POLSKI  ENGLISH

BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - Kazusy
Kazus Samuela (Sammy’ego) Linaresa - opis


Kazus Samuela (Sammy’ego) Linaresa to przypadek wymuszonego groźbą użycia broni odłączenia przez ojca od respiratora, dziecka znajdującego się w stanie wegetatywnym.

2 sierpnia 1988 roku podczas przyjęcia urodzinowego 6-miesięczny Sammy Linares bawił się nadmuchanym balonem z 5-letnią siostrą. W trakcie zabawy balon pękł i jego kawałek dostał się do dróg oddechowych chłopca, blokując je. Obstrukcja uniemożliwiła oddychanie. Doszło także do zatrzymania akcji serca.

Podjęta przez ojca Sammy’ego – Rudolfo Linaresa – próba przywrócenia oddechu metodą usta-usta nie przyniosła rezultatu. Ratownicy (paramedics) przybyli na miejsce zdarzenia także nie potrafili za jej pomocą przywrócić oddechu i krążenia. R. Linares z dzieckiem na ręku pobiegł do pobliskiej jednostki straży ogniowej. Początkowo również strażacy zastosowali sposób usta-usta. Szybko jednak odkryli, że przyczyną niepowodzenia były szczątki balona tkwiące w krtani. Wydobyto je używając kleszczy chirurgicznych.

Chłopca przewieziono do izby przyjęć pobliskiego szpitala. Podjęte tam intensywne czynności resuscytacyjne przywróciły normalny rytm serca. Jednakże pacjent nie odzyskał zdolności spontanicznego oddychania i został podłączony do respiratora. Stwierdzono, że co najmniej od 20 minut dziecko nie wykazywało oznak życia. W efekcie długotrwałego niedotlenienia mózgu doszło w nim do nieodwracalnych zmian. Dwa specjalistyczne szpitale odmówiły przyjęcia Sammy’ego utrzymując, na podstawie opisu stanu Samuela otrzymanego od zespołu reanimacyjnego, że chłopiec właśnie umarł. Zgody udzielił Rush-Presbyterian-St. Luke's Medical Center w Chicago. Pacjenta przyjęto na odział intensywnej opieki pediatrycznej tej lecznicy.

Wbrew prognozom lekarzy przyjmujących Sammy’ego w Centrum dającym mu najwyżej dobę życia, chłopiec nie umarł. W ciągu następnych czterech dni nie zanotowano jakichkolwiek oznak poprawy kondycji zdrowotnej pacjenta. Jego stan pozostawał wciąż niestabilny. W tej sytuacji zorganizowano spotkanie państwa Linares, naczelnej pielęgniarki i kierownika ds. medycznych oddziału. Ojciec wyraził życzenie odłączenia syna od respiratora. Preferencje matki są nieznane.

Mimo przychylności zespołu sympatyzującego z żądaniem ojca, odmówiono jego prośbie. Powodem odmowy była obawa prawników szpitala, że osoba odłączająca Sammy’ego od respiratora może być oskarżona o morderstwo bądź o maltretowanie (abuse) dziecka. Spisano jedynie polecenie niepodejmowania czynności resuscytacyjnych (tzw. DNR – don’t resuscytation order) [1].

W szpitalu nie było ani komisji etycznej, ani etycznego konsultanta. Rodzicom Samuela powiedziano, że muszą uzyskać sądowe zezwolenie na przerwanie wentylacji, a szpital nie będzie utrudniał tych wysiłków. Niestety, z informacji udzielonej przez lecznicę wynikało, że starania o zezwolenie mogą kosztować dziesiątki tysięcy dolarów. Należy się liczyć z apelacją, gdyż sądy stanu Illinois dotychczas nie orzekały w takich sprawach. Skala obciążeń finansowych wielokrotnie przekraczała możliwości R. Linaresa – zatrudnionego na pół etatu malarza pokojowego.

Dla rodziny Sammy’ego jego sytuacja była przeżyciem dewastującym psychicznie i moralnie – według słów brata ojca – „zabijającym go i niszczącym od środka”. Siostra bawiąca się z nim balonem wyrzucała sobie, że zrobiła coś, co uczyniło brata tak bardzo chorym.

W grudniu 1988 roku Rudolfo Linares po uprzednim wypiciu sporej ilości alkoholu, podjął pierwszą próbę odłączenia dziecka od respiratora [2]. Ochrona po krótkich zmagania odebrała mu Sammy’ego i podłączono go na powrót do urządzenia.

Upływały tygodnie i stan pacjenta się nie zmieniał. Ostatecznie u chorego zdiagnozowano utrwalony stan wegetatywny (permanent vegetative state – PVS). Chorzy w stanie wegetatywnym nie są pacjentami umierającymi, ani nie znajdują się w stanie terminalnym. Przyczyną schorzenia są ciężkie uszkodzenia struktur mózgu. Ich rezultatem jest utrata świadomości i brak kontaktu z chorym. Zazwyczaj pacjenci w tym stanie – w odróżnieniu od S. Linaresa – oddychają samodzielnie. Stan wegetatywny trwający kilka miesięcy przechodzi w stan przetrwały (persistent), a po roku w utrwalony stan wegetatywny. Przypadki odzyskania świadomości i wyjścia z tego stanu są niezwykle rzadkie [3]. Również w odniesieniu do choroby Sammy’ego lekarze nie dawali nadziei na wyzdrowienie. Pogląd podbudowywali danymi z najnowszego fachowego piśmiennictwa. Z ich opinią zgadzali się także rodzice dziecka.

