BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA

BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - Kazusy

Dwaj pacjenci z wysiękowym zwyrodnieniem plamki żółtej (kazus ilustrujący dylematy etyczne sytuacji niedoboru środków finansowych) 2014 rok

Do kliniki okulistycznej zgłosiło się dwóch pacjentów. Pierwszym jest 75 letni pan Karol, mieszkający samotnie emeryt. Przed kilku miesiącami zauważył u siebie stopniowe pogorszenie wzroku. Zgłosił się do szpitala. Kontrola wzroku wykazała, że pacjent z dwóch metrów jest w stanie odczytać jedynie największą cyfrę umieszczoną na tablicy okulistycznej. Co więcej, nie potrafi też przeczytać tekstu z bliska. Okazuje się, że w przypadku pana Karola korekcja wzroku (poprzez dobranie odpowiednich szkieł) nie przynosi spodziewanych rezultatów. Badanie z wykorzystaniem specjalistycznego sprzętu wykazuje u chorego wysiękowe zwyrodnienie plamki żółtej w miejscu odpowiadającym za najostrzejsze widzenie (Age-related Macular Degeneration, w skrócie AMD) .

Drugi pacjent to 50 letni pan Mateusz – kierowca autobusu. Od około miesiąca skarży się na zaburzenia widzenia. Tłumaczy, że poza gorszą ostrością wzroku, obraz jest „dziwnie” zakrzywiony. Badanie lekarskie potwierdza pogorszenie wzroku oraz wspomniane przez pacjenta zaburzenia w centralnym polu widzenia. Okazuje się, że tak jak w przypadku pierwszego pacjenta 75 letniego emeryta, także 50 letni pan Mateusz cierpi na AMD. Choroby są jednak w różnych fazach zaawansowania. W przypadku pierwszego pacjenta ubytek wzroku szacowany jest na 95%, u drugiego na 20%.

Jak pokazują światowe analizy, wysiękowa postać zwyrodnienia plamki żółtej (w skrócie AMD) jest najczęstszą i nieodwracalną przyczyną utraty wzroku w krajach rozwiniętych. Dotyczy to w szczególności osób po 50 roku życia [1]. Nie ma jasno sprecyzowanych przyczyn AMD. Wiadomo, że choroba ta może być determinowana genetycznie. Do czynników zwiększających prawdopodobieństwo jej wystąpienia należą: wiek, nadciśnienie, otyłość, palenie papierosów, rasa, kolor oczu. W przypadku osób cierpiących na AMD dochodzi do patologicznego rozrostu naczyń podsiatkówkowych. W konsekwencji stopniowo zaczyna przesiąkać przez nie krew. To z kolei powoduje kolejno: obrzęk siatkówki, zanik fotoreceptorów, utratę wzroku. W leczeniu chