BIOETYKA / WPROWADZENIE

BIOETYKA / WPROWADZENIE - Kazusy

opis

W komentarzu przypomnę główne fakty dotyczące sprawy P. i S. przeciwko Polsce. Następnie omówię zagadnienia związane z kazusem i orzeczeniem Europejskiego Trybunału Praw Człowieka (ETPCz), a mianowicie:
- problematykę klauzuli sumienia,
- tajemnicę lekarską,
- tzw. syndrom poaborcyjny,

1. Podstawowe fakty

9 kwietnia 2008 roku 14-letnia P. – nazywana w polskich mediach Agatą - zgłosiła się do jednego ze szpitali klinicznych w Lublinie powiadamiając lekarzy, że dzień wcześniej została zgwałcona przez 15-letniego chłopca. Skutkiem gwałtu była ciąża. Agata wraz z matką (inicjał „S.”) stwierdziły, że nie chcą kontynuacji ciąży i że w tej sytuacji najlepszym wyjściem będzie aborcja.

20 maja P. uzyskała od Prokuratura Okręgowego w Lublinie zaświadczenie stwierdzające, iż „zachodzi uzasadnione podejrzenie, że ciąża małoletniej […] powstała w wyniku czynu zabronionego” [1]. Dysponując tym dokumentem matka Agaty rozpoczęła starania o przeprowadzenie aborcji. Jedną z napotkanych przez nią formalnych trudności była konieczność uzyskania od wojewódzkiego konsultanta do spraw ginekologii i położnictwa, niewymaganego prawem, skierowania na zabieg.

26 maja 2008 matka i córka zgłosiły się do Szpitala Jana Bożego z jawnie deklarowanym zamiarem usunięcia ciąży. Po przyjęciu do lecznicy Agata czekała do 30 maja na przyjazd z urlopu ordynator oddziału, doktor Wandy Skrzypczak. Po powrocie lekarka zwolniła pacjentkę na weekend do domu, by miała czas na przemyślenie decyzji. W gabinecie – pod nieobecność córki – lekarka dała pani S. do podpisu następujące oświadczenie: „Zgadzam się na aborcję i rozumiem, że ta procedura może prowadzić do śmierci córki”.

W szpitalu – jak zgodnie stwierdzały obie panie – dr Skrzypczak zaaranżowała rozmowę z księdzem Krzysztofem Podstawką – dyrektorem Domu Samotnej Matki w Lublinie, bez pytania dziewczyny o potrzebę takiego spotkania. Podczas rozmowy okazało się, że ksiądz był poinformowany o ciąży i o okolicznościach towarzyszących temu zdarzeniu.

Po stwierdzeniu ordynatorki, że aborcji nie przeprowadzi ani ona, ani żaden lekarz pracujący w Szpitalu Jana Bożego, matka zabrała Agatę z tej lecznicy.

W tym czasie dyrekcja szpitala wydała komunikat dla prasy informujący o niezgodzie na wykonanie aborcji w przypadku Agaty. Dziennikarze kontaktujący się z lecznicą byli informowani o okolicznościach tej sprawy. Natychmiast stała się ogólnokrajowym newsem. Ukazało się wiele artykułów w lokalnej i krajowej prasie. Sprawa była gorąco dyskutowana w licznych publikacjach, w tym w jednej książce [2], oraz w Internecie.

3 czerwca P. i S. zgłosiły się do wskazanego przez krajowego konsultanta do spraw ginekologii i położnictwa szpitala przy ul. Inflanckiej w Warszawie. W lecznicy zaczęto stawiać dodatkowe wymogi formalne. Zjawił się także ksiądz Podstawka. Wraz z Hanną Wujkowską, aktywistką antyaborcyjną i lekarką, pod nieobecność matki rozmawiał z Agatą próbując ją przekonać do zmiany decyzji. Wieczorem weszła do jej pokoju niezidentyfikowana kobieta z podobnym zamiarem wyperswadowania aborcji. Lekarz, który przyjmował dziewczynę do szpitala, powiedział jej, że na lecznicę wywierano różnorakie naciski mające zniechęcić personel do przeprowadzenia aborcji.

5 czerwca 2008 Agata, powodowana doznaniem bezsilności i manipulacji, opuściła szpital. Przed wejściem nagabywała ją dwójka aktywistów pro-life (H. Wujkowska i osoba o inicjałach M.N.-K). Pani S. zatrzymała taksówkę. Aktywiści powiedzieli kierowcy, że matce odebrano prawa rodzicielskie i próbowali uprowadzić Agatę. W zaistniałej sytuacji taksówkarz odmówił podwiezienia aplikantek. Pani S. zadzwoniła na policję. Radiowóz przyjechał niezwłocznie i policjanci zabrali kobiety na komisariat. Zostały tam poddane przesłuchaniu trwającemu ok. 6 godzin.

O godzinie 19 na komisariat dotarła, przesłana faksem ze szpitala, decyzja Sądu Rodzinnego w Lublinie. Ograniczała ona prawa rodzicielskie pani S. i nakazywała niezwłoczne stawienie się dziewczynki w pogotowiu opiekuńczym. Wykonując decyzję, policjanci zabrali Agatę do radiowozu i wyjechali na poszukiwanie placówki. Nie znajdując jej w Warszawie, pojechali do Lublina umieszczając ją w pogotowiu 6 czerwca ok. godziny 4 rano. Dziewczynę ulokowano w zamkniętym pomieszczeniu, zabierając jej telefon. Tego samego dnia przyszedł do niej ksiądz Podstawka z informacją, że zamierza zwrócić się do sądu z żądaniem przeniesienia jej do domu samotnej matki prowadzonego przez Kościół katolicki.

Tego samego dnia wieczorem dziewczynę odwieziono do Szpitala Jana Bożego z powodu bólu i krwawienia. Do lecznicy przyjechało wielu dziennikarzy chcących ją zobaczyć i porozmawiać. 11 czerwca wydano komunikat dla prasy informujący, że korzystając z klauzuli sumienia, lekarze odmawiają przeprowadzenia aborcji. Nie wskazują też szpitala, w którym zabieg ten zostanie wykonany. Jacek Solarz pełniący obowiązki dyrektora szpitala stwierdził, że nie boi się ewentualnych sankcji prawnych, gdyż – jak się wyraził – „etyka jest ponad prawem”.

14 czerwca Agata wychodzi ze Szpitala na przepustkę, na którą wyraził zgodę lubelski Sąd Rodzinny.

9 czerwca matka dziewczyny podejmuje starania o pomoc Ministerstwa Zdrowia w uzyskaniu zgodnej z prawem aborcji. Rozpoczęło je złożenie skargi do Rzecznika Praw Pacjenta przy Ministerstwie Zdrowia.

16 czerwca pani S. została telefonicznie zawiadomiona o pomyślnym załatwieniu sprawy i że aborcja zostanie przeprowadzona w Gdańsku. Następnego dnia z Ministerstwa przysłano samochód, którym P. i S. pojechały do szpitala w tym mieście, oddalonym o 500 km od Lublina. Tam już bez przeszkód usunięto ciążę.

1. Klauzula sumienia

Tę instytucję prawną w odniesieniu do profesji lekarskiej wprowadza w Polsce art. 39 Ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty stanowiąc, że „Lekarz może powstrzymać się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem, z zastrzeżeniem art. 30, z tym że ma obowiązek wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym oraz uzasadnić i odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej. Lekarz wykonujący swój zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby ma ponadto obowiązek uprzedniego powiadomienia na piśmie przełożonego”.

Wymieniony w przepisie art. 30 wyłącza spod klauzuli sumienia przypadki nagłe, w których opóźnienie w udzieleniu pomocy „mogłoby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała, lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki”.

W komentarzu nie będę zajmował się uregulowaniami Ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej normującymi sprzeciw sumienia tych dwu profesji, odsyłając zainteresowanych do tekstu Beaty Dobrowolskiej i Pawła Cegiełko [3].

Klauzula sumienia w ogóle, w tym także medyczna, jest regulacją niezbędną w światopoglądowo zróżnicowanych demokratycznych państwach prawnych. Ma ona dwie funkcje. Po pierwsze chroni fundamentalną dla demokracji wolność sumienia, wyznania i światopoglądu lekarzy (pielęgniarek i położnych). Praktyczna waga tej funkcji rośnie wraz ze różnicowaniem się światopoglądowym społeczeństwa. Jego przyczynami są wzrost tolerancji dla odmienności postaw i stylów życia oraz migracja i mieszanie się kultur. W wyniku narastającego zróżnicowania światopoglądów akceptowanych przez obywateli, lekarze (pielęgniarki i położne) przebywają coraz częściej – jak to ujmuje Tristram Engelhardt – w dwu moralnie odmiennych światach: świecie afirmowanych przez siebie wartości i w moralnym uniwersum pacjenta [4]. Bywa, iż systemy dóbr obowiązujących w tych światach są tak odmienne, że jedynym rozwiązaniem staje się opuszczenie uniwersum pacjenta.

Drugim zadaniem medycznej klauzuli sumienia jest ochrona prawa obywateli do opieki zdrowotnej i równego do niej dostępu. Wyrażając tę funkcję w języku Engelhardta, można powiedzieć, że klauzula nie pozwala na zbyt pochopne i nieprzemyślane opuszczenie przez lekarza moralnego uniwersum pacjenta, a co za tym idzie również i na opuszczenie samego pacjenta. Wymienione w art. 39 warunki korzystania ze sprzeciwu sumienia są jednocześnie gwarancjami ułatwiającymi pacjentom korzystanie z ich prawa do sprawiedliwej opieki zdrowotnej. Przywołany przepis wymienia trzy takie ograniczenia, mianowicie:
a. wskazanie realnych możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym, b. uzasadnienie w dokumentacji, a więc nie tylko w informacji słownej przeznaczonej dla pacjenta, powstrzymania się od świadczenia,
c. nadto lekarz wykonujący zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby ma dodatkowy obowiązek uprzedniego powiadomienia na piśmie przełożonego.

Włodzimierz Galewicz [5] uzupełnia ten wykaz czwartym wymogiem podanym w art. 38 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Jest to obowiązek:
d. dostatecznie wczesnego uprzedzenia „pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego” o zamiarze odwołania się do klauzuli.

Korzystanie z klauzuli sumienia wiąże się, co najmniej, z trzema rodzajami konfliktów. Pierwszy dotyczy napięcia między sumieniem lekarza a moralnym nakazem poszanowania prawa stanowionego – imperatywem niezwykle ważnym dla państwa prawnego. Ściślej rzecz ujmując, konflikt ten zaznacza się pomiędzy wymogiem zachowania integralności moralnej medyka, a poszanowaniem prawa obowiązującego każdego obywatela. Stąd też nazwać go można konfliktem obywatelskim. Integralność moralna jest cechą charakteru umożliwiającą łączenie wartości moralnych w spójną całość i zapewniającą dochowanie wierności tym wartościom „w myśleniu i działaniu” [6].

