten argument podobnie, lecz ostrzej:

Dopatrywanie się jakiejkolwiek symbolicznej różnicy między sztucznym odżywianiem a konwencjonalną opieką medyczną wydaje się naciągane. Troska, która objawia się w sztucznym karmieniu, niewiele różni się od troski, która znajduje wyraz w podawaniu antybiotyków, przetaczaniu kwi lub masażu serca. A przecież z wszystkich tych procedur w w odpowiednich okolicznościach można zrezygnować.
Nawet jeśli karmienie normalnie posiada ważne znaczenie symboliczne, nie jest tak w każdym wypadku. W stosunku do pacjenta śmiertelnie chorego, karmienie może nie przynosić pacjentowi żadnej korzyści, a więc działanie to może tracić swój zwyczajny symboliczny charakter. Jest tak zwłaszcza wtedy, gdy pacjent przechodzi dręczący proces umierania, zaś aparat sztucznego odżywiania powoduje zwiększone cierpienie, przedłużając ten proces.

Czy rezygnacja ze sztucznego odżywiania jest bezpośrednią przyczyną śmierci pacjenta?

Trzeci argument, zgodnie z którym kontynuacja sztucznego odżywiania jest we wszelkich okolicznościach moralnie obowiązkowa, ponieważ rezygnacja z niego byłaby jednoznaczną przyczyną śmierci pacjenta, wysuwają np. Weisbard i Siegler w swym artykule On Killing Patient with Kindness:

w odróżnieniu od rezygnacji ze stosowania respiratorów lub aparatów do dializy, odstawienie pokarmu i napojów nie może być tak łatwo zinterpretowane jako „przystanie na naturalny tok zdarzeń” (letting nature take its course). Odwodnienie lub brak pokarmu staje się bezpośrednią przyczyną śmierci, za którą nie sposób wówczas uniknąć odpowiedzialności. [30]

Odpowiedzi krytyków tego argumentu są dosyć zróżnicowane. Lynn i Childress nie kwestionują w zasadzie relacji bezpośredniej przyczynowości, jaka w wypadku odstawienia sztucznego odżywiania ma zachodzić między działaniem lekarza a śmiercią pacjenta, podkreślają jednak, że nie odróżnia ona rezygnacji ze sztucznego odżywiania od innych przypadków zaprzestania terapii podtrzymującej przy życiu, które mimo to uważa się za usprawiedliwione. Tak zatem piszą:

Po pierwsze, w stosownych przypadkach panuje powszechna zgoda na przerwanie leczenia, pomimo iż pewność doprowadzenia do śmierci jest równa pewności zgonu w następstwie nieżywienia. Oczywistym przykładem jest dializowanie pacjenta, którego nerki nie funkcjonują oraz transfuzja u pacjenta cierpiącego na poważną niedokrwistość aplastyczną. Śmierć, jakiej mogą spodziewać się tacy pacjenci często nie różni się znacząco od śmierci w wyniku odwodnienia i niedożywienia.
Po drugie, chociaż pewność pojawienia się następstw zasadniczo niepożądanych – takich jak śmierć – ma zawsze istotne znaczenie dla podjęcia decyzji, to nie jest wykluczone, że ten sposób postępowania jest mimo to najlepszy ze wszystkich możliwości rysujących się przed pacjentem.

Daniel Callahan w artykule Killing and Allowing to Die [31] broni koncepcji, zgodnie z którą właściwą przyczyną śmierci niedołężnego pacjenta, którego przestaje się sztucznie odżywiać, jest toczący się w nim proces chorobowy; stara się również pokazać, że właśnie ta koncepcja była przez całe lata obowiązująca w tradycyjnej etyce medycznej:

Debata o zaprzestaniu sztucznego odżywiania i nawadniania uzmysławia zamieszanie wprowadzone przez monizm technologiczny [32]. Część liberałów i większość konserwatystów wierzy, że przerwanie takiej czynności jest moralnym ekwiwalentem zabicia pacjenta. Ci pierwsi sądzą, że wolno tak postępować – nie wszystkie zabójstwa są moralnie złe – podczas gdy ci drudzy uważają to za błąd, w rzeczy samej za okrutne zagłodzenie na śmierć. W moim przekonaniu, jedni i drudzy się mylą. Jeśli od niepamiętnych czasów terminalnej chorobie z reguły towarzyszyła niezdolność do doustnego przyjmowania pokarmu i wody, to powinno się ją postrzegać jako objaw (nie zawsze, rzecz jasna, niezawodny) stanu terminalnego, jeden ze sposobów, w które umierające ciało wyłącza swoje kluczowe systemy. Okoliczności tej do niedawna nie opisywano jako „zagłodzenia” pacjenta na śmierć, które to sformułowanie sugeruje gwałtowną, bolesną śmierć. Za przyczynę śmierci uważano podstawową chorobę, zaś niezdolność do doustnego odżywiania za symptomatyczny sposób, w jaki objawia się ta śmiertelna choroba. W istocie, niezdolność do przyjmowania pokarmu i wody sama przez się pomagała wywołać ostateczną, zazwyczaj łagodną śpiączkę. Prowadziła ona do spokojnej, a nie gwałtownej śmierci.
Wszystko to uległo zmianie z nadejściem szeroko rozpowszechnionych środków umożliwiających sztuczne żywienie i nawadnianie. Podczas gdy środki te z początku stosowano jako krótkoterminową techniczną kurację w celu dostarczenia tymczasowego wsparcia medycznego pacjentom po zabiegach chirurgicznych, z biegiem czasu w coraz większym stopniu zaczęto je stosować wobec pacjentów niezdolnych do doustnego przyjmowania pożywienia i wody. Kiedy ta praktyka stała się rutyną, przestano ją traktować jako „leczenie”. Szybko zapomnieliśmy, że w przeszłości umieranie było zazwyczaj poprzedzone naturalną niezdolnością do jedzenia i picia – „naturalną” w tym sensie, że była ona regularnym następstwem ogólniejszej niewydolności organów. Wkrótce – w okresie obejmującym mniej niż dwadzieścia lat, między rokiem 1970 a 1990 – stworzono całkiem nową kategorię obowiązkowego moralnie leczenia. Finał był nieomal z góry rozstrzygnięty: zaprzestanie tego nowego leczenia musiało się stać „spowodowaniem” śmierci pacjenta i w ten sposób czymś moralnie niedopuszczalnym. Wprowadzono całkiem nową regułę moralną, narzuconą na podstawowy proces chorobowy. Ważne jest wszakże, aby dostrzec, że choć była to nowa reguła moralna, to zamaskowano ją jako tezę dotyczącą natury i przyczyn śmierci. Tam, gdzie ongiś natura zabijała ludzi, pozbawiając ich ciała zdolności odżywiania się, obecnie przerzucono odpowiedzialność na ludzi, którzy zaniedbują dostarczania sztucznego żywienia. To oni ponoszą winę, a nie natura, która wszak czyniła to samo przez tysiące lat. Taki sposób rozumowania to najpiękniejszy przykład monizmu technologicznego, o jaki można prosić. [33]

Norman L. Cantor w cytowanym artykule również nawiązuje do owej odmiennej koncepcji przyczynowości, bronionej między innymi przez Callahana:

Istnieje także inny pogląd na przyczynowość. Zgodnie z tym poglądem, przyczyną śmierci jest wstrząs lub proces chorobowy, który spowodował niesprawność pokarmowego układu pacjenta. Innymi słowy, patologia, która trwale zniszczyła u pacjenta odruch przełykania, stworzyła potrzebę sztucznego odżywiania w celu podtrzymania pacjenta przy życiu. Gdyby nie sztuczne odżywianie, pacjent umarłby naturalną śmiercią wskutek choroby lub wstrząsu. Usunięcie sztucznego odżywiania jedynie pozwala naturalnemu procesowi umierania potoczyć się w jego terminalnym kierunku. [34]

