| |||
BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - KazusyCuthbertson przeciwko Rasouli - opisW październiku 2010 roku u 59-letniego Hassana Rasouli usunięto łagodnego guza mózgu w Sunnybrook Health Sciences Centre (dalej „szpital”), prowincja Ontario, Kanada. W noc po operacji, pacjenta z powodu zatrzymania serca przeniesiono na oddział intensywnej terapii i – po przywróceniu akcji mięśnia – intubowano (poprzez otwór w tchawicy). Powikłaniem pooperacyjnym było bakteryjne zapalenie opon mózgowych, powodujące rozsiane uszkodzenia mózgu. Kilka dni po usunięciu guza chory utracił świadomość i był utrzymywany przy życiu dzięki sztucznej wentylacji i karmieniu poprzez sondę dożołądkową. Zdaniem opiekujących się nim lekarzy H. Rasouli zapadł w stan przetrwale wegetatywny (persistent vegetative state). Po upływie prawie trzech lat orzekli, że kontynuacja terapii przedłużającej życie nie daje jakiejkolwiek „korzyści medycznej” i mogłaby być działaniem na szkodę chorego. Zaproponowali wycofanie wentylacji i objęcie chorego opieką paliatywną. Z tą propozycją nie zgodziła się żona H. Rasouli będąca pełnomocniczką chorego (substitute decision maker). Utrzymywała, że mąż jako praktykujący muzułmanin chce zachować życie. Natomiast jako lekarka kwestionowała zdiagnozowanie stanu przetrwale wegetatywnego. W styczniu 2012 już po wejściu na drogę sądową, badania dwu neurologów doprowadziły do zmiany diagnozy i stwierdzenia stanu minimalnej świadomości. Sąd (apelacyjny) nie wziął pod uwagę tej zmiany. Istota sporu dotyczyła bowiem sposobu rozwiązania konfliktu między lekarzami (szerzej – szpitalem) a rodziną pacjenta. Bezpośrednią reakcją szpitala na stanowisko żony pacjenta było zwrócenie się do innego oddziału z prośbą o ewentualne przyjęcie chorego i kontynuację sztucznego oddychania. Jednakże jednostka ta nie była przygotowana na takie działania. W sytuacji impasu decyzyjnego szpital zgodził się odłożyć wycofanie leczenia przedłużającego życie, umożliwiając pełnomocniczce aplikację do sądu pierwszej instancji (Ontario Superior Court of Justice)[1]. Wnosiła w niej o wydanie nakazu kontynuacji takiego leczenia oraz o zobowiązanie lekarzy do autoryzacji przez Consent and Capacity Board każdego odrzucenia jej zgody na procedury podtrzymujące życie męża. Natomiast lekarze utrzymywali, że kontynuowanie wentylacji pacjenta w stanie przetrwale wegetatywnym jest terapią daremną i zwracali się do sądu o uznanie, iż w takich okolicznościach zgoda pacjenta (jego pełnomocnika) na wycofanie leczenia przedłużającego życie nie jest wymagana. Z tego powodu Consent and Capacity Board nie jest uprawniona do rozpatrywania przypadku H. Rasouli. Consent and Capacity Board (zwana dalej „Komisją”) jest niezależnym ciałem utworzonym przez rząd prowincji Ontario w 1996 roku. Jej podstawę prawną stanowi Health Care Consent Act (Ustawa o udzielaniu zgody na wykonywanie czynności medycznych). Członkami Komisji są psychiatrzy, prawnicy i przedstawiciele społeczeństwa. Posiedzenia odbywają się zazwyczaj w składzie trzech lub pięciu członków. Ich tematami są między innymi: wyznaczanie pełnomocników dla osób niekompetentnych oraz rozpatrywanie żądań pełnomocników dotyczących podejmowania decyzji terapeutycznych w imieniu pacjentów[2]. Sąd pierwszej instancji zaczął od pytania: czy odłączenie wentylowania jest zabiegiem leczniczym (treatment) wymagającym zgody pełnomocniczki H. Rasouli? Szukając odpowiedzi, przywołał Ustawę o udzielaniu zgody na wykonywanie czynności medycznych (dalej „Ustawa”). Zgodnie bowiem z tym dokumentem wszystkie działania będące takim zabiegiem wymagają