Następny konflikt ma charakter jurydyczny i zaznacza się między prawem lekarza do wolności sumienia (przekonań, wiary, światopoglądu i swobody ich uzewnętrzniania), a prawem pacjenta do opieki zdrowotnej (łącznie z prawami reprodukcyjnymi) i równego dostępu do niej. Dążenie do równego (sprawiedliwego) dostępu jest tak ważną powinnością państwa i lekarzy, że wskazane byłoby wyodrębnienie sprzeczności między klauzulą sumienia a sprawiedliwością w opiece zdrowotnej w osobny rodzaj konfliktu o prawno-profesjonalnej naturze.

Trzeci typ konfliktu pojawia się między nakazem zachowania integralności moralnej lekarza a kardynalną normą profesji medycznej, jaką jest nakaz towarzyszenia pacjentowi, szczególnie w jego chorobie, bólu, cierpieniu, a także umieraniu. Jak pisałem wyżej odstąpienie od tego nakazu pociąga opuszczenie (uniwersum moralnego) pacjenta. Powinno przeto być ostatecznością, na którą można się zdecydować jedynie po rzetelnym namyśle i ze świadomością złamania kardynalnego obowiązku profesji lekarskiej (i pielęgniarskiej). Omawiany konflikt nazwać można profesjonalnym i – podobnie jak pierwszy – jest on przede wszystkim konfliktem moralnym.

Zasygnalizowane sprzeczności są moim zdaniem nieredukowalne. Innymi słowy, w systemach demokratycznych nie da się ich usunąć całkowicie i bez reszty. Nie da się uchronić przed migracjami ludzi i mieszaniem się kultur. Zahamowanie tolerancji dla odmienności byłoby z dużą szkodą dla jakości demokracji. Nadto, jak sądzę, do nieredukowalności, a nawet do wzrostu ostrości, szczególnie konfliktu jurydycznego, przyczynia się ścisłe wiązanie w ostatnich dekadach praw obywatelskich z prawami człowieka, jako jednostki [7]. Moim „własnym” prawem jest prawo do wolności sumienia i moim „własnym” prawem jest także prawo do opieki zdrowotnej. Trudno tę „mojość” pogodzić w systemie jurydycznym demokratycznego państwa prawnego i w codziennym życiu jego obywateli.

Chociaż wymienionych konfliktów nie da się wyeliminować, to można je – i powinno się – minimalizować. Jedną z miar dojrzałości demokracji jest organizacja i działanie systemu opieki zdrowotnej, zapewniające skuteczne korzystanie przez lekarzy (pielęgniarki i położne) z prawa do sprzeciwu sumienia, przy jednoczesnym zapewnieniu pacjentom dostępu do świadczeń, do których są uprawnieni przez obowiązujące prawo. Konieczność organizacji systemu opieki skutecznego w ważeniu wymienionych konfliktów wyraźnie zaakcentował Europejski Trybunał Praw Człowieka wydając orzeczenie w sprawie R.R. przeciwko Polsce (par. 206) [8]. Na braki w organizacji systemu ETPCz zwrócił także uwagę w wyroku do komentowanego kazusu. W par. 108 podkreślił, że „[n]ieosiągalne” dla powódek były „procedury pozwalające na wysłuchanie ich opinii i wzięcia ich pod uwagę z minimalną choćby profesjonalną uczciwością”.

Jak pokazują przypadki rozpatrywane przez Trybunał, a w kazusie R.R. także przez Sąd Najwyższy, organizacja i funkcjonowanie polskiego systemu opieki zdrowotnej nie dają nawet dostatecznej gwarancji właściwego rozwiązywania wymienionych konfliktów. Najważniejsze z przyczyn takiego stanu rzeczy to:

a. Brak efektywnych mechanizmów kontroli korzystania z klauzuli sumienia i jej nadużywania [9]. Pośrednio na ich brak wskazuje także par. 107 wyroku ETPCz do komentowanego kazusu. Sędziowie odnotowali w nim uwzględnienie w polskim prawie klauzuli sumienia wraz z proceduralnymi wymogami korzystania z niej. Jednocześnie jednak zauważyli, że strona rządowa nie wykazała, że te „wymogi proceduralne były przestrzegane w rozpatrywanej sprawie lub, że prawo kierujące wykonywaniem profesji lekarskiej było respektowane w sposób właściwy”. Nadto sędziowie w ostrych słowach ukazali wręcz lekceważenie tych wymogów. Zdarzenia towarzyszące ustaleniu dostępu Agaty do aborcji były – według nich – „nacechowane kunktatorstwem i chaosem. Aplikantkom udzielano mylących i sprzecznych informacji. Nie otrzymały właściwej i obiektywnej porady lekarskiej, uwzględniającej ich własne poglądy i życzenia”. Nie udostępniono im procedur pozwalających na wysłuchanie ich opinii i wzięcia pod uwagę z minimalną choćby profesjonalną uczciwością (par. 108-109).

b. Zjawisko „efektu mrożącego” (chilling efect), jak je nazwał Trybunał w sprawie Alicji Tysiąc (par. 116) i w kazusie R.R. przeciwko Polsce (par. 192-193). Zdaniem sędziów takie oddziaływanie ma surowość polskiego prawa regulującego dostępność aborcji. Wpływa ono odstraszająco na lekarzy w czasie, gdy rozważają, czy spełnione są wymogi legalnej terminacji ciąży w danym konkretnym przypadku. Mrożący efekt ram prawnych sprawia, że realna dostępność aborcji jest mniejsza od dopuszczalnej warunkami Ustawy o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach przerywania ciąży. Przypomnę, że aborcja stanowi co do zasady przestępstwo zagrożone odpowiedzialnością karną z art. 152 par. 1 Kodeksu karnego („Kto za zgodą kobiety przerywa jej ciążę z naruszeniem przepisów ustawy, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”).

Efekt mrożący jest istotny dla korzystania z klauzuli sumienia. W Polsce bowiem (a także w innych krajach Europy [10]) większość przypadków wykorzystywania przez lekarzy tej instytucji prawnej wiąże się z prawami reprodukcyjnymi kobiet, w tym przede wszystkim z aborcją. Prawa te wiążą się z intymną, bardzo osobistą sferą seksualności. Stąd też ich respektowanie jest sprawą kluczową dla zachowania godności i dobrostanu każdej osoby [11].

c. Lekceważący stosunek części środowiska lekarskiego do prawa stanowionego. Otwarte pozostaje pytanie: jak duża to część. Profesor Tadeusz Tołłoczko, jeden z prominentnych jego członków, akcentuje popularne w kręgach medycznych odwoływanie się do osądu własnego sumienia, jako „najwyższego Trybunału dla nas lekarzy”. Sumienie moralnie „uformowane” „pełnić ma kontrolną i komplementarną rolę wobec stanowionego prawa”. I to ono w sytuacjach konfliktu między prawem a indywidualnymi przekonaniami etycznymi lekarza ma głos rozstrzygający raczej, niż uzupełniający prawo, komplementarny w stosunku do niego. Niestety, autor nie udziela odpowiedzi, kto i wedle jakich zasad etycznych powinien moralnie formować sumienie i kształtować „prawego lekarza” [12].

Inna wypowiedź T. Tołłoczki wywołuje wrażenie, iż takie formowanie odbywa się głównie w opozycji do obowiązującego prawa. Jej autor obawia się, że władza ustawodawcza i „wszelkiej maści politycy”, pospołu dążą „do podporządkowania sobie sumienia obywateli. A moje sumienie nie jest własnością władzy. Wszelka władza jest natomiast bardzo skuteczna w podporządkowaniu sobie sumienia koniunkturalistów, karierowiczów i oportunistów oraz zmuszaniu do przestrzegania rygoru partyjnego w sprawach moralności” (na marginesie, w deklaracji tej i w jej uzasadnieniu wyraźnie widoczne jest opisane wyżej zjawisko „mojości” praw).

Takie zakusy są szczególnie nasilone w przypadku sumień lekarskich. Jest to wręcz „Ciągła sytuacja zagrożenia przez prawo stanowione przez naszych reprezentantów”. Pojawia się też w tym kontekście (syndromu oblężonej twierdzy) modyfikacja „argumentu z doktora Mengele”: „Lekarze – zbrodniarze z obozów koncentracyjnych tłumaczyli się, że wykonywali rozkazy legalnie wybranych władz”. Nic dziwnego, że permanentne porównywanie do hitlerowskiego, podporządkowywanie sumień medyków, łacno może usprawiedliwiać „nawet taką ostateczność, jak nieposłuszeństwo obywatelskie lekarzy” [13]. W tym konkretnym przykładzie lekceważenie prawa graniczy z jawną wrogością wobec niego (i ustawodawcy).

Warto, jak sądzę, przeznaczyć nieco miejsca na (z konieczności pobieżne) omówienie aktu nieposłuszeństwa obywatelskiego. Odwołam się tu do koncepcji Johna Rawlsa [14], jako ujęcia bodaj najbardziej obecnie wpływowego [15]. Filozof ten daje definicję obywatelskiego nieposłuszeństwa „jako czynu publicznego, dokonanego bez użycia przemocy, dyktowanego sumieniem, aczkolwiek politycznego, sprzecznego z prawem, zwykle mającego na celu doprowadzenie do zmiany prawa bądź kierunków polityki rządu” (s. 500). Autor podaje kilka warunków obowiązywania jego teorii:

Po pierwsze, odwoływać się do obywatelskiego nieposłuszeństwa można „jedynie” w szczególnym „przypadku społeczeństwa bliskiego sprawiedliwości, po większej części dobrze zorganizowanego, lecz takiego, w którym mimo to występują pewne poważne naruszenia sprawiedliwości” (s. 498).

Po drugie, obywatelskie nieposłuszeństwo jest aktem politycznym, a to „dlatego, że jest to działanie kierujące się i usprawiedliwione politycznymi zasadami, to jest zasadami sprawiedliwości, ogólnie określającymi konstytucję i instytucje społeczne”. Uzasadniając je „obywatel nie odwołuje się do zasad osobistej moralności ani do doktryny religijnej, choć one także mogą mu przyświecać”. Nie może się także „opierać wyłącznie na interesie grupowym czy jednostkowym. Zamiast tego przywołuje wspólną koncepcję sprawiedliwości, na podstawie której obywatele regulują swoje sprawy polityczne i interpretują konstytucję” (s. 502). Rawls mówi tu nawet o „sumieniu politycznym” (s. 503).

Po trzecie, obywatelskie nieposłuszeństwo jest „aktem publicznym”. Odwołuje się „do publicznie uznawanych zasad” i „dokonuje się w sferze publicznej”, w sposób otwarty. Uprzedza się o nim i nie jest ono „zatajone, ani zakonspirowane” (s. 502).

Po czwarte, wyraża „nieposłuszeństwo wobec prawa w ramach przywiązania do prawa, mimo że z nim zrywa. Prawo zostaje złamane, lecz przywiązanie do prawa wyraża się w publicznym charakterze tego aktu i w wyrzeczeniu się przemocy [oraz] w gotowości do poniesienia prawnych konsekwencji własnego postępowania” (s. 503).