Analiza samego Cantora jest jednak bardziej zniuansowana. Przyznaje on bowiem, że w omawianej sytuacji istnieją raczej dwie różne „przyczyny, bez których nie” („but for” causes) – bez których nie doszłoby do śmierci pacjenta. Jedną jest choroba, drugą zaś rezygnacja ze sztucznego odżywiania. Powstaje pytanie, czy wprowadzając tę drugą przyczynę lekarz nie ponosi odpowiedzialności za śmierć pacjenta. Jak jednak zauważa autor, sprawa ma się tutaj tak samo jak w innych wypadkach rezygnacji z terapii podtrzymującej życie. Jeżeli ta rezygnacja jest usprawiedliwiona wcześniejszą dyspozycją pacjenta lub troską o jego dobro, wówczas przyjmuje się, że śmierć pacjenta jest powodowana przez proces chorobowy, a nie przez działanie lekarza. (s. 395) Podobnie ma się sprawa w przypadku, gdy kompetentny pacjent odmawia zgody na kontynuację terapii ratującej życie. Nawet jeżeli zamiarem pacjenta jest zakończenie życia, przyjmuje się, że właściwą prawnie determinującą przyczyną jego śmierci jest w takich razach proces chorobowy, a nie zaprzestanie terapii przez lekarza. Ostatecznie zatem sam Cantor skłania się w interesującej nas kwestii – co z punktu widzenia prawa oraz moralności stanowi „właściwą przyczynę” śmierci pacjenta, którego przestaje się sztucznie odżywiać? – do pewnego rodzaju relatywizmu:

Ustalenie prawnej przyczyny śmierci może zależeć od uprzednich instrukcji pacjenta. Jeżeli pacjent wydał wcześniejsze oświadczenie, w którym upoważnił lekarzy, aby odłączyli go od aparatury podtrzymującej przy życiu, w razie gdyby znalazł się w pewnym krytycznym stanie, wówczas za przyczynę śmierci uważa się jego chorobę. Jeżeli zaś lekarze odłączają pacjenta od aparatury podtrzymującej życie wbrew wcześniejszym instrukcjom pacjenta, wówczas to oni powodują śmierć. [35]

Czy sztuczne odżywianie jest obowiązkowe jako stosowanie zwyczajnych środków medycznych?

Pojęcie zwykłych (a więc nie nadzwyczajnych) środków podtrzymywania życia – rozumianych jako środki, ze stosowania których sam pacjent, a także i lekarz, nie może w żadnym wypadku zrezygnować, nie obarczając się moralną winą – wywodzi się katolickiej etyki medycznej. Jeden z jej ważnych dokumentów, "Deklaracja Świętej Kongregacji Doktryny Wiary o eutanazji" z 1980 r. [36], powiada na przykład:

Jest zawsze rzeczą godziwą poprzestać na zwykłych środkach oferowanych przez medycynę. Nie można więc nikomu narzucić obowiązku poddania się tego rodzaju kuracji, która, chociaż jest już w użyciu, nie jest jeszcze wolna od niebezpieczeństwa i wiąże się z nadmiernymi kosztami. Odmowa chorego nie jest równoznaczna z samobójstwem: oznacza raczej zwykłą akceptację losu człowieka lub pragnienie uniknięcia wprawienia w ruch skomplikowanego aparatu medycznego, nieproporcjonalnego do spodziewanych rezultatów, bądź też niechęć do nakładania poważnego ciężaru na barki rodziny lub społeczności.

Jak widać z przytoczonej wypowiedzi, kategoria „nadzwyczajnych” środków oferowanych przez medycynę jest tutaj dosyć szeroka i rozciągliwa. Obejmuje ona zarówno środki ryzykowne, jak i nadmiernie kosztowne, jak wreszcie środki „nieproporcjonalne”, tzn. niezapewniające stosownej proporcji korzyści, jakie mogą przynieść pacjentowi, i przysparzanych mu uciążliwości. Wydawałoby się zatem, że jeśli „nadzwyczajne” środki medyczne rozumie się w tak elastyczny sposób, to przypuszczalnie nie ma takich wyjątkowych środków, których w pewnych okolicznościach nie dałoby się zaliczyć do tej kategorii, a już na pewno za tego rodzaju wyjątek nie może uchodzić sztuczne zaopatrywanie pacjenta w pokarm i wodę. Czyż bowiem stosowane obecnie sztuczne odżywianie, z całym jego technicznym wyrafinowaniem i z wszystkimi jego uciążliwościami, nie może być nieraz traktowane jako rodzaj „skomplikowanego aparatu medycznego, nieproporcjonalnego do spodziewanych rezultatów”? Nie tylko może, lecz faktycznie było, i to również przez wielu członków Kościoła katolickiego, którzy przynajmniej tam, gdzie było to już formalnie możliwe, a więc przede wszystkim w Stanach Zjednoczonych, życzyli sobie nieraz w „testamencie życia”, aby odłączyć ich od tego „aparatu”, w razie gdyby zdarzyło się im kiedyś znaleźć w trwałym stanie wegetatywnym.