Wobec braku orzeczenia sądu i odmowy opłaty z funduszu pomocowego za pobyt pacjenta w szpitalu, jego władze zmuszone były podjąć decyzję o umieszczeniu Samuela w zakładzie opieki pielęgniarskiej (nursing home). Ojciec nie chciał się z nią pogodzić. Jego zdaniem, ta instytucja przypomina „dom dla martwych”. 25 kwietnia szpital zawiadomił rodzinę o nieodwołalnym przeniesieniu pacjenta do domu opieki w dniu 26 kwietnia 1989 roku.

Ojciec zdecydował się na ponowną próbę odłączenia syna od respiratora. Podobnie jak poprzednio wypił pewną ilość alkoholu. Dla pewności zabrał ze sobą pistolet (357 Magnum). Ochrona powiadomiona przez sąsiadów przeszukała go przed oddziałem intensywnej opieki, jednakże nic nie znalazła. Po wejściu na oddział R. Linares odłączył Sammy’ego od respiratora. Do pielęgniarek usiłujących go powstrzymać – wyjąwszy broń – powiedział: „Nie jestem tu po to, aby kogokolwiek skrzywdzić” i pozwolił zabrać trójkę dzieci z oddziału. Syn umarł w jego ramionach po 10 minutach. Zwłoki dziecka i broń oddał płacząc. Później stwierdził: „Zrobiłem to, ponieważ kocham swoje dziecko i żonę”.

Początkowo R. Linaresowi postawiono zarzut popełnienia morderstwa pierwszego stopnia. W prawie zwyczajowym poszczególnych stanów USA najczęściej wyróżnia się trzy stopnie morderstwa (murder). Pierwszy z nich jest stopniem najwyższym. Sprawca musi działać rozmyślnie z intencją zabójstwa. Morderstwo pierwszego stopnia jest zagrożone karą dożywotniego więzienia bądź nawet śmierci. W Illinos minimalna kara wynosi 20 lat izolacji, maksymalna – dożywocia z możliwością orzeczenia kary śmierci.

Koroner badający przypadek stwierdził że pierwotną (primary) przyczyną śmierci był strzępek balona blokujący drogi oddechowe. Nie podał jednak czy Sammy zmarł skutkiem przypadku czy zabójstwa (homicide). Zabójstwo jest zagrożone mniejszą karą niż morderstwo. Wielka ława przysięgłych oddaliła możliwość oskarżenia o zabójstwo (homicide). W jej opinii pan Linares nacierpiał się już wystarczająco. Wielka ława (grand jury) orzeka o zasadności oskarżenia. Orzeczenie poprzedza właściwe postępowanie przed małą ławą przysięgłych (petit jury). Ostatecznie wydano wyrok w zawieszeniu oskarżając R. Linaresa o występek niewłaściwego użycia broni.

19 maja 1989 po zapoznaniu się z decyzją wielkiej ławy koroner orzekł, że śmierć była przypadkowa i że dziecko najprawdopodobniej było już martwe – możliwe, iż była to śmierć mózgowa (brain-dead) – w chwili przyjęcia do szpitala [4].

Efektem dużego zainteresowania sprawą i sympatii opinii publicznej dla ojca było powołanie ciała bioetycznego rozpatrującego zagadnienia związane z zaprzestaniem leczenia podtrzymującego życie i z eutanazją. Za legislacyjny rezultat kazusu Samuela Linaresa należy uznać uchwalenie podpisanej we wrześniu 1991 przez gubernatora stanu Illinos Health Care Surrogate Act [5]. Przewiduje ona następujące trzy sytuacje, w których osoba działająca w imieniu niekompetentnego pacjenta (surrogate decision maker) może podjąć decyzję o zaprzestaniu albo niepodejmowaniu leczenia podtrzymującego życie:

1. w stanie terminalnym (terminal condition), tzn. kiedy nie ma racjonalnej perspektywy leczenia albo wyzdrowienia, śmierć jest nieunikniona, a leczenie tylko przedłuża proces umierania,

2. w stanie trwałej utraty przytomności (permanent unconsciouness), to znaczy takiej, która z wysokim prawdopodobieństwem medycznej pewności:
a. będzie trwać bez poprawy,
b. w której nie będzie oznak myśli, odczuwania, celowych działań, społecznych reakcji, świadomości samego siebie i otoczenia,
c. i w której wdrożenie albo kontynuowanie podtrzymywania życia w świetle medycznych danych daje tylko minimalną medyczną korzyść,

3. w stanie nieuleczalnym albo nieodwracalnym (incurable or irreversible condition), co oznacza chorobę:
a. dla której nie ma rozsądnych perspektyw leczenia albo wyleczenia,
b. która ostatecznie spowoduje śmierć pacjenta, nawet jeśli zostanie wdrożone albo będzie kontynuowane leczenie podtrzymujące życie,
c. która jest przyczyną ciężkiego bólu albo nakłada na chorego inne, nie niehumanitarne (inhumane) obciążenia,
d. i w której wdrożenie albo kontynuowanie podtrzymywania życia w świetle medycznych danych daje tylko minimalną medyczną korzyść.

Kazus opisał Kazimierz Szewczyk

[1] J.D. Lantos, S.H. Miles, Ch.K. Cassel, The Linares Affair, “Journal of Law, Medicine & Ethics” 1989, nr 3, s. 308.

[2] Kennedy Institute of Ethics, High School Bioethics Curriculum Project: 2 Sammy Linares;
http://highschoolbioethics.georgetown.edu/units/cases/unit1_2.html

[3] Wł. Drabik, Przetrwały stan wegetatywny – trudny problem bioetyczny współczesnej medycyny, „Gazeta Lekarska” 2003, nr 6; http://www.nil.org.pl/xml/oil/oil64/gazeta/numery/n2003/n200306/n20030608