Moim zdaniem takim wręcz modelowym przykładem zastosowania obywatelskiego nieposłuszeństwa była odmowa składania oświadczeń lustracyjnych przez pewną część obywateli w 2008 roku. Natomiast przywołane fragmenty wypowiedzi T. Tołłoczki pokazują, że jego rozumienie tej instytucji niewiele ma wspólnego z koncepcją Rawlsa. Jest ono raczej jakąś mieszanką czegoś w rodzaju indywidualnego i korporacyjnego moralnego anarchizmu, kwestionującego podstawy prawne demokracji w imię partykularnych wartości. Z tego powodu pozostaje ono w fundamentalnej sprzeczności (szczególnie) definicyjnymi warunkami a. i b. teorii obywatelskiego nieposłuszeństwa. Argument z doktora Mengele – choć bardzo popularny w kręgach konserwatywnych – jest wyjątkowo nietrafiony. Któż mógłby poważnie potraktować Niemcy hitlerowskie, jako „szczególny przypadek społeczeństwa bliskiego sprawiedliwości”!?

Analizowane rozumienie obywatelskiego nieposłuszeństwa nie spełnia również ostatniego warunku, przynajmniej w tej jego części, w której mówi się o „nieposłuszeństwie wobec prawa w ramach przywiązania do prawa”. T. Tołłoczko widząc w prawie stanowionym „przez naszych reprezentantów” „ciągłą sytuację zagrożenia”, nie może wszak być do niego przywiązany ani żywić dla niego szacunku.

Podobne lekceważące prawo nastawienie cechowało Jacka Solarza, nie tylko lekarza, ale także urzędnika państwowego (dyrektora szpitala), gdy stwierdził, że nie boi się ewentualnych sankcji prawnych za niedopełnienie warunków klauzuli sumienia gdyż „etyka jest ponad prawem”. Przypomnę, że art. 83 Konstytucji nakłada na każdego człowieka i obywatela „obowiązek przestrzegania prawa Rzeczypospolitej Polskiej”, a szacunek dla prawa jest także wymogiem moralnym. Natomiast art. 31 zobowiązuje „każdego” człowieka i obywatela do szanowania „wolności i prawa innych” ludzi i obywateli. J. Solarz nie tylko jest na bakier z konstytucyjnymi obowiązkami, lecz zapoznaje także fakt, że sumienie lekarskie w polskim systemie prawnym uzyskuje status kategorii prawnej, stając się „jedną z ogólnych przesłanek oceny prawnej zachowania się lekarza” [16]. Można się do niego odwołać, spełniając warunki wyliczone w art. 39 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

d. Czwartą przyczyną tego, że organizacja i funkcjonowanie polskiego systemu opieki zdrowotnej nie dają nawet dostatecznej gwarancji właściwego rozwiązywania wyżej wymienionych konfliktów jest słaba znajomość prawa medycznego wśród lekarzy (a także w całości naszego społeczeństwa). Autorzy badania sprzed kilku lat wyciągają następujące wnioski:

„1. Znajomość prawa medycznego wśród lekarzy oraz studentów medycyny jest niska.
2. Z uwagi na potencjalne konsekwencje prawne warto więcej uwagi poświęcić tej tematyce w kształceniu przed i podyplomowym lekarzy” [17].

Nowsza wypowiedź Rzecznika Praw Lekarza Naczelnej Rady Lekarskiej potwierdza wyniki badania. Z jego „doświadczenia” w „działalności w korporacji wynika, że znajomość prawa nie jest mocną stroną świata medycznego. Głównym zadaniem rzecznika praw lekarzy będzie więc edukacja” [18]. Podkreślam funkcję osoby dzielącej się tym doświadczeniem. Jest to Rzecznik Praw Lekarza, a więc znajomość prawa będzie pomocna medykom przede wszystkim w dochodzeniu ich „praw w przypadkach bezpodstawnych pomówień, ataków słownych, a także fizycznych ze strony pacjentów czy ich rodzin”. Instytucjonalizacja takiej funkcji wskazuje na napięcie między społecznymi rolami lekarza i pacjenta oraz – pośrednio – na siłę konfliktu jurydycznego i moralnego mogącego się pojawić między nimi w przypadku odwołania się do klauzuli sumienia.

Również wypowiedzi T. Tołłoczki i Jacka Solarza są przykładem wyraźnych braków w edukacji prawnej. Tadeusz Tołłoczko w cytowanym już artykule Czy lekarz prawy musi znać prawo… przyczyn tej ignorancji upatruje przede wszystkim w liczbie przepisów prawnych, ich zmienności, możliwości różnorakich interpretacji i w hermetycznym żargonie prawniczym. Pośrednio ma to być również usprawiedliwieniem analizowanego wyżej lekceważącego stosunku do prawa.

e. Duża bezkarność lekarzy w sytuacjach naruszania przez nich wymogów klauzuli sumienia. Jak nieco szerzej pokażę w następnym punkcie, jest ona rewersem efektu mrożącego swoistym dla (naszego) kraju, w którym hierarchiczny Kościół katolicki ma znaczny wpływ na kulturowe otoczenie stosowania klauzuli sumienia, a nawet na stanowienie prawa. Dyrektor szpitala łamie przepisy, składając buńczuczne deklaracje, że nie boi się kary bo u niego „etyka jest ponad prawem”. I rzeczywiście, żadna sankcja go za to nie spotkała. Prawdziwe w tej sytuacji są słowa Wiktora Osiatyńskiego: „Kiedy […] dziś słyszę w Polsce wezwania do obywatelskiego nieposłuszeństwa, robi mi się smutno, bo ludzie chcą po prostu łamać prawo za frajer” [19]. Wypowiadając je W. Osiatyński miał na myśli klauzulę sumienia, (myląc ją z obywatelskim nieposłuszeństwem, przynajmniej w wyżej przedstawionej definicji J. Rawlsa).

Łamanie warunków klauzuli sumienia potwierdzają wyroki ETPCz w sprawach R.R. przeciwko Polsce [20] i obecnie komentowanej P. i S. przeciwko Polsce. W pewnym sensie są to sprawy o naruszanie tej instytucji prawnej.

Szczególnie trudnym [21] i bulwersującym [22] przypadkiem dotyczącym działania klauzuli sumienia jest także sprawa młodej kobiety w ciąży cierpiącej na wrzodziejące zapalenie okrężnicy Z. przeciwko Polsce [23]. Pacjentka – przekazywana z jednego szpitala do drugiego – zmarła w wyniku sepsy; martwy płód został wydobyty przed jej śmiercią. Matka kobiety (pani Z.) złożyła skargę do Trybunału. Podnosiła w niej, że jej córka była dyskryminowana z powodu ciąży. Lekarze nie stosowali wobec niej takich samych „standardowych procedur”, jakie wdraża się u mężczyzn i kobiet niebędących w ciąży, chorych na wrzodziejące zapalenie okrężnicy (par. 129). Twierdziła, że nie przeprowadzono pełnej endoskopii. Lekarz w łódzkim szpitalu im Pirogowa obawiał się, że może to zagrozić życiu płodu. Aplikantka utrzymywała, że doktor odmawiając wykonania tego diagnostycznego badania mówił, że „nie pozwala mu na to jego sumienie”. Jednakże nie „sformalizował swojej obiekcji ani nie skierował córki do innego lekarza” (par. 25).

Brak formalizacji sprzeciwu sumienia wykorzystała strona rządowa podnosząc, że w historii choroby pacjentki nie odnotowano, że lekarze opiekujący się córką pani Z. „odmówili pełnej endoskopii na podstawie klauzuli sumienia” (par 108). Przedstawiciel rządu przytoczył wyrok Okręgowego Sądu Lekarskiego w Łodzi, zgodnie z którym „żaden lekarz ze szpitala Pirogowa nie oparł swojej odmowy przeprowadzenia pełnej endoskopii na klauzuli sumienia”. Decyzję odmowną podjęli, „ponieważ nie było podstaw medycznych do takiego badania, a nie z powodu brzemienności” pacjentki (par. 26).

Trybunał zauważył, że strony podały „nieco różniące się” powody pewnych okoliczności dotyczących zastosowania klauzuli sumienia w rozpatrywanej sprawie. Pani Z. zaś nie przedstawiła żadnych dodatkowych dowodów podtrzymujących jej tezę. W konsekwencji, „Trybunał na podstawie materiału, którym dysponował nie mógł stwierdzić czy zarzut o odmowie badania lekarskiego córki na podstawie sprzeciwu sumienia był udowodniony” (par. 109).

Wyrok ten pokazuje, że korzystne dla lekarzy może być celowe unikanie „formalizacji” klauzuli, czyli w istocie rzeczy łamanie prawa, poprzez niedopełnienie warunków nakładanych na korzystanie ze sprzeciwu sumienia. Uświadamia też jak ważna jest edukacja pacjentów zakresie ich praw. Pacjentka poszkodowana w omawianej sprawie powinna była bezwzględnie zażądać odnotowania w historii choroby faktu powołania się lekarza ze szpitala Pirogowa na klauzulę i dopełnienia wszystkich warunków z nią związanych. W przypadku Z. przeciwko Polsce lekarze, którzy zadali tyle cierpień chorej i niewykluczone, że doprowadzili do jej śmierci i obumarcia płodu, nie ponieśli żadnych konsekwencji swojego postępowania.

f. Duży w naszym kraju wpływ na świadomość społeczną nauczania Kościoła katolickiego o osobowym statusie zarodka ludzkiego [24]. Instytucjonalnie wpływ ten jest wzmocniony znacznym oddziaływaniem Kościoła hierarchicznego na stanowienie prawa. Niewykluczone, że – oprócz autentycznego opowiadania się za poglądem o osobowym statusie zarodka – silna pozycja Kościoła sprawia, że pogląd ten, z jednej strony, jest czynnikiem zwiększającym wśród lekarzy poczucie bezkarności za naruszanie warunków klauzuli sumienia (przypadek dyrektora Solarza?), a z drugiej – stanowi determinantę wzmacniającą mrożący efekt prawa (co mogło mieć miejsce w sprawie Z. przeciwko Polsce). Lekarze mogą się bać reakcji przedstawicieli Kościoła i ruchów przez niego wspieranych. Moim zdaniem tak właśnie jest.

Jak zmasowana i dotkliwa dla szpitali może być reakcja powodowana – jak zakładam – zarówno autentyczną aprobatą poglądów Kościoła, jak i poczuciem bezkarności oraz strachem przed opinią przedstawicieli hierarchii, dowodnie pokazuje komentowany kazus Agaty. Postępowanie ordynatorki Szpitala Jana Bożego dr Wandy Skrzypczak, arogancka rada, aby „córka wyszła za mąż” udzielona matce dziewczyny przez konsultanta wojewódzkiego ds. ginekologii i położnictwa prof. Jana Oleszczuka, ponawiane „wizyty” księdza Podstawki, próba uprowadzenia Agaty przez aktywistki pro-life – między innymi lekarkę Hannę Wujkowską – sprzed warszawskiego szpitala na Inflanckiej, maile masowo wysyłane do dziewczyny i tej lecznicy, a wreszcie potajemne wręcz usunięcie ciąży w placówce odległej od miejsca zamieszkania pacjentki o 500 km. Nieodpowiedzialne zdradzenie tajemnicy przez lubelski szpital w wydanym komunikacie dla prasy to również skutek działania wymienionych czynników. Być może wyrok Sądu Rodzinnego w Lublinie i łatwość, z jaką umieszczono Agatę w pogotowiu opiekuńczym są ich rezultatem.