zgody pacjenta (pełnomocnika). Dla sądu kluczowe były fragmenty art. 2(1) Ustawy[3]. Definiują one zabieg leczniczy jako każde działanie „podejmowane dla terapeutycznego, zapobiegawczego, paliatywnego, diagnostycznego, kosmetycznego oraz innego celu związanego ze zdrowiem (health-related) i obejmuje [….] plan zabiegu leczniczego […]”. Zdaniem sądu w pojęciu planu zabiegu leczniczego mieści się także jego wycofanie. Stąd wniosek, że zaprzestanie mechanicznej wentylacji H. Rasouli – będąc częścią planu – jest zabiegiem leczniczym i wymaga zgody jego żony. Po drugie, wobec braku takiej zgody szpital musi się zwrócić do Komisji o rozpatrzenie sprawy. Lekarze odwołali się do Sądu Apelacyjnego (Ontario Court of Appeal)[4]. Sąd odwołanie odrzucił, podtrzymując decyzję niższej instancji, ale z innych niż ona powodów. Wyszedł mianowicie od stwierdzenia, że wycofanie procedur przedłużających życie jest działaniem podejmowanym w bliskości śmierci. Po wycofaniu leczenia przedłużającego życie u pacjenta wdraża się leczenie paliatywne. W myśl Ustawy jest to zabieg leczniczy, na który wymagana jest zgoda pacjenta (pełnomocnika). Wyłączenie mechanicznej wentylacji i włączenie zabiegów paliatywnych „idą ręka w rękę”. Stąd wniosek, że wycofanie procedur przedłużających życie i leczenie paliatywne nie „mogą być rozdzielone”, stanowiąc tym samym „zestaw zabiegów leczniczych” („treatment package”). Ostatecznie sąd konkludował, że odłączenie H. Rasouli od wentylatora i objęcie go programem paliatywnej opieki aż do śmierci – jako zestaw zabiegów leczniczych – także jest zabiegiem leczniczym w rozumieniu Ustawy, na który wymagana jest zgoda żony jako pełnomocniczki pacjenta (par. 47- 52). Lekarze Szpitala odpowiedzialni za opiekę nad H. Rasouli (Brian Cuthbertson i Gordon Rubenfeld) złożyli apelację do Sądu Najwyższego (Supreme Court of Canada)[5]. Strony zgadzały się, że podtrzymywanie życia stanowi zabieg lecznicy w rozumieniu Ustawy, na który wymagana jest zgoda. Różnica między nimi dotyczyła wycofania takiej procedury. Lekarze argumentowali, że:
Sąd apelację oddalił większością głosów. Dwoje sędziów zgłosiło zdania przeciwne. Uzasadnienie wyroku w imieniu większości przedstawiła prezes Sądu Najwyższego Beverley McLachlin. Odrzucając argument 1. sędzia podnosiła, że „zabieg leczniczy” i „cel związany ze zdrowiem” nie mogą być ograniczone jedynie do procedur korzystnych medycznie w rozumieniu lekarza opiekującego się pacjentem. Ujmować należy je szerzej jako „wszystko co może być zrobione” dla wymienionych w Ustawie celów, łącznie z prewencją „sytuacji poniżających chorego i naruszających jego godność”. Procedury utrzymujące funkcje życiowe chorego i oddalające śmierć można zakwalifikować jako zabiegi służące celom terapeutycznym i zapobiegawczym (par. 37-40). Większość odrzuciła zawartą w punkcie 2. tezę lekarzy, że na wycofanie zabiegu leczniczego – który ich zdaniem nie jest zabiegiem – nigdy nie potrzeba zgody pacjenta (pełnomocnika). Jednocześnie prezes zaznaczyła, że stwierdzenie to nie oznacza, że wycofanie zabiegu zawsze wymaga takiej zgody, ponieważ wymóg taki „prowadziłby do absurdalnych konsekwencji”, np. do wymuszania przez pacjenta kontynuacji zabiegów niezależnie od ich medycznych skutków (par. 58). W tej sytuacji należy – konkluduje sąd – zapytać, kiedy wycofanie bądź niepodjęcie leczenia jest „zabiegiem leczniczym”, na który pacjent (pełnomocnik) musi się zgodzić? Jako odpowiedzi na pytanie nie znalazły pełnego uznania większości, jak je nazywam, „agregacyjne” rozwiązania sądów niższej instancji, mianowicie że zgoda jest potrzebna, gdy rezygnacja