Tym większe więc zaskoczenie w katolickich kręgach wywołała wypowiedź Jana Pawła II, zawarta w jego w przemówieniu pt. „Opieka nad pacjentami w trwałym stanie wegetatywnym” ("Care for Patients in a Permanent Vegetative State") z 2004 r. Papież wygłosił wówczas opinię:

Dostarczanie wody i żywności, nawet za pomocą sztucznych środków, zawsze stanowi naturalny sposób podtrzymywania życia, a nie zabieg medyczny. Następnie zaś, jego stosowanie powinno się w zasadzie uważać za [postępowanie] zwyczajne i proporcjonalne, a tym samym moralnie obowiązkowe. [37]

Można się domyślać, jakie to przesłanki stoją za przytoczoną wypowiedzią papieża – jest ona zapewne jeszcze jedną emanacją idei świętości życia. Niemniej jednak jej normatywna konkluzja – teza o zasadniczej i bezwyjątkowej obowiązkowości sztucznego dostarczania żywności i wody – wydaje się bezzasadna, i to z kilku względów.

Po pierwsze, określając „dostarczanie wody i żywności, nawet za pomocą sztucznych środków” jako „naturalny sposób podtrzymywania życia, a nie zabieg medyczny”, Jan Paweł II zdaje się zupełnie mijać z realiami praktyki klinicznej. Jak zauważa jeden z krytyków jego stanowiska, notabene zakonnik, a równocześnie profesor medycyny Myles Sheehan, S.J., „zarówno decyzja o użyciu rurek pokarmowych, jak opieka nad pacjentem z takimi rurkami wymaga wyszukanej wiedzy medycznej, klinicznej zręczności i stałej uwagi lekarzy” [38].

Po drugie, gdyby nawet wszelkie sztuczne odżywianie można było uznać za „naturalny sposób podtrzymywania życia”, to i tak nie wynikałoby stąd jeszcze, że jest to postępowanie w każdym wypadku „proporcjonalne”, tj. przysparzające więcej korzyści niż uciążliwości. Nie jest przecież powiedziane, że podtrzymując życie w sposób naturalny, automatycznie uzyskuje się właściwą proporcję pożytków i szkód.

Po trzecie wreszcie, nie bardzo wiadomo, jaki sens ma stwierdzenie papieża, że podtrzymywanie życia przez sztuczne odżywianie stanowi postępowanie, które powinno być uznane za zwyczajne - czy określenie „zwyczajne” znaczy tutaj tyle, co „naturalne”, czy tyle samo, co „obowiązkowe”, czy też ma wnosić jeszcze inną treść.

Ta ostatnia interpretacja wydaje się w pierwszej chwili najbardziej obiecująca. Istnieją wszak pewne formy podstawowej opieki medycznej, której sprawowanie jest bezwarunkowym obowiązkiem personelu medycznego. Należy do nich na przykład uśmierzanie bólu, utrzymywanie pacjenta w czystości, uwalnianie go od trudności z oddychaniem czy też od nudności itp. Czy zatem nie można powiedzieć, że do tych podstawowych sposobów troszczenia się o pacjenta zalicza się także dostarczanie mu żywności i wody, i że w tym właśnie sensie ów kolejny sposób określany jest jako „zwyczajny”?

I takie jednak postawienie sprawy – potraktowanie sztucznego odżywiania na równi z uśmierzaniem cierpienia, czy nawet jako odmiany tego ostatniego – byłoby trudno obronić. Jak zauważają inni autorzy, wręcz zalecający rezygnację ze sztucznego odżywiania jako alternatywę do samobójstwa z pomocą lekarza:

Wbrew temu, co się powszechnie sądzi, proces umierania z powodu braku pożywienia i napojów nie jest fizycznie nieprzyjemny lub bolesny, jeżeli tylko łączy się z choćby minimalną opieką pielęgniarską. Jeżeli nie ma medycznej terapii, która mogłaby zachować pacjenta przy życiu, odstawienie pokarmu i napojów może być najlepszym sposobem dopuszczenia do śmierci pacjenta. [39]

Ponadto, podstawową i obowiązkową formą opieki medycznej, równorzędną do łagodzenia bólu, mogłoby być co najwyżej uśmierzanie pragnienia i łaknienia. To jednak, jak wiadomo, daje się w razie potrzeby osiągnąć także innymi środkami, a niekoniecznie przez sztuczne dostarczanie wody i żywności.




[1] Poniższy przegląd jest nieco poszerzoną wersją części mojego tekstu „Decyzje o zakończeniu życia”, opublikowanego jako wstęp do tomu: Antologia bioetyki, t. I: Wokół śmierci i umierania, redakcja naukowa Włodzimierz Galewicz, TAiWPN Universitas, Kraków 2009.

[3] Z punktu widzenia interesującego nas praktycznego problemu – czy lekarz ma obowiązek respektować autonomiczną decyzję pacjenta, przez którą ten odrzuca terapię podtrzymującą życie? – to ostatnie znaczenie „autonomii” nie odgrywa jednak większej roli. Jak bowiem zauważa sam Miller, „uzależnienie obowiązku respektowania woli podmiotu od tego, czy wcześniej poddał on swoje fundamentalne wartości jakiemuś rodzajowi refleksji, byłoby zbytnim zaostrzeniem kryteriów autonomii”.

[4] Miller [1981]; Antologia bioetyki, t. I, s. 126-7.

[5] Ravitsky, Wendler [2005] : The presumed dilemma dissolves once we recognise that all the potential reasons for refusal point to the conclusion that the patient lacks one or more of the abilities necessary for decisional capacity. In these cases, clinicians need not appeal to ethicists or courts to determine whether they can ethically and legally over-ride the decisions of patients who possess decisional capacity. Instead, clinicians should appeal to an appropriate surrogate to determine how to treat a patient who has been found to lack the capacity to make this decision at this time. (s. 1526)

[7] Por. Draper [2000], s. 131.

[8] Autorzy ci nie są wprawdzie całkiem konsekwentni, gdyż chwilę później jednak dodają: „Sądzimy, że jeśli pacjent jest kompetentny, a jego żądanie racjonalne, wówczas lekarze powinni uczynić wszystko, co tylko mogą, aby uśmierzyć ból i cierpienie pacjenta, który odrzuca terapię podtrzymującą przy życiu” (Gert, Culver, Clouser [1998], s. 190-191) Sens tego zdania jest wszakże znowu niezupełnie jasny, ze względu na niejednoznaczność „racjonalnego żądania”.

[9] Miller, Fins [2000]: Physicians have a right, and possibly a duty, to support continued treatment when it is considered to be medically appropriate. However, once they are assured that the patient has made a valid refusal, clinicians are morally required to withhold or withdraw treatment regardless of whether they believe that the patient’s choice is good or bad. If clinicians have moral or religious objections to honoring the patient’s valid refusal, they can transfer the patient to another clinician. (s. 473).

[10] Schneiderman, Jecker, Jonsen [1990]. Na wstępie tego artykułu autorzy wyraźnie stawiają swoją koncepcję medycznej daremności w opozycji do jednostronnie absolutyzowanej idei autonomii pacjenta: „Idea autonomii stało się tak wszechwładna, że jej blask często oślepia lekarzy (a także etyków), sprawiając, że nie dostrzegają już ważności wcześniejszych maksym, które przez długi czas wytyczały zakres moralnych obowiązków lekarza względem pacjentów. Jedną z nich była maksyma, respektowana tak w etyce, jak w prawie, zgodnie z którą terapia daremna nie jest obowiązkowa. Żadna etyczna zasada ani norma prawna nie wymagała nigdy od lekarzy, aby proponowali pacjentom lub na ich żądanie godzili się stosować terapię, która jest daremna. (...) Lecz nawet jeśli ta maksyma jest w teorii akceptowana, to jednak w praktyce lekarze postępują często tak, jak gdyby wszelkie dostępne środki medyczne, w tym również interwencje niedorzeczne i nadgorliwe, musiały być stosowane w celu przedłużania życia, chyba że sami pacjenci wyraźnie się temu sprzeciwią. Niektórzy lekarze pozwalają pacjentom (lub ich pełnomocnikom) rozstrzygać o tym, w jakim wypadku pewna terapia jest daremna, tym samym przyznając mniejszą wagę medycznej opinii i pozwalając pacjentowi (lub jego pełnomocnikowi) domagać się leczenia, które nie daje żadnej korzyści.” (s. 950)

[11] Tamże, s. 951.

[12] Tamże, s. 952.