Sędzia Vincent de Gaetano w częściowo odmiennej opinii stwierdził, że chociaż niechęć, a nawet odmowa przeprowadzania aborcji przez lekarzy motywowana względami sumienia i dopuszczalna klauzulą sumienia jest zrozumiała, to jednak traktowanie przez władze przypadku, wzięte w całości było „w najlepszym razie chaotyczne, a w najgorszym haniebne (disgraceful)”. Sama klauzula nie stanowi większego problemu. Problemem są okoliczności społeczne i kulturowe, w których lekarze mogą z niej korzystać, co dowodnie pokazał komentowany kazus.

Tę społeczno-kulturową atmosferę kształtuje przede wszystkim jakość i intensywność polemik toczonych pomiędzy – w hasłowym uproszczeniu rzecz ujmując – dwiema stronami sporu. Celem obu stron jest limitowanie obszaru stosowania klauzuli sumienia. Jednakże pierwsza opcja realizuje ten cel za cenę większego bądź mniejszego ograniczania praw pacjenta, profesjonalnych powinności lekarza, a także kosztem osłabienia moralnego i obywatelskiego wymogu poszanowania prawa stanowionego (argumenty „z doktora Mengele”). Dla strony przeciwnej, zmniejszanie możliwości odwoływania się do sprzeciwu sumienia łączy się z poszerzaniem uprawnień pacjentów, obszaru powinności profesjonalnych i zwiększaniem szacunku dla prawa stanowionego, niezbędnego w demokratycznych państwach prawnych.

Stroną pierwszą są niewątpliwie członkowie rozmaitych ruchów „za życiem” i osoby odwołujące się do magisterium Kościoła katolickiego [25]. O wiele trudniejsze jest podobnie jednoznaczne zidentyfikowanie zwolenników zawężenia zakresu sprzeciwu sumienia i poszerzenia w ten sposób praw pacjentów, powinności profesjonalnych lekarza oraz zwiększenia społecznej akceptacji dla wymogów demokracji. Na szczęście, komentująca natura tego tekstu nie wymaga takich dokładnych socjologicznych klasyfikacji. Wspomnę tylko, że strony tej nie należy redukować wyłącznie do zwolenników „za wyborem” bądź ruchów feministycznych.

Te dosyć abstrakcyjne rozważania zilustruję dwoma przykładami, jednym z krajowego podwórka, drugim – europejskim.

W październiku 2012 roku na forum Polskiego Towarzystwa Bioetycznego toczyła się dyskusja zatytułowana Jakich świadczeń medycznych wolno odmówić ze względów moralnych? [26]. Zgodnie z tematem, wiodącym wątkiem dyskusji było zdefiniowanie świadczeń medycznych obowiązkowych dla lekarza. W trakcie debaty Włodzimierz Galewicz zidentyfikował dwa zakresowo przeciwstawne stanowiska: skrajnie szerokie i wąskie, a nawet skrajnie wąskie [27].

Przykładem pierwszego jest pogląd Juliana Savulescu [28]. Zgodnie z nim wszystkie świadczenia medyczne prawnie dozwolone i korzystne dla pacjenta w danej sytuacji zdrowotnej (włączone w system opieki zdrowotnej), powinny być także usługami obowiązkowymi dla lekarza. Odwoływanie się do klauzuli sumienia powinno być wyjątkiem tolerowanym wyłącznie do poziomu, na którym korzystanie z niej „zagraża jakości i efektywności świadczeń lub równemu dostępowi do nich”. Stanowisko bliskie temu poglądowi reprezentował Kazimierz Szewczyk.

Zwolennikiem wąskiego, a nawet skrajnie wąskiego rozumienia klauzuli sumienia jest Jakub Pawlikowski, jeden z uczestników referowanej debaty. Według niego świadczeniami obowiązkowymi są usługi ściśle medyczne służące ochronie ludzkiego życia i zdrowia i tylko do nich (z wyjątkiem sytuacji nagłych, niecierpiących zwłoki i niosących zagrożenie dla życia) powinno być ograniczone stosowanie klauzuli sumienia. Pozostałe procedury winny być świadczeniami nadobowiązkowymi dla lekarza. Może odmówić ich wykonania nie powołując się na sprzeciw sumienia. To ujęcie można zakwalifikować jako skrajnie wąskie. Autor skłonny jest jednakże rozszerzyć kategorię świadczeń medycznych na „działania mające ochronę życia i zdrowia ludzkiego, zapobieganie chorobom, leczenie chorych oraz niesienie ulgi w bólu” [29].

Rozszerzenie to było przede wszystkim próbą uniknięcia zarzutu sformułowanego przez W. Galewicza i podtrzymywanego przez K. Szewczyka, że skrajnie wąskie wyznaczenie zakresu klauzuli sumienia może stanowić silny czynnik ograniczający stosowanie części bardzo ważnych świadczeń, np. leczenia przeciwbólowego. Także propozycja rozszerzonej klasyfikacji świadczeń obowiązkowych na zasadzie kryterium medycznego oparta, jak pisze J. Pawlikowski na zasadach i tradycjach etyki medycznej”, jest zdaniem W. Galewicza zbyt wąska i wikłająca się w sprzeczności definicyjnie. Jak pokazywał K. Szewczyk, również i ona zagraża pomniejszaniem wagi terapii przeciwbólowej. Jest problem niezwykłej wagi, gdyż z właściwą analgezją są kłopoty nie tylko w naszym kraju.

Tytułem przykładu: badania pacjentów onkologicznych prowadzone w 11 krajach Europy (Polska nie była nimi objęta) i w Izraelu, pokazały, że ból nowotworowy „często jest leczony niewłaściwie. Aż „23% chorych cierpiących ból umiarkowany do ciężkiego nie otrzymywało żadnego leczenia” [30]. Wydany w 2010 roku Raport Międzynarodowej Agencji ds. Narkotyków umieszcza Polskę dopiero na 24 miejscu pośród krajów Europy, w średnim zużyciu opioidów w analgezji w latach 1997-1999 i 2007-2009. Jest ono prawie dziesięciokrotnie mniejsze niż w Niemczech prowadzących w tym zestawieniu [31].

Przykład europejski, to rekonstrukcja [32] fragmentów dyskusji prowadzącej do rezolucji nr 1763 Prawo do sprzeciwu sumienia w ramach legalnej opieki medycznej, przyjętej przez Zgromadzenie Rady Europy 7 października 2010 roku [33]. Prace nad dokumentem podjęto w październiku 2008 roku na wniosek 21 posłów postulujących zwiększenie dostępu kobiet do świadczeń zdrowotnych i ograniczenie prawa do medycznej klauzuli sumienia.

W lipcu 2010 roku posłanka brytyjska Christine McCafferty z upoważnienia Komisji ds. Społecznych, Zdrowia i Rodziny, przedstawiła Zgromadzeniu raport Women Access to Lawful Medical Care: The Problem of Unregulated Use of Conscientious Objection [34]. Na wstępie raportu Komisja uznając prawo jednostki do sprzeciwu sumienia, wyraziła przy tej sposobności „głęboki niepokój” z powodu rosnącego i w dużej części nieuregulowanego rozszerzania się tej praktyki, „szczególnie w obszarze zdrowia reprodukcyjnego w wielu krajach członkowskich Rady Europy”. Aby zahamować to zjawisko i właściwie zrównoważyć prawo jednostki do sprzeciwu sumienia z prawem „każdego pacjenta do dostępu w odpowiednim czasie do opieki medycznej przewidzianej prawem” Komisja przedstawiła Zgromadzeniu Parlamentarnemu szkic proponowanej rezolucji. Polskę wymieniono jako przykład kraju „niezadowalająco” wdrażającego przepisy regulujące klauzulę sumienia, co niewątpliwie było efektem wyroku ETPCz w sprawie Alicji Tysiąc. Poddana pod obrady propozycja rezolucji składała się z czterech punktów:

W pierwszym powtórzono wspomniany głęboki niepokój z powodu niewłaściwego stosowania klauzuli sumienia tym razem jako pogląd Zgromadzenia. W drugim – wyrażając także w imieniu Zgromadzenia – konieczność zbilansowania wymienionych wyżej praw podkreślono, że nieuregulowanie stosowania sprzeciwu sumienia w sposób „nieproporcjonalny dotyka kobiet, a w sposób znaczny mających niskie dochody lub mieszkających w obszarach wiejskich”.

W trzecim punkcie stwierdzono, że tylko całościowe i jasne regulacje prawne odwoływania się do klauzuli sumienia oraz zasady ich stosowania, połączone ze skutecznymi mechanizmami monitorującymi i odwoławczymi, mogą zagwarantować przestrzeganie i ochronę interesów świadczeniodawców i osób poszukujących usług zdrowotnych.

Czwarty, najbardziej rozbudowany, punkt „zachęca” państwa członkowskie Rady Europy do podjęcia kroków prowadzących do zrównoważenia ich dwu powinności, mianowicie obowiązku zagwarantowania prawa indywidualnych świadczeniodawców do wolności sumienia z jednej strony, oraz z drugiej – obowiązku zapewnienia dostępu do legalnej opieki zdrowotnej i ochrony zdrowia. Aby to osiągnąć należy:

- opracować kompleksowe i klarowne przepisy definiujące i regulujące medyczną klauzulę sumienia, obejmującą także świadczenia zdrowia reprodukcyjnego. Powinny one:

- dawać prawo korzystania ze sprzeciwu sumienia „tylko indywidualnym świadczeniodawcom (health care providers), bezpośrednio zaangażowanym w wykonywanie spornej procedury, a nie instytucjom publicznym czy państwowym takim, jak publiczne szpitalne i kliniki, traktowane jako całości”.

