BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA

BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - Kazusy

Howard Andrews odbywał karę dożywotniego więzienia w jednym z kalifornijskich zakładów karnych. 24 maja 1991 roku zeskoczył bądź spadł z więziennego muru łamiąc część szyjną kręgosłupa. Skutkiem złamania była kwadriplegia – paraliż całego ciała, brak czucia i kontroli nad nim poniżej ramion. Stan ten był nieodwracalny. Andrews wymagał pomocy personelu medycznego przy spełnianiu wszystkich czynności cielesnych.

Począwszy od 11 października pacjent zaczął co pewien czas odmawiać przyjmowania posiłków tracąc poważnie na wadze, co zagrażało jego zdrowiu. Odrzucał także konieczne leczenie ordynowane w przypadku kwadriplegii, narażając się na poważne ryzyko śmierci powodowane zatorami płucnymi, wygłodzeniem, zakażeniami i dysfunkcją nerek. Psychiatrzy badający Andrewsa – mimo przygnębienia kwadriglegią – uznali, że jest pacjentem dostatecznie mentalnie kompetentnym, aby zrozumieć oraz ocenić swoją sytuację zdrowotną, a także skutki odmowy karmienia i medykacji.

Daniel Thor, lekarz opiekujący się Andrewsem w więziennym szpitalu, złożył na zasadzie ex parte wniosek do sądu o zgodę na podawanie koniecznych leków oraz sztuczne karmienie i pojenie poprzez sondę, mimo braku przyzwolenia pacjenta na taką procedurę. Termin „ex parte” oznacza tryb składania wniosku bez powiadomienia osoby, w stosunku do której ubiega się o orzeczenie środka. Stosuje się go, jeśli sprawa jest bardzo pilna, a pozwany w wyniku powiadomienia udaremniłby podjęcie środków, o które zwraca się we wniosku. Do złożenia wniosku skłoniła powoda obawa przez karną i cywilną odpowiedzialnością. Uważał bowiem, że pacjent – jako stanowy więzień – znajduje się pod jego kuratelą (custodial care). Andrews replikował, że niezależnie od jego statusu zachowuje prawo do odmowy leczenia, nawet jeśli może ona przyspieszyć śmierć.

Sąd orzekł, że Andrews ma prawo odrzucić medyczną interwencję w okolicznościach opisanych we wniosku.

Powód zwrócił się do sądu apelacyjnego. Obrońca wyznaczony przez sąd tej instancji potwierdził prawo Andrewsa do decydowania w sprawie własnego leczenia. Zaprzeczył też, że pacjent odmowę karmienia podejmował z intencją strajku głodowego, co sugerował we wniosku Thor. Ostatecznie sąd apelacyjny orzekł, że Andrews „miał prawo odrzucić niechciane leczenie, łącznie z pożywieniem”. Sąd Najwyższy Kalifornii skorzystał z tego orzeczenia, aby nagłośnić te „najwyższego rzędu zagadnienia o znaczeniu dla całego stanu”.

„Do niedawna – stwierdziło sześciu sędziów Sądu Najwyższego w decyzji z dnia 26 lipca 1993 roku – problematyka prawa pacjenta do odrzucenia leczenia podtrzymującego życie pociągała potencjalne konfliktowe względy medyczne, prawne i etyczne. Jednakże umacniający się interdyscyplinarny konsensus doprowadził obecnie do jednoznacznego uznania prawa pacjenta do kontroli integralności cielesnej jako podstawy determinującej względną równowagę interesów. To najwyższe uznanie wywodzi się głównie z jednostkowej autonomii i prawa do samostanowienia mających długą historię w naszej anglo-amerykańskiej tradycji prawniczej.”

„Ponieważ decyzje dotyczące opieki zdrowotnej – podkreślali sędziowie – nieodłącznie dotyczą subiektywnego znaczenia dobrostanu, to prawo jednostkowej autonomii nie może być unieważnione przez mądrość, tj. medyczną racjonalność jednostkowego wyboru. [...] każdy człowiek jest uznawany za pana swojego ciała i może, jeśli jest przy zdrowych zmysłach, jawnie zabronić przeprowadzenia operacji chirurgicznej ratującej życie albo innych medycznych procedur. Lekarz może słusznie wierzyć, że operacja bądź jakiś sposób leczenia jest pożądany i niezbędny, jednakże prawo nie pozwala mu zastąpić osądu pacjenta swoim własnym [...]”. Co więcej sądy i komentatorzy „generalnie odrzucają próby zmierzające do zarysowania różnicy między, na przykład, ‘zwyczajnymi’ i ‘nadzwyczajnymi’ procedurami oraz między stanami ‘terminalnymi’ i ‘nieterminalnymi’ albo między ‘niepodejmowaniem’ i ‘zaprzestaniem’ leczenia. [...] W odniesieniu do kompetentnych dorosłych pacjentów ‘świadome odrzucenie’ (informed refusal) przewyższa i unieważnia obowiązek prowadzenia dalszego leczenia.”