[13] Tamże, s. 952-3. Ta druga definicja dopuszcza jeszcze różne interpretacje, zależnie od tego, jak rozumie się owe „inne życiowe cele” pacjenta, który znajduje się w stanie całkowitej zależności od intensywnej terapii medycznej. Czy chodzi tutaj o życiowe cele, do których pacjent dążył wcześniej, zanim jeszcze znalazł się w tym krytycznym stanie? Czy też o cele, do których dąży on faktycznie teraz? Czy też może o takie, które w jego obecnym stanie byłyby dlań osiągalne i godne dążenia? Bo przecież jest jasne, że np. ktoś, kto w swoim wcześniejszym życiu miał na względzie głównie sukcesy sportowe, po jakimś tragicznym wypadku, który skazuje go na całkowitą zależność od maszyn medycznych, nierzadko może – a przynajmniej mógłby – wyszukać sobie inny cel życiowy.

[14] Na takim stanowisku stoi Harper [1998], gdy pisze: “The notion of forbidding futile treatments is not a new or radical proposal. It is already standard practice to punish doctors who would offer patients futile treatments such as copper bracelets as a treatment for arthritis, or snake oil as a treatment for cancer. Such interventions are paradigms of bad medicine precisely because it is very widely (I would dare say universally) accepted within the medical profession that such treatments are completely ineffective with respect to the targeted medical conditions. The radical aspect of Schneiderman and Jecker’s position is not their claim that futile treatments should be forbidden, but their characterization of futility” (s. 501).

[15] Burt [2002]. Zdaniem Burta nie można przyjąć ogólnej reguły, zgodnie z którą lekarski werdykt daremności miałby zawsze pierwszeństwo przed stanowiskiem rodziny. Z drugiej jednak strony respektowanie żądania terapii, którą lekarz uważa za jawnie daremną, może być sprzeczne z lekarskim obowiązkiem niewyrządzania szkody pacjentowi. W tej sytuacji nie sposób więc znaleźć jakiejś ogólnej zasady, która pozwalałaby rozwiązywać tego rodzaju konflikty; należy je raczej przezwyciężać na drodze negocjacji między lekarzem i pacjentem lub jego rodziną. [The best course is to acknowledge that the conflict between the patient or family/surrogate wishes and physician wishes—the conflict between patient self-determination in demanding medical treatment and physician autonomy in refusing futile treatment—are essentially in equipoise, without a satisfying overarching principle of resolution. (s. 253)]

[16] Lantos [2006]: “It is important, there are situations in which treatment is futile, and they can often be identified prospectively. Generally, in such situations, doctors explain this to the patients or their surrogates, the latter understand and accept the situation, and treatment is withheld or withdrawn. The concept of futility, in those cases, has a moral role in helping absolve patients or surrogates of the moral obligation to continue treatment. Futility has not, however, been as useful as a moral trump card to resolve intractable disagreements. Instead, it is, as it should be, a concept to be used judiciously and with trepidation, to help patients or family members identify and shift their perception of their own moral obligations” (s. 589).

[19] W dalszym ciągu Fletcher komplikuje swoją analizę. Lekarz, który nie dostarcza pacjentowi choremu na cukrzycę zwykłej dawki insuliny, dopuszcza się zaniechania, niemniej jednak powoduje śmierć pacjenta, a nie tylko dopuszcza do jego śmierci. Bowiem insuliny nie uważa się obecnie za środek sztucznie podtrzymujący życie. Tak więc oprócz powodowania przez działanie istnieje również powodowanie przez zaniechanie. Natomiast dopuszczenie do zajścia jakiejś szkody jest w każdym wypadku tylko zaniechaniem. (s. 100)

[20] Callahan [2000], s. 77; Antologia bioetyki, t. I, s. 174-5.

[24] W: Weir [1997], s. 86-103.

[27] Cytuję za Cranford, Smith [1987], s. 235.

[28] Andrews [2004]. s. 299-300.

[32] Zob. np.: Lynn [1986].

[33] Tamże, s. 80-81.

[35] Tamże, s. 395.

[37] "The administration of water and food, even when provided by artificial means, always represents a natural means of preserving life, not a medical act. Its use, furthermore, should be considered in principle ordinary and proportionate and, as such, morally obligatory", tłum. moje, W.G. Cytuję za: Paris [2008], s. 944.

[38] Cytuję za Johnem Parisem, art. cyt.