- Zobligować świadczących usługi zdrowotne do:

a. informowania pacjentów o wszystkich dostępnych opcjach leczniczych i to niezależnie, czy taka informacja może skłonić pacjenta do poszukiwania leczenia sprzecznego z sumieniem świadczeniodawcy;

b. informowania pacjentów odpowiednio wcześnie (timely manner) o sprzeciwie sumienia wobec procedury i skierowania (refer) ich do innego świadczeniodawcy wykonującego tę usługę;

c. upewnienia się (ensure), że pacjenci otrzymają właściwe leczenie od świadczeniodawcy, do którego zostali skierowani;

d. zobowiązać świadczeniodawców do wykonania świadczenia, do którego pacjent jest prawnie upoważniony, niezależnie od sprzeciwu sumienia w przypadkach nagłych (znacznego zagrożenia zdrowia lub życia) lub kiedy odesłanie do innego świadczeniodawcy nie jest możliwe, w szczególności, gdy odpowiedniego świadczeniodawcy nie ma w rozsądnej odległości. W raporcie Ch. McCafferty przywołuje przykład Norwegii, w której lekarz nie może odmówić procedury korzystając ze sprzeciwu sumienia, jeśli dostęp do innego specjalisty jest utrudniony;

e. zapewnić nad stosowaniem klauzuli sumienia nadzór i monitorowanie, łącznie ze skutecznym mechanizmem odwoławczym tak, aby dać gwarancję, że każdy – lecz w szczególności kobiety – będzie miał dostęp do skutecznego i odpowiednio wczesnego środka odwoławczego. Należy również zagwarantować skuteczne stosowanie i egzekwowanie tych regulacji w systemach opieki zdrowotnej państw członkowskich.

W Konkluzjach raportu znajduje się jeszcze jeden, jak sądzę, ważny wymóg: W skład tych „kompleksowych i jasnych” przepisów powinien także wchodzić obowiązek utworzenia „rejestru” osób stosujących klauzulę sumienia.

Moim zdaniem nie są to jakieś warunki szczególnie etycznie gorszące. Nawet wyłączenie spod klauzuli sumienia przypadków, gdy odpowiedniego specjalisty nie ma „w rozsądnej odległości” nie jest – generalnie rzecz ujmując – ekstrawaganckie czy kwalifikujące się a priori do odrzucenia. Zapewne w warunkach naszego kraju odwołanie się do niego byłoby w praktyce bardzo rzadkie, stanowiąc jednakże przestrogę przed wysyłaniem pacjentek na koszt podatników na odległości liczone w setkach kilometrów, jak to miało miejsce w kazusie Agaty.

Podobnie rzecz wygląda z postulatem wyłączenia spod klauzuli personelu medycznego bezpośrednio niezaangażowanego w wykonywanie spornej procedury, np. dyrektorów szpitali bądź pielęgniarek a także personelu medycznego opiekującego się pacjentkami przed i po aborcji. Postulat ten wzoruje się na rozwiązaniach prawnych przyjętych w Norwegii i we Włoszech. Ma on stawić tamę tendencjom do rozciągania klauzuli sumienia na coraz to większą liczbę specjalizacji medycznych. Przede wszystkim poszerzenie to obejmuje farmaceutów. U nas obecnie dyskutowana jest ta właśnie ewentualność. Ma ona szerokie poparcie wśród tradycjonalistów i w kręgach związanych z Kościołem katolickim [35]. Negatywnie o takiej możliwości wyraził się Europejski Trybunał Praw Człowieka, oddalając skargę dwojga francuskich farmaceutów na niekorzystne dla nich wyroki sądów krajowych w sprawach o motywowaną sprzeciwem sumienia, odmowę sprzedaży klientkom apteki środków antykoncepcyjnych [36].

Jednym z możliwych sposobów wdrożenia „skutecznego stosowania i egzekwowania” omawianych rekomendacji był załącznik do Rozporządzenia wydanego 6 października 2005 roku przez Marka Balickiego, ówczesnego ministra zdrowia. Jego par. 8 ust. 3 rozdziału 3 podającego warunki udzielania świadczeń zawierał następujący wymóg: „W przypadku, gdy lekarz wykonujący zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby złożył u świadczeniodawcy informację o możliwości odmowy udzielenia świadczenia w sytuacji określonej w art. 39 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty[…], świadczeniodawca jest zobowiązany do posiadania umowy z podwykonawcą zapewniającej wykonanie tego świadczenia” [37].

Rozporządzenie to zobowiązywało instytucję systemu opieki zdrowotnej, np. szpital, w której żaden z lekarzy nie chce wykonać legalnej aborcji powołując się na klauzulę sumienia, do znalezienia lekarza pracującego w innym szpitalu i wynajęcia go do takich zabiegów. Narodowy Fundusz Zdrowia miał obowiązek rozwiązać umowę z placówką, która by tej powinności nie dopełniła. Niestety, wymóg ten zniosła Ewa Kopacz Rozporządzeniem z dnia 6 maja 2008 roku, wykreślając z niego ust. 3 art. 8 rozdziału Warunki udzielania świadczeń [38].

Omawiany raport McCafferty spotkał się z ostrą krytyką między innymi Europejskiego Ośrodka Prawa i Sprawiedliwości (EOPS) mającego siedzibę w Strasburgu. Instytucja ta jest – zgodnie z autoprezentacją – „międzynarodową organizacją pozarządową, mającą na celu ochronę praw człowieka i wolności religijnej w Europie. Angażuje się w procesy przed Europejskim Trybunałem Praw Człowieka. Ma też status konsultanta ONZ”. Zarzucono mu, że zgodnie z nim usunięcie ciąży „staje się regułą, a sumienie wyjątkiem podczas, gdy nawet po jej dekryminalizacji, aborcja jest zawsze uznawana za wyjątek, nigdy za prawo lub dobro per se” [39]. Stwierdzenie to jest niezgodne z dominującą już linią orzecznictwa polskiego wywodzącego uprawnienie do legalnego przerywania ciąży z prawa do planowania rodziny. Oba prawa należą do dóbr osobistych chronionych art. 23. i 24.Kodeksu cywilnego [40].

EOPS „musi także przestrzec” członków Parlamentarnego Zgromadzenia Rady Europy, że „kilka rekomendacji w rezolucji stanowi bezpośrednie i poważne naruszenie wolności sumienia praktyków medycznych, gwarantowanych prawem europejskim i międzynarodowym”. Co do rzetelności tej przestrogi mam jednak duże wątpliwości. Ich źródłem jest przede wszystkim przytoczenie przez EOPS jednej z rekomendacji raportu w sposób następujący: dokument „obliguje świadczeniodawcę opieki zdrowotnej to wykonania żądanej procedury, do której pacjent jest prawnie upoważniony (np. aborcji) mimo jego lub jej sprzeciwu sumienia”. Autorzy najwyraźniej przeoczyli, że chodzi tu o przypadki „nagłe (znacznego zagrożenia zdrowia lub życia) lub kiedy odesłanie do innego świadczeniodawcy nie jest możliwe, w szczególności, gdy odpowiedniego świadczeniodawcy nie ma w rozsądnej odległości” (punkt d. rekomendacji). Z wyjątkiem zastrzeżenia o „rozsądnej odległości”, polska Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty także uchyla klauzulę sumienia w przypadkach nagłych.

Propozycja Ch. McCafferty została jednakże w ostatecznej wersji nie tylko odrzucona, ale radykalnie zakwestionowana. Sądzę, że warto ją przedstawić w całości (tłumaczenie Jakuba Pawlikowskiego, zaczerpnięte z przywołanego omówienia losów uchwalania dokumentu).

Rezolucja nr 1763 Zgromadzenia Parlamentarnego Rady Europy z dnia 7 października 2010 r. Prawo do sprzeciwu sumienia w ramach legalnej opieki medycznej

1. Żadna osoba, szpital ani instytucja nie może być przymuszona, pociągana do odpowiedzialności ani w żaden sposób dyskryminowana z powodu odmowy przeprowadzenia, udzielenia, asystowania lub podporządkowania się wykonaniu aborcji, spowodowania poronienia lub przeprowadzenia eutanazji albo jakiegokolwiek innego czynu, który mógłby spowodować śmierć ludzkiego embrionu lub płodu z jakiejkolwiek przyczyny.

2. Zgromadzenie Parlamentarne podkreśla potrzebę potwierdzenia prawa do sprzeciwu sumienia razem z odpowiedzialnością państwa za zagwarantowanie pacjentom dostępu do zalegalizowanych świadczeń medycznych bez zbędnej zwłoki. Zgromadzenie wyraża obawę, że nieograniczone korzystanie z prawa do sprzeciwu sumienia może szczególnie dotknąć kobiety, zwłaszcza te o niskich dochodach lub żyjące na terenach wiejskich.

3. W ogromnej większości państw członkowskich Rady Europy prawo do wyrażania sprzeciwu sumienia jest właściwie uregulowane. Istnieją wyczerpujące i przejrzyste rozwiązania polityczne i prawne regulujące praktykę sprzeciwu sumienia wśród pracowników ochrony zdrowia i zapewniające, że interesy i prawa jednostek pragnących skorzystać z zalegalizowanych świadczeń medycznych są szanowane, chronione i zaspokajane.

4. Z uwagi na zobowiązanie państw członkowskich do zapewnienia dostępu do legalnych świadczeń opieki medycznej i zabezpieczenia prawa do ochrony zdrowia, jak również mając na uwadze obowiązek poszanowania prawa do wolności myśli, sumienia i religii pracowników ochrony zdrowia, Zgromadzenie zachęca państwa członkowskie Rady Europy do opracowania wyczerpujących i przejrzystych rozwiązań definiujących i regulujących prawo do sprzeciwu sumienia w odniesieniu do zdrowia i świadczeń medycznych, które:

4.1. Zagwarantują prawo do sprzeciwu sumienia wobec udziału w kwestionowanym świadczeniu;

4.2. Zapewnią, że pacjenci zostaną poinformowani o sprzeciwie bez zbędnej zwłoki oraz odesłani do innego świadczeniodawcy;

4.3. Zapewnią, że pacjenci otrzymają właściwe leczenie, szczególnie w przypadkach nagłych.

Porównanie propozycji zgłoszonej z upoważnienia Komisji ds. Społecznych, Zdrowia i Rodziny przez McCafferty i ostatecznej treści Rezolucji nr 1763 pokazuje bardzo zachowawczy i wręcz asekurancki charakter tego dokumentu. W ocenie dyrektora Europejskiego Ośrodka Prawa i Sprawiedliwości, Rada Europy przyjmując rezolucje w takim kształcie „potwierdziła fundamentalną wartość sumienia ludzkiego i wolności w obliczu prób ideologicznej manipulacji nauką i medycyną”. EOPS nazwał ją „historycznym odwróceniem” propozycji referowanej przez McCafferty, a sama ta propozycja była według dyrektora Ośrodka „aberracją” [41] .