Przyjęcie powyższej konkluzji nie oznacza, zdaniem Sądu, absolutyzacji prawa do ochrony przed nieupoważnionym naruszeniem integralności cielesnej. Zazwyczaj wymieniane są cztery interesy państwa wyznaczające zakres autonomii pacjenta: zachowanie życia, zapobieganie samobójstwu, utrzymanie integralności lekarskiej profesji oraz ochrony niewinnych ludzi. Dalszą część decyzji sędziowie przeznaczyli na analizę związku wyliczonych interesów państwa z przypadkiem Howarda Andrewsa.

1. Spoczywający na państwie obowiązek ochrony życia obejmuje dwa powiązane ze sobą aspekty: zachowanie życia poszczególnych pacjentów i ochronę świętości wszelkiego życia. Jednakże w kontekście omawianej sprawy, chronienie obu tych aspektów może odbyć się wyłącznie „kosztem samostanowienia i cielesnej integralności”. Koszt ten rośnie w sytuacji, kiedy „choroba lub fizyczna niesprawność czyni niemożliwym normalne zdrowie i aktywność”. Stąd też spoczywający na państwie „obowiązek ochrony życia musi zwierać rozpoznanie jednostkowego prawa do unikania okoliczności, w których jednostka będzie odbierała wysiłki zmierzające do utrzymania życia za poniżające i degradujące jej człowieczeństwo”. W takich sytuacjach „wartość życia jest pozbawiana świętości nie przez decyzję odrzucającą leczenie, lecz przez błąd niedopuszenia kompetentnej istoty ludzkiej do korzystania z prawa wyboru.”

W obecnej dobie „wyrafinowanej technologii – kontynuują sędziowie – potencjalna medyczna korzyść proponowanego leczenia jest tylko jednym z czynników, które pacjent musi brać pod uwagę przy swoim postrzeganiu sensownej egzystencji. Ponieważ śmierć jest naturalnym zwieńczeniem całości życia, precyzyjne określenie jej momentu może być mniej istotne w porównaniu z jakością czasu śmierć poprzedzającego”. Mimo, że interesy państwa w ochronie życia są rzeczywiście silne, to zazwyczaj nie wykluczają, same w sobie, kompetentnej osoby z podejmowania decyzji o odmowie leczenia podtrzymującego życie. Dzieje się tak – konkludują sędziowie – „ponieważ życie, które państwo usiłuje chronić w takiej sytuacji jest życiem tej samej osoby, która kompetentnie zdecydowała się zrezygnować z medycznej interwencji; nie jest to jakieś inne aktualne bądź potencjalne życie, które nie potrafi się właściwie chronić”.

Po tych ogólnych uwagach Sąd Najwyższy skupił się na przypadku Howarda Andrewsa. Sędziowie podkreślili nieodwracalność upośledzenia pacjenta, jego ciężkość i zależność chorego od innych ludzi w spełnianiu wszystkich funkcji cielesnych. Zauważyli, że „leczenie proponowane przez Thora obejmuje poważną chirurgiczną procedurę [założenia sondy – K. Sz.], która potencjalnie nie tylko spowoduje dyskomfort i ból, lecz stworzy także dodatkowe ryzyko. Może ona służyć przedłużeniu życia Andrewsa, nie dając nadziei na odwrócenie jego choroby. Procedura w najlepszym wypadku jest działaniem paliatywnym. A tam, gdzie jakość życia pomniejsza się z powodu fizycznej degradacji, interes państwa w ochronie życia może odpowiednio zmniejszać się”.

2. Odnośnie obowiązku państwa zapobiegania samobójstwom Sąd Najwyższy przyjął stanowisko, zgodnie z którym „żaden interes państwa nie jest narażony na szwank poprzez zezwolenie jednostce raczej na doświadczenie godnej śmierci, niż męcząco bolesnego życia”. Ponadto sędziowie przywołali orzeczenie sądu w Newadzie przypominając, że „jeśli kompetentny dorosły znajduje się w stanie nieodwracalnej choroby, takiej jak kwadriplegia, w której życie musi być sztucznie podtrzymywane w sytuacji całkowitej zależności, wówczas można założyć, iż postawa chorego albo jego motyw nie są samobójcze”. Dlatego zgoda na odmowę karmienia i leczenia wyrażoną przez Andrewsa pomimo, że jest on pod kuratelą dr. Thora, nie może być uznana za pomocnictwo bądź podżeganie do samobójstwa i lekarz nie ma obowiązku interweniowania w celu uniknięcia takich zarzutów.