z procedury stanowi część planu zabiegu leczniczego albo wchodzi w skład zestawu zabiegów leczniczych. Sąd apelacyjny orzekł, że zaprzestanie podtrzymywania życia zawsze prowadzi do wdrożenia opieki paliatywnej. Zdaniem większości jest to „zbyt szerokie” ujęcie związku tych procedur. Precyzyjne przewidywanie cierpień pacjenta w czasie umierania nie zawsze jest możliwe. Stąd także nie zawsze możliwe jest przewidywanie konieczności opieki paliatywnej. Jednak dane empiryczne prowincji Ontario pokazują, że w przypadkach podobnych do kazusu H. Rasouli, po odłączeniu procedur przedłużających życie opieka paliatywna jest nieuchronnie wdrażana (par. 67). Co do ewentualnego wymuszania przez pacjentów zabiegów niezależnie od ich skutków Sąd odwołał się do argumentu zdroworozsądkowego i orzekł, że procedury, np. lekarstwa szkodzące choremu, muszą być wyłączone z definicji zabiegów leczniczych w rozumieniu Ustawy. Odnośnie punktu 3. apelacji sędzia B. McLachlin stwierdziła, że lekarze mogą odczuwać, iż prawny obowiązek kontynuowania terapii przedłużającej życie może tworzyć napięcie między prawem a ich „profesjonalną lub osobistą etyką. Takie napięcia są właściwe praktyce medycznej” (par. 73). Rozwiązania prawne i instytucjonalne powinny je łagodzić. Takiemu celowi służy Komisja, do której lekarze zwracają się w sytuacjach braku konsensusu między nimi a pełnomocnikami pacjentów w sprawach tyczących sposobu postępowania z chorymi niekompetentnymi. Sędziowie przywołali dwa argumenty wzmacniające włączenie zaprzestania terapii przedłużającej życie w zakres definicyjny procedur leczniczych. Po pierwsze, „większość” zabiegów wycofania procedur przedłużających życie łączy się z fizyczną ingerencją w ciało pacjenta, np. chirurgiczne wyjęcie rurki z tchawicy (inwazyjny zabieg „ekstubacji”) czy procedura usunięcia sondy dożołądkowej (par. 108). Po drugie, sąd posłużył się racją z wagi autonomii w kwalifikacji procedur do zabiegów leczniczych. Sędziowie zaznaczyli, że w sytuacjach, w których „stawką jest życie” „wartość” autonomii staje się „krytyczna” (critical). Nadto, uznanie, że rezygnacja z podtrzymywania życia, jako zabiegu leczniczego, wymaga zgody ma duże znaczenie dla członków rodziny pacjenta – pokazuje, iż autonomia ich bliskiego jest w dalszym ciągu szanowana (par. 51). W podsumowaniu sędzia B. McLachlin stwierdziła, że wycofanie podtrzymywania życia służące celom związanym ze zdrowiem, takim jak zapobieganie cierpieniu i naruszaniu godności u kresu życia, często łączy się fizyczną ingerencją w ciało pacjenta i jest ściśle powiązane (associated) ze świadczeniem opieki paliatywnej. Nadto wycofanie procedur medycznych utrzymujących pacjenta przy życiu dotyka autonomii chorego „w najbardziej fundamentalny sposób”. Próba wyłączenia terapii przedłużającej życie z zakresu definicji „zabiegu leczniczego” podanej w Ustawie par. 2(1) podjęta przez lekarzy nie może zakończyć się sukcesem (par. 68). Większość składu sędziowskiego – po ustaleniu, że wycofanie leczenia przedłużającego życie jest w przypadku H. Rasouli zabiegiem leczniczym – przedstawiła następującą strategię postępowania obowiązującą w orzekanej sprawie (par. 118-120):
Strony mogą się od decyzji Komisji odwoływać do sądu. Lekarze szpitala zdaniem większości składu sędziowskiego obrali niewłaściwy sposób postępowania. Prawidłową odpowiedzią na niezgodę pełnomocniczki powinno być skierowanie sprawy do Komisji a nie do sądu. Innymi słowy, była to droga na skróty. Kazus opisał Kazimierz Szewczyk
|
 |
INTERDYSCYPLINARNE CENTRUM ETYKI UJBIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA |
 |
|
|