Przedstawiciele Ośrodka – jak zaznaczają w tytule komunikatu prasowego – byli „nadzwyczaj zadowoleni” z obrony i promocji przez Zgromadzenie prawa do medycznej klauzuli sumienia. Bardziej powściągliwy w pochwałach jest Jakub Pawlikowski stwierdzając, że „w swoim ostatecznym kształcie omawiany dokument bardziej potwierdza, aniżeli ogranicza fundamentalne prawo do sprzeciwu sumienia[…]” i w porównaniu z propozycją McCafferty „wprowadza większą równowagę pomiędzy prawem do wolności sumienia a prawem do ochrony zdrowia” (s. 335). Moim jednakże zdaniem, równowaga ta została zachwiana na korzyść pierwszego z praw. A nawet jeśli jest to mylny pogląd, to i tak uważam, że w ostatecznej wersji powinien być położony większy nacisk na prawo do ochrony zdrowia. Na uzasadnienie tej tezy przywołam następujące najważniejsze argumenty:

a. Pacjent jest stroną o wiele słabszą zarówno w relacji z lekarzem jak i z systemem opieki zdrowotnej. W kontekście stosowania klauzuli przewagę lekarza i systemu zwiększa znacznie fakt, że pacjentem jest zazwyczaj kobieta. Jak pokazuje przypadek Agaty przewaga systemu rośnie niepomiernie, gdy pacjentką jest małoletnia dziewczyna.

b. Korzystanie z klauzuli sumienia niepoddawanej rygorystycznej kontroli przepisów chroniącej prawo do zdrowia, pogłębia – i tak już z natury rzeczy dużą – samotność człowieka w chorobie i umieraniu, o czym opowiada historia Hioba.

c. We współczesnej zachodniej cywilizacji – jak wspominałem – to osamotnienie wynikające z kondycji ludzkiej silnie wzmacniają przemiany w strukturze rodzin i rosnącym skomplikowaniu systemu opieki. Mamy coraz mniej dzieci i bliskich mogących się opiekować nami w trudnych chwilach, a stopień złożoności systemu wymaga doświadczonych przewodników z lekarzami i pielęgniarkami w pierwszej linii. Hasłowo rzecz ujmując, medyczna klauzula sumienia powinna być tak prawnie skonstruowana, aby wynikające z jej stosowania osamotnienie pacjenta nie zdegenerowało się do jego porzucenia.

d. W państwach o słabo zakorzenionej tradycji demokratycznej, jak Polska, odwołanie się do klauzuli sumienia często łączy sie z czymś, co nazwałbym wojną ideologiczną (światopoglądową), w której – jak pokazuje kazus Agaty – tak czy inaczej, ostatecznym przegranym jest pacjent.

e. Niebagatelne argumenty wynikają z nakazu sprawiedliwości. Jak mocno akcentowała McCaferty i dostrzegli też redaktorzy ostatecznej wersji rezolucji, niejako „podwójnie” dyskryminowane są przez niewłaściwe stosowanie klauzuli kobiety o niższym statusie majątkowym i społecznym.

f. Mocniejsze obostrzenia stosowania sprzeciwu sumienia strzegące prawa obywateli do ochrony zdrowia mogłyby przyczynić się do zmiany nastawienia lekarzy i władz wobec niestosowania się do wymogów klauzuli sumienia. Jego przykładem jest pogląd strony rządowej reprezentowany w ETPCz w sprawie Agaty. Przedstawiciel rządu przyznał, że w lubelskim szpitalu nie dopełniono obowiązku wskazania innego lekarza. Jednak nie było to szkodliwe (detriment) dla dziewczyny, „ponieważ ostatecznie uzyskała dostęp do aborcji w publicznym szpitalu w ramach czasowego limitu przewidzianego prawem” (par. 92). Czyli wszystko jest w porządku. Tymczasem ten „ostateczny” dostęp, wzięty w całości był – przypomnę słowa sędziego V. de Gaetano – „w najlepszym razie chaotyczny, a w najgorszym haniebny”. Osobiście opowiadam się za tym drugim określeniem.

2. Tajemnica lekarska

Obowiązek zachowania tajemnicy lekarskiej należy do najstarszych (spisanych) nakazów profesji medycznej. Pojawia się w Przysiędze Hipokratesa. W tłumaczeniu Gabrieli Piankówny brzmi on następująco: „Cokolwiek bym podczas leczenia czy poza nim w życiu ludzkim ujrzał czy usłyszał, czego nie należy rozgłaszać, będę milczał, zachowując to w tajemnicy” [42]. Nakaz służył dobru chorego i jednocześnie dobru profesji, chroniąc sekrety sztuki medycznej przed niemedykami i wzmacniając zaufanie do lekarzy.

Powtarza go pierwszy Kodeks etyki lekarskiej opracowany przez Amerykańskie Towarzystwo Lekarskie w 1847 roku. „Siła i konieczność tej obligacji jest w istocie tak wielka – stwierdza się w art. 1. par. 2 pierwszego rozdziału omawianego dokumentu – że członkowie profesji powinni być w szczególnych okolicznościach chronieni przez sądy powszechne w wypełnianiu ich obowiązków” [43] . Mówi o niej art. 23-29 obecnie obowiązującego polskich lekarzy Kodeksu etyki lekarskiej. Obowiązek zachowania tajemnicy zawodowej nakłada na pielęgniarki i położne Kodeks etyki zawodowej pielęgniarki i położnej, a na aptekarzy Kodeks etyki aptekarza (art. 10).

O tajemnicy zawodowej stanowią przepisy prawa. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty w art. 40 reguluje aspekty prawne tajemnicy lekarskiej („Lekarz ma obowiązek zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu”). Jest to obligacja czasowo nieograniczona i obowiązuje nawet po śmierci pacjenta.

Rozdział 4 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta nakłada obowiązek przestrzegania tajemnicy zawodowej na całość zawodów medycznych (art. 13 „Pacjent ma prawo do zachowania w tajemnicy przez osoby wykonujące zawód medyczny, w tym udzielające mu świadczeń zdrowotnych, informacji z nim związanych, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu medycznego”).

Mimo tak szacownej tradycji etycznej i regulacji prawnych, współcześnie podejście lekarzy i personelu pomocniczego do wymogu zachowania tajemnicy zawodowej pozostawia wiele do życzenia. Jest to spowodowane wieloma czynnikami zarówno obiektywnymi, jak i sytuującymi się po stronie lekarzy. Do obiektywnych zaliczyć można komputeryzację danych medycznych pacjentów. Proces ten wymaga szeregu zabezpieczeń informatycznych, co komplikuje zachowanie dyskrecji [44]. Subiektywnym czynnikiem będą błędy we wdrażaniu tych zabezpieczeń bądź wręcz ich lekceważenie. Kolejnym ważnym obiektywnym czynnikiem utrudniającym zachowanie tajemnicy jest wzrost liczby instytucji uprawnionych do uzyskiwania medycznych informacji, lub roszczących sobie takie uprawienia [45].

Nadal zapewne ważny czynnik subiektywny, jakim jest beztroskie plotkowanie lekarzy na temat pacjentów, ma w naruszaniu tajemnicy zawodowej jakiś – być może nawet duży – udział [46]. Na wzmocnienie tego przypuszczenia przywołam cztery przykłady. Pierwszy to epizod z przypadku Renaty R. Ginekolog prowadzący pacjentkę udzielił wywiadu lokalnej gazecie, w którym zdradzał szczegóły jej spraw małżeńskich i rodzinnych. Wypowiadał się o jakoby złej opiece Renaty R. nad dzieckiem cierpiącym na zespół Turnera. Rewelacje te okazały się pomówieniem. Sąd Najwyższy stwierdził, że informacje i oceny przekazane dziennikarce „były wyjątkowo dla powódki niekorzystne i subiektywne” (s. 17) [47].

Drugi przykład dotyczy postępowania dyrektorki szpitala, opisanego w kazusie Krzysztofa A. Pacjent narkoman powiadomił personel medyczny, że jest nosicielem wirusa upośledzającego odporność. Na drugi dzień po przyjęciu do szpitala dyrektorka w rogu karty choroby zawieszonej w widocznym dla wszystkich miejscu na stelażu łóżka umieściła napis „HIV”. Sprawa przedostała się do prasy. W dyskusji prowadzonej w redakcji „Gazety Wyborczej” lekarka usprawiedliwiała swoje postępowanie czterema racjami:

a. argumentem z bezpieczeństwem (zdrowotnego) podległego jej personelu,
b. argumentem z powszechnie w medycynie przyjętej praktyki,
c. argumentem z agresywności nosicieli HIV/chorych na AIDS,
d. argumentem z nadmiernej ochrony tej grupy pacjentów.

Pierwszy argument jest fałszywy. Drugi, być może prawdziwy, ale praktyka ta jest nieskuteczna w zapobieganiu zakażeniom HIV personelu medycznego i nieetyczna, gdyż ma charakter dyskryminujący nosicieli wirusa i chorych na AIDS. Trzeci także jest dyskryminujący, piętnuje tę grupę pacjentów i przyczynia się do wzmocnienia negatywnych stereotypów na ich temat. Podobnie racja czwarta. Razem wzięte ukazują lekceważenie przez dyrektorkę i jednocześnie lekarza, prawa pacjenta do zachowania tajemnicy, mającego – przypomnę – silne ugruntowanie w tradycji etycznej profesji. Więcej na temat błędności i nieetyczności przywołanych argumentów znaleźć można we wspomnianej wyżej debacie.

Trzeci przykład to głośna swego czasu sprawa Wojciecha Kroloppa dyrygenta chóru chłopięcego „Poznańskie Słowiki”, podejrzanego o wykorzystywanie seksualne chłopców. Ze szpitala i stacji epidemiologicznej wyciekła wiadomość, że przywieziony z aresztu pacjent jest nosicielem HIV. 17 lutego 2004 r. „Gazeta Wyborcza” na pierwszej stronie powiadomiła czytelników o tym fakcie. Opinia publiczna podzieliła się na zwolenników i przeciwników takiego kroku. Nie wchodząc w ten spór zaznaczę tylko, że oczywiście dziennikarz „Gazety” nie zdradził tajemnicy lekarskiej, bo to – zgodnie z nazwą – może uczynić jedynie lekarz. Natomiast ktoś – najprawdopodobniej spośród lekarzy szpitala – zdradził te tajemnicę dziennikarzowi. Być może złamał nakaz tajemnicy zawodowej ktoś z pracowników stacji epidemiologicznej. Kazus ten pokazuje, jak łatwo wyciekają poufne medyczne informacje i z jaką ochotą media je podchwytują uzasadniając ich publikacje dobrem innych osób.

Czwarty przykład to komentowana sprawa. Informacje o zamiarze Agaty przerwania ciąży przedostały się bardzo szybko do opinii publicznej. Zadziwia nie tylko szybkość, lecz także szczegółowość informacji. Jak zauważył Trybunał, wiadomości podane przez Szpital Jana Bożego z Lublina na konferencji prasowej były na tyle szczegółowe, aby umożliwić identyfikację aplikantek przez osoby trzecie i skontaktowanie się z nimi osobiste lub przez telefony komórkowe (par. 130). Skutkiem był nie tylko ogólnokrajowy szum wokół tej sprawy, lecz także próby nękania dziewczyny przez aktywistów ruchów obrońców życia i konieczność potajemnego wywiezienia do Gdańska w celu spokojnego przeprowadzenia terminacji ciąży. Prawo pacjenta do tajemnicy i intymności zostało tu drastycznie złamane i to w odniesieniu do osoby szczególnie bezradnej i podatnej na zranienie.

3. Czy istnieje tzw. „syndrom poaborcyjny”?

Konserwatywna Fundacja – Instytut na rzecz Państwa Prawa z Lublina [48] w Opinii przedłożonej Trybunałowi podkreśliła bez cienia wątpliwości, że każda decyzja o aborcji jest „wysoce szkodliwa” (seriously harmful) dla matki. Ma długotrwały wpływ na jej ciało i psychikę (par. 61).