3. Sędziowie w opinii zamieścili kilka refleksji dotyczących powinności utrzymania przez państwo etycznej integralności profesji medycznej. Podkreślili w nich, że obowiązujące lekarzy, bez wątpienia rygorystyczne, standardy zachowania życia nie oznaczają, w dominującym nurcie etycznym praktykowania medycyny, bezwyjątkowych wysiłków jego przedłużania podejmowanych w każdych okolicznościach. Co więcej, wspomniane standardy nie są wypełniane w społecznej i moralnej próżni. Stąd pogląd o konieczności podtrzymywania życia bez względu na sytuację i zdanie pacjenta pobudzałby postać medycznego paternalizmu upoważniającego lekarzy do decydowania, co jest „dobre tzn. medycznie pożądane” i kontrolującego autonomię pacjenta. Amicus curiae – Kalifornijskie Towarzystwo Medyczne – w pełni poparło „prymat autonomii pacjenta” i nalegało na Sąd, aby „potwierdził, że psychicznie kompetentna osoba ma potencjalnie bezwarunkowe prawo odrzucenia niechcianych medycznych procedur”.

„Autonomia pacjenta i etyka medyczna – stwierdzili w konkluzji sędziowie – nie są zamienialne; jednej nie można zastąpić drugą”. Etyka medyczna jest „niezbędnym składnikiem i dopełnieniem” autonomii i powinna służyć pobudzaniu a nie ograniczaniu „indywidualnej zdolności podejmowania medycznych decyzji w najlepszym interesie pacjenta”.

4. Rozważając ostatnią ze spraw wymienionych w apelacji Thora, Sąd Najwyższy stwierdził, że ani powoda, ani żadnego innego członka personelu więziennego nie obejmuje obowiązek ochrony niewinnej trzeciej strony – innych ludzi. Obowiązek ten powstaje, gdy odmowa leczenia zagraża zdrowiu publicznemu albo finansowemu zabezpieczeniu nieletnich dzieci pacjenta.

W podsumowaniu tej części orzeczenia sędziowie doszli do konkluzji, że kompetentny, poinformowany, dorosły pacjent – korzystając z uprawnienia do samostanowienia i kontroli cielesnej integralności – ma prawo do przerwania albo niepodejmowania leczenia podtrzymującego życie, nawet za cenę ryzyka śmierci, które to uprawnienie zwykle przeważa nad przeciwstawnymi mu interesami państwa. Prawo to nie zależy od natury odrzucanego leczenia, ani nie jest zarezerwowane dla pacjentów w stanie terminalnym. Gdy pacjent odmówi dalszej interwencji medycznej, obowiązkiem lekarza jest przerwanie takiej opieki.

Problemem jednak pozostaje zakres korzystania z tego prawa przez Andrewsa będącego więźniem, gdyż uwięzienie z natury rzeczy ogranicza indywidualną wolność. Poza tym konieczność zapewnienia bezpieczeństwa więzienia jako instytucji może nałożyć istotne limity na uprawnienia osadzonego, między innymi, do stowarzyszania się, wypowiadania i prywatności. „Wszelako, podkreślili sędziowie, władza administracyjna więzienia nie jest nieograniczona”. Zgodnie z Kodeksem karnym, więzień może być pozbawiony tych praw i tylko tych praw, których uchylenie jest niezbędne dla zapewnienia „rozsądnego” bezpieczeństwa instytucji, w której odbywa karę i dla „rozsądnej” ochrony społeczeństwa.

„Odmawiając zgody na dalsze leczenie, Andrews korzystał z jego fundamentalnego prawa samostanowienia w decyzjach medycznych. Powód nie udowodnił, że pozwolenie na takie postępowanie podważyło integralność więzienia lub zagroziło społeczeństwu”.

Sędziowie zastrzegli, że w innych przypadkach, albo w rozpatrywanej sprawie przy zmianie okoliczności, mogliby nie wykluczyć sprzeciwu władz więziennych wobec odrzucenia przez więźnia medycznej interwencji. Jako precedens przywołano orzeczenie, zgodnie z którym władze mogą podjąć taką interwencję, gdy zdrowy więzień usiłuje się zagłodzić zagrażając więziennej dyscyplinie i bezpieczeństwu. Jednakże podejmowane „środki muszą być z oczywistością ‘rozsądne’ i ‘niezbędne’, a nie wynikać z przypuszczenia”. Konstytucyjny obowiązek medycznego personelu do leczenia – tłumaczyli sędziowie – wywodzi się z prawa więźniów do otrzymywania potrzebnej medycznej opieki i należy odrzucać wszelkie próby przekształcania „tarczy więźnia w lekarski miecz”. [1]

Kazus opisał Kazimierz Szewczyk