POLSKI  ENGLISH

BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - Kazusy
>Etyka w dziedzinach medycyny>Ochrona przed bólem i opieka paliatywna

Pacjent umierający z powodu drobnokomórkowego raka płuca - opis

komentarz

Drobnokomórkowy rak płuca to nowotwór o wysokiej złośliwości, szybkim tempie wzrostu i powstawania przerzutów. U chorych z obecnością przerzutów odległych stosowana chemioterapia ma charakter wyłącznie paliatywny. Połowa pacjentów pomimo stosowanego leczenia umiera w ciągu 6-9 miesięcy od momentu rozpoznania. Bez leczenia przeciwnowotworowego mediana przeżycia wynosi około 1,5 miesiąca. Większość chorych z uwagi na obecność szybkorosnącego guza płuca wymaga w pewnym momencie leczenia, zastosowania preparatów morfiny, która poza działaniem przeciwbólowym zmniejsza uczucie duszności. W terminalnym stadium dopuszcza się podawanie leków o działaniu uspakajającym (sedatywnym) aby zmniejszyć cierpienia umierających.

62-letni pacjent z rozpoznaniem uogólnionego drobnokomórkowego raka płuca poddany został leczeniu I. rzutu i profilaktycznej radioterapii ośrodkowego układu nerwowego (częsta lokalizacja przerzutów). Niestety, progresja choroby nie została zahamowana i chory otrzymał chemoterapię II. rzutu. W jej trakcie został przyjęty do szpitala w powodu znacznego osłabienia, zawrotów głowy i niewielkiego nasilenia duszności. Przy przyjęciu wykonano kontrolne badanie RTG klatki piersiowej, na której opis czeka się zazwyczaj 1 dobę. Ze względu na wyniki zleconych badań laboratoryjnych sugerujących, iż stan pacjenta wynika z powikłań chemioterapii (niedokrwistość, małopłytkowość, podwyższone stężenie parametrów nerkowych) chorego poinformowano o możliwej szansie na poprawę stanu sprawności. Włączono leczenie objawowe (m.in. przetoczenie krwi, płynoterapię, morfinę). W drugiej dobie hospitalizacji oceniono stan chorego jako nieco lepszy. Pacjent świadomy rozpoznania nowotworu złośliwego oraz znacznego stanu zaawansowania pozostawał w niewiedzy o szansie odpowiedzi na leczenie II. rzutu oraz prawdopodobnej medianie przeżycia (zastosowano przywilej terapeutyczny).

Pamiętając o korzyści klinicznej jaką osiągnął po chemioterapii I. rzutu, w sytuacji poprawy sprawności po zastosowanym obecnie leczeniu, pacjent wykazywał objawy lepszej kondycji psychicznej. W uzyskanym po dobie opisie badania radiologicznego udokumentowano znaczną progresję choroby w postaci rozsiewu do płuc. O fakcie tym poinformowano rodzinę, którą pacjent upoważnił do wszelkich informacji o stanie swojego zdrowia. Z uwagi na osiągniętą poprawę stanu chorego i brak inicjatywy z jego strony, choremu nie udzielono informacji o nieskuteczności chemioterapii oraz o konieczności jej trwałego zakończenia (odroczono do czasu potencjalnego końca hospitalizacji). W trzeciej dobie pobytu w szpitalu stan pacjenta uległ pogorszeniu – chory zgłaszał nasiloną duszność i krwioplucie. Zintensyfikowano dawkowanie morfiny podawanej podskórnie. Kolejnego dnia nastąpiła dalsza progresja objawów klinicznych, a stan chorego oceniono jako ciężki, choć z zachowaną świadomością. Został on przeniesiony na mniejszą salę, jednak nie można było zagwarantować odosobnienia. Rodzinę pacjenta poinformowano o możliwej rychłej jego śmierci. Przy chorym pozostawała stale jego córka (lekarz). Poinformowany o planowanym szybkim przyjeździe żony pacjent kilkukrotnie odmawiał przyjmowania dodatkowych podań morfiny pomimo objawów silnej duszności. Lek otrzymywał na żądanie przy bardzo dużym nasileniu objawów. Pacjent nie domagał się informacji o swoim stanie, można jednak domniemać iż był świadomy zbliżającej się śmierci m.in. na skutek stworzonego zamieszania związanego ze zmianą sali oraz stałą obecnością córki. Pragnął prawdopodobnie pożegnać się z żoną, pozostając w pełni świadomy. Nie można jednak wykluczyć wpływu innych pacjentów z sali oraz obecności członka rodziny. 5-10 minut po przybyciu żony, z powodu braku efektu podawanej doraźnie morfiny włączono sedację (z zastosowaniem midazolamu). Po kilku minutach pacjent stracił przytomność. Zmarł około 30 minut później.

Opisany przypadek kliniczny budzi szereg kontrowersji.

Po pierwsze, czy etyczne jest proponować choremu obciążające leczenie chemiczne pierwszego rzutu przy tak złym rokowaniu?

- Szansa uzyskania poprawy w uogólnionym drobnokomórkowym raka płuca wynosi około 60%. Leczenie przeciwnowotworowe przynosi ponadto kilkumiesięczne wydłużenie spodziewanego przeżycia (1,5 miesiąca w stosunku do 9-11 miesięcy). Stosowana terapia może wiązać się jednak ze znacznymi działaniami niepożądanymi (w tym zgonem) a jej wartość dodana niejednokrotnie ograniczona jest do czasu trwania leczenia (efekt wyczerpuje się po kilku-kilkunastu tygodniach od zakończenia chemioterapii). Z uwagi na fakt, iż u większości chorych poprawa kliniczna przewyższa prawdopodobne pogorszenie jakości życia spowodowane cytostatykami wartość terapii należy przedyskutować z chorym.

Po drugie, czy etyczne jest proponowanie leczenia II. rzutu (w opisanym przypadku) w sytuacji niewielkiej szansy odpowiedzi na leczenie (około 15%)?

- Progresja choroby tuż po zakończeniu leczenia I. rzutu jest trudnym momentem dla chorego, który najczęściej uzyskuje poprawę stanu klinicznego podczas stosowanego wcześniej leczenia. Korzyść kliniczna, choć krótkotrwała, podnosi nadzieję pacjenta na skuteczność terapii kolejnej linii i szansę na przeżycie ponad okres statystycznie przewidywany. Jednak z uwagi na fakt, iż terapia II. linii jest przynosi poprawę tylko u kilkunastu procent leczonych a statystyczne wydłużenie mediany przeżycia wynosi około 2 miesiące (1,5 w stosunku do 3,5 miesiąca) decyzję należy podjąć wspólnie z chorym.

Po trzecie, czy należy uszanować wolę chorego w stanie terminalnym odmawiającego przyjęcia leku przeciw duszności jednocześnie ograniczającego jego świadomość?

- W opisanej sytuacji odmawianie intensywnej terapii morfiną spowodowane było prawdopodobnie chęcią spotkania się i pożegnania z żoną. W sytuacji utrzymującej się świadomości pomimo silnej duszności, chory miał prawo do uszanowania jego decyzji.

Po czwarte, czy słuszne etycznie jest stosowanie sedacji u chorych umierających, mimo iż postępowanie takie może przyczynić się do ich wcześniejszej śmierci?

- W tej sytuacji można posiłkować się zasadą podwójnego skutku – celem terapii jest zmniejszenie cierpienia chorego.

Kazus opisał Rafał Czyżykowski