Jednym z negatywnych oddziaływań na psychikę bodaj najczęściej wymienianych w kręgach określających się jako obrońcy życia poczętego, jest tzw. syndrom poaborcyjny. Można przypuszczać, że uważają go za bardzo prawdopodobny skutek każdej terminacji ciąży. Profesor Maria Ryś psycholog z Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego pisze, że przyczyny syndromu „związane są z gwałtownym przerwaniem przemian zachodzących w organizmie matki od momentu poczęcia dziecka. Jest to zaburzenie psychiczne powracające w czasie, u którego podłoża leżą odsunięte na dalszy plan reakcje emocjonalne oraz ból fizyczny i psychiczny. Syndrom poaborcyjny zaczyna się kilka lat po zabiegu, najczęściej jednak w okresie klimakterium, może go wywołać urodzenie następnego dziecka lub niemożność jego urodzenia. Kliniczny obraz tego syndromu objawia się dużym niepokojem, bez uświadomienia sobie przyczyny, niezadowoleniem z życia bez obiektywnych przyczyn, brakiem sensu życia, poczuciem beznadziejności, depresją. Często występują zaburzenia relacji z najbliższymi, niechęć do współżycia seksualnego. Mogą wystąpić także bardzo silne lęki, koszmary senne, kobieta może słyszeć głosy nienarodzonych dzieci. Często zespół ten – podobnie jak inne zaburzenia psychiczne – wraca i o ile kobieta nie podda się terapii, zaburzenie to powraca aż do śmierci” [49].

Redaktor Marcin Stanowiec stwierdza autorytarnie „syndrom poaborcyjny jest faktem naukowym”, powołując się na „raport lekarzy zrzeszonych w brytyjskiej Królewskiej Akademii Psychiatrii”, najprawdopodobniej z 2008 roku [50]. Nie podaje jednak adresu bibliograficznego (nagminna praktyka autorów tego rodzaju doniesień). Mimo dosyć intensywnych poszukiwań nie udało mi się odnaleźć tego tekstu. Jest natomiast dostępny obszerny (250 stron) przegląd piśmiennictwa badającego wpływ aborcji na zdrowie psychiczne kobiet, autorstwa dwóch brytyjskich ciał profesjonalnych Academy of Medical Royal Colleges i National Collaborating Centre for Mental Health [51]. Drugie z ciał zostało ukonstytuowane w 2001 roku we wspomnianej przez M. Stanowca Królewskiej Akademii Psychiatrii we współpracy z Brytyjskim Towarzystwem Psychologicznym. Autorzy tego dokumentu, na podstawie włączonych do analizy badań wyciągnęli następujące wnioski (s. 8):

- częstość problemów ze zdrowiem psychicznym (mental health) u kobiet z niechcianą ciążą była taka sama, niezależnie czy miały aborcję, czy urodziły dziecko,
- niechciana ciąża była skorelowana ze zwiększonym ryzykiem problemów ze zdrowiem psychicznym,
- najbardziej wiarygodnym prognostykiem postaborcyjnych problemów ze zdrowiem psychicznym były epizody takich problemów występujące przed usunięciem ciąży,
- czynniki skorelowane ze zwiększoną częstością problemów ze zdrowiem psychicznym u kobiet w ogólnej populacji, pojawiających się po porodzie i po aborcji były podobne,
- Występowały pewne dodatkowe czynniki skorelowane ze zwiększonym ryzykiem problemów ze zdrowiem psychicznym złączonym z aborcją takie, jak presja ze strony partnera na usunięcie ciąży i negatywne postawy wobec aborcji jako takiej oraz osobiste doświadczenie przez kobietę aborcji,

Zespół odnotował też, że: - częstość problemów ze zdrowiem psychicznym po aborcji była wyższa w badaniach obejmujących kobiety z uprzednimi kłopotami psychicznym, niż w badaniach wyłączających kobiety mające takie problemy,
- negatywna reakcja emocjonalna bezpośrednio po aborcji może być wskaźnikiem złych rokowań dotyczących zdrowia psychicznego […],
- przyszła praktyka i badania powinny skupić się raczej na psychicznych potrzebach zdrowotnych skorelowanych z niechcianą ciążą, aniżeli na usunięciu ciąży.

Z przedstawionego studium wynika, że nie istnieje taki zespół objawów jak syndrom poaborcyjny. W tym samym roku Priscilla Coleman opublikowała studium, które – jak stwierdza – „kwestionuje konkluzje tradycyjnych przeglądów”, gdyż jego rezultaty pokazują od umiarkowanego do silnego wzrostu ryzyka problemów ze zdrowiem psychicznym po aborcji” [52].

Mamy zatem dwie analizy różniące się znacznie wynikami. Sytuacja ta przypomina sprawę omawianą przeze mnie w komentarzu do kazusu śmierć pacjentki w trakcie porodu. Wówczas chodziło o ryzyko dla życia i zdrowia noworodka, jakie może nieść poród w domu. Według autorów jednej pracy („amerykańskiej”) poród domowy pociąga za sobą potrojenie ryzyka śmierci noworodków (śmiertelności neonatalnej). Natomiast w drugim studium („holenderskim”) uzyskano wyniki skrajnie przeciwnie, mianowicie nie znaleziono żadnych istotnych różnic w śmiertelności śródporodowej i noworodków do 7 dnia po urodzeniu.

Praca amerykańska była mocno krytykowana za wadliwą metodologię, tak istotną we wszelkiego rodzaju badaniach, a szczególnie już w studiach o dużym ładunku etycznym, kulturowym i światopoglądowym. Wad tych uniknęło studium holenderskie. I dlatego jego wyniki należy uznać za wiarygodne. Identyczne kryterium „jakości metodologicznej” zastosuję do oceny analizy zespołowej i studium P. Coleman.

Brytyjczycy z początkowej puli ponad 9000 publikacji odrzucili, jako „jawnie nieprzydatne” 8729 prac. Z pozostałych 180 „potencjalnie relewantnych” ostało się 44 (s. 26). Wykluczenia miały na celu uniknięcie błędów tzw. systematycznych, to jest nieprzypadkowych, powtarzających się zafałszowań, na jakie narażone są takie studia. Autorzy mówią o trzech rodzajach takich błędów (s. 28). Przywołam tylko jeden z nich, a to ze względu na dalszy ciąg rozważań. Jest to błąd selekcji czyli wadliwego doboru prac mogącego zawyżać lub zaniżać uzyskiwane wyniki. Innymi słowy, autorzy raportu popełniając to zafałszowanie uzyskaliby zwiększoną bądź zmniejszoną – nieraz znacznie – korelację między aborcją a kłopotami ze zdrowiem psychicznym. Aby go uniknąć sprawdzali, czy istnieją systematyczne różnice między grupami kobiet włączanych do poszczególnych studiów.

Studium P. Coleman opiera się jedynie na 22 badaniach. Autorka nie mogła jeszcze znać analiz zespołów brytyjskich. Stąd nieprawdziwa jest uwaga, że jej „przegląd oferuje największą ilościową ocenę ryzyka dla zdrowia psychicznego związanego z aborcją dostępną w światowej literaturze”. Również zastosowana przez nią metodologia spotkała się z dużą krytyką. Polemika z artykułem znajduje się bezpośrednio pod jego tekstem i sama w sobie jest bardzo pouczającą lekturą. Tytułem przykładu, epidemiolog Gregory Kinney, ma zastrzeżenia dotyczące włączenia w analizę prac własnych P. Coleman. Jego zdaniem takie włączenie nie groziłoby błędem selekcji, gdyby metaanaliza była przez autorkę wykonana „starannie”. Lecz nic takiego nie mało tu miejsca. Zdaniem krytyka niestaranność ta „fałszuje (biases) wyniki, ich dyskusję i konkluzje”.

Inni krytycy (Ben Coldacre, William Lee) punktują niezgodność ze stanem rzeczywistym deklaracji autorki o niesprzeczności interesów. Jest ona bowiem „aktywistką antyaborcyjną, która wyraziła pogląd, że kampania przeciw aborcji powinna obejmować publikacje w akademickich czasopismach”.

Również inna praca P. Coleman dotycząca psychicznych skutków aborcji jest ostro krytykowana przez profesjonalistów [53].

Omówione zestawienie prac pokazuje, że – wbrew kategorycznemu stwierdzeniu M. Stanowca – syndrom poaborcyjny wcale nie został potwierdzony jako fakt naukowy. Teza o jego występowaniu nie została też całkowicie obalona. Jednakże raport brytyjski pokazuje, że mówienie o nim nie mieści się w ramach medycyny wiarygodnej (Evidence-Based-Medicine).

Być może zasadnicza trudność z uwiarygodnieniem bądź odrzuceniem tego syndromu wiąże się z czasem jego pojawienia. Przypomnę, że według M. Ryś jego objawy mogą się rozpocząć „kilka lat po zabiegu, najczęściej jednak w okresie klimakterium”. W brytyjskim raporcie jako jedno z ważnych kryteriów selekcji prac przyjęto czas trwania prowadzonych w nich pomiarów powyżej 90 dni od aborcji (s. 10). Były też prace podające wyniki obserwacji i pomiarów trwające 2, 4 i 5 lat, a także jedno badanie gromadzące obserwacje z 30 lat (s. 80).

W swoich studium P. Coleman nic nie wspomina o takim kryterium. Nie uwzględnia także zasygnalizowanej „długookresowej” pracy. Jest ona bardzo ważna dla obecnego komentarza, a to dlatego, że wskazywała na „liniową zależność między nasilającym się stresem (mierzonym rosnącą liczbą emocji negatywnych następujących po aborcji), a wyższą częstością incydentów z postaborcyjnymi psychicznymi problemami zdrowotnymi. Szczególnie w porównaniu z kobietami, które nie zgłaszały negatywnych reakcji związanych z aborcją” (s. 80). Badania te – po pierwsze – nie tyle potwierdzają istnienie syndromu poaborcyjnego jako takiego (odrębnej jednostki chorobowej), ile przemawiają za wspomnianym już spostrzeżeniem autorów raportu, że negatywna reakcja emocjonalna bezpośrednio po aborcji może być wskaźnikiem złych rokowań dotyczących zdrowia psychicznego kobiety.

Po drugie, da się na ich podstawie sformułować ważną sugestię, że indukując w skali społecznej takie negatywne emocje, możemy przyczynić się do nasilenia problemów ze zdrowiem psychicznym u kobiet po aborcji. Niewykluczone, że syndrom poaborcyjny jest taką właśnie społecznie indukowaną chorobą, rodzajem samospełniającego się proroctwa. Jak pokazuje kazus Agaty, trzeba być bardzo psychicznie silną osobą, aby bez szwanku znieść bezpośrednią – nachodzenie pacjentki w szpitalach, nękanie przed lecznicą – i pośrednią (przede wszystkim medialną) presję wywieraną na dziewczynę przez środowiska obrońców życia.

W komentarzu zatrzymam się chwilę na języku używanym przez przeciwników aborcji i wykorzystywaniu przez nich rzekomo naukowych argumentów.

W odniesieniu do aborcji mówi się praktycznie wyłącznie o „zabiciu nienarodzonego dziecka”. „Agata podjęła decyzję o zabiciu swojego nienarodzonego dziecka” [54]. „Odeszło dziecko ‘Agaty’. Niemy, bezimienny człowiek przegrał walkę o równe prawa” [55]. „Nastolatka miała wątpliwości czy powinna dziecko zabić” [56]. Tomasz Terlikowski pisze o szpitalu w Gdański, jako o miejscu, „w którym rozerwane na strzępy zostało dziecko ‘Agaty’” [57]. Wreszcie w „Gościu Niedzielnym” artykuł omawiający sprawę Agaty jest zilustrowany rysunkiem hitlerowca w mundurze, trzymającego pistolet i mówiącego do chłopca stojącego pod murem: „Nie bój się. To jest zgodne z prawem” [58].

Mieczysław Gałuszka podkreśla, że pokazana „technika argumentacji wykorzystująca język wypowiedzi” nie ma charakteru neutralnego, lecz świadczy „o zaangażowaniu się aksjologicznym autorów. Czytelnik zazwyczaj nie ma trudności z odczytaniem przesłania artykułów i przypisania im określonych znaczeń” [59]. Stosują ją zarówno przeciwnicy aborcji jak i ci, którzy ją dopuszczają, także ze wskazań społecznych [60]. Jednakże w przestrzeni dyskursu publicznego doszło do zdominowania, a nawet zawłaszczenia języka przez (skrajnych) przeciwników usuwania ciąży. Ważnym potwierdzeniem tej tezy jest fakt, że termin „dziecko poczęte” stał się terminem prawnym. Dokonujący zawłaszczenia ignorują fakt, że jego ochrona rośnie wraz z wiekiem płodu i nie jest taka sama jak dziecka urodzonego. W świetle przywołanych wypowiedzi, zarodek normatywnie nie różni się niczym od niemowlęcia, a nawet kilkulatka – jest on także osobą i tym bardziej zasługuje na ochronę prawną, że jest „niemym i bezimiennym człowiekiem”. Kobieta decydująca się na aborcję jest morderczynią mającą krew na rękach. Morderstwa zaś dokonuje się w szczególnie okrutny sposób „rozrywając dziecko na strzępy”. Nadto decydując się na usunięcie ciąży, jest zwolenniczką, członkinią i budowniczym „cywilizacji śmierci”, przeciwstawnej „cywilizacji życia”. Podobnie wszyscy, którzy jej w tym pomagają: personel medyczny, urzędnicy i – jak w sprawie Agaty – jej rodzice, minister zdrowia i sędziowie ETPCz [61]. Trudno w takiej atmosferze o brak negatywnych emocji i stresu w trakcie aborcji i co za tym idzie (co odnotowują autorzy raportu brytyjskiego) pojawienia się ewentualnych późniejszych komplikacji ze zdrowiem psychicznym.

„Technikę odwoływania się do nauki” także spotkać można po obu stronach barykady światopoglądowej [62]. Bywa, że jest ona nadużywana przez wszystkie strony sporu. Nie przesądzając, po której stronie jest więcej nadużyć – intencjonalnych i nieświadomych – związanych ze stosowaniem tej techniki argumentacji, można bronić poglądu, że niewłaściwe, propagandowe posługiwanie się autorytetem nauki przez obrońców życia nienarodzonego czyni więcej szkody skuteczniej zwiększając sumę bólu i cierpienia, którego można uniknąć. Dotyka bowiem już istniejących osób, czujących i często znajdujących się w trudnej sytuacji życiowej, nie wspominając o takich przypadkach jak ilustrowane kazusem Agaty. Obrona życia płodu w komentowanej sprawie doprowadziła do radykalnej zmiany priorytetów. Przywołam słowa sędziego V. de Gaetano: „W rzeczy samej, zamiast obchodzić się z nią [Agatą] jak z ofiarą gwałtu i jak z osobą potrzebującą pomocy, potraktowano ją jak kryminalistkę. Rodzicom powiodło się tylko nieco lepiej”.

W przeciwieństwie do kobiet brzemiennych (ich partnerów i bliskich) zarodki nie cierpią. Nie cierpią także płody, osiągające granicę zdolności do przeżycia poza organizmem kobiety. Wątpliwe jest, czy mogą odczuwać ból. Według raportu Royal College of Obstetricians and Gynaecologists „rosną dowody, że płód nigdy nie doświadcza stanu prawdziwego czuwania in utero i jest utrzymywany, poprzez obecność jego chemicznego środowiska, w ciągłej podobnej do snu, nieświadomości lub sedacji” (there is increasing evidence that the fetus never experiences a state of true wakefulness in utero and is kept, by the presence of its chemical environment, in a continuous sleep-like unconsciousness or sedation). „Nigdy”, znaczy tu do momentu narodzin, gdy nie ma już wpływu wód płodowych na noworodka. Stan w jakim znajduje się płód – jak przy rzeczywistej analgezji – wyłącza doznania w tym i bólowe [63].

Kobiety brzemienne są bez wątpienia osobami i przysługują im wszystkie prawa osoby, z prawem do życia i prawem do poszanowania ich autonomii decyzyjnej. Status moralny ludzkich form prenatalnych jest kwestią światopoglądową (teologiczną, filozoficzną) i nigdy w sposób ostateczny i naukowy nierozstrzygalną [64]. Stąd też przyznanie im prawa do życia jest również decyzją światopoglądową. W demokratycznym i światopoglądowo neutralnym państwie prawnym, nie wolno przekonań religijnych bądź filozoficznych jednej grupy ludzi narzucać wszystkim obywatelom i ograniczać w ten sposób ich autonomię decyzyjną. Jest to szczególnie naganne, gdy działania takie pociągają za sobą pomnożenie cierpienia możliwego do uniknięcia. Nie wolno także wykorzystywać języka nauki w sposób celowo wybiórczy bądź nierzetelny czy też odwoływać się do badań wątpliwych metodologicznie.

Posiłkowanie się w sporach światopoglądowych danymi naukowymi wymaga zatem szczególnej ostrożności oraz znajomości specyfiki nauk doświadczalnych. Za wnioskiem tym w sposób nad wyraz spektakularny przemawia przypadek księdza Franciszka Longchamps de Bériera, profesora prawa i członka Zespołu Bioetycznego Konferencji Episkopatu Polski [65]. Rzecz miała swój początek w takim oto stwierdzeniu w wywiadzie udzielonym przez księdza: „Są tacy lekarze, którzy po pierwszym spojrzeniu na twarz dziecka, wiedzą już, że zostało poczęte z in vitro. Bo ma dodatkową bruzdę, która jest charakterystyczna właśnie dla pewnego zespołu wad genetycznych”. W wywiadzie omyłkowo wydrukowano zamiast „dodatkową” „dotykową” bruzdę.

Pogląd ten autor oparł między innymi – jak pisze – „na publikacjach […] Aliny Midro Wybrane zaburzenia genetyczne u dzieci wynikające z zastosowania procedur zapłodnienia pozaustrojowego in vitro, w: Otoczmy troską życie. Międzynarodowa Konferencja Naukowa w Białymstoku w dniach 14-15 października 2011 roku s. 83-93 (wraz z literaturą przedmiotu), a także Człowiek przejrzysty Stanisława i Marioli Cebratów, Wyd. Kubajak, Kraków w 2012. […] Ponadto znam lekarzy, którzy to zdanie podzielają”.

Praca A. Midro, genetyka klinicznego z Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, pochodziła z materiałów pokonferencyjnych, a nie z recenzowanego czasopisma i nie można nic powiedzieć o jej wartości merytorycznej. Podobnie książka nie jest firmowana wydawnictwem naukowym. O argumencie „ze znajomości lekarzy” nawet nie warto szerzej się wypowiadać. Innymi słowy, dopóki te rewelacje nie zostaną potwierdzone przez innych badaczy, dopóty nie będą miały żadnej wartości naukowej. Co więcej, najprawdopodobniej F. Longchamps de Bérier, pomylił, tę „dodatkową bruzdę” na twarzy z bruzdą na dłoni (tzw. „małpia bruzda”), która może pojawić się u chorych z zespołem Downa, ale także i u ludzi w pełni zdrowych, poczętych naturalnie. Podwójnie groźne, że takie poglądy beztrosko wypowiada członek Zespołu Bioetycznego Konferencji Episkopatu Polski i – posiłkując się autorytetem bioetyki i medycyny jako nauki – mówi bzdury, stygmatyzując dzieci z in vitro. Trudno się więc nadmiernie dziwić, że w tak budowanej atmosferze społecznej potraktowano Agatę nie jak ofiarę, lecz jak kryminalistkę.

Na koniec wspomnę o innym sposobie wywierania wpływu mającego wszelkie cechy manipulacji, bliskim technice odwoływania się do nauki. Manipulacja ta – stosowana przede wszystkim przez obrońców życia poczętego – polega na wykorzystaniu danych empirycznych uzyskanych przez medycynę w funkcji argumentu moralnego. Przed takim przekształceniem dane są kumulowane i poddane nadinterpretacji. Dla ilustracji, hormonalne środki antykoncepcyjne mogą u różnych kobiet dawać różne skutki negatywne. Dlatego powinny być wydawane z przepisu lekarza, aby skutki te usunąć (złagodzić) u danej pacjentki. Ideologiczny przeciwnik hormonalnej metody zapobiegania ciąży skumuluje negatywne efekty, ostrzegając przed ich niejako łącznym występowaniem, co sprawia wrażenie jakby w każdym przypadku miały się pojawiać, co ma dyskredytować ten rodzaj antykoncepcji także moralnie [66].

Z tego rodzaju argumentacji skorzystała dr Wanda Skrzypczak, dając matce Agaty do podpisu następujące oświadczenie: „Zgadzam się na aborcję i rozumiem, że ta procedura może prowadzić do śmierci córki” (par. 15). Sędziowie Trybunału odnotowali w tej kwestii, że lekarze nie podali żadnych przekonujących racji na istnienie szczególnych przesłanek usprawiedliwiających w tym konkretnym przypadku ewentualność takiego zagrożenia, choć oczywiście – dziś już na szczęście bardzo rzadko – aborcja może spowodować śmiertelne komplikacje.

V. de Gaetano bardzo celnie wyraził istotę omawianej argumentacji pisząc, że władze miały wprawdzie obowiązek pouczenia matki Agaty z czym wiąże się aborcja oraz o wszystkich jej konsekwencjach. Nie można jednak dopuścić, jak to miało miejsce w tym przypadku, do degeneracji takiego pouczenia „w oszukańczą sztuczkę (trickery), podstęp i manipulację emocjonalną, dokonanych na osobie bezradnej”. Takie działania stanowią naruszenie jej godności.

Komentarz przygotował prof. dr hab. Kazimierz Szewczyk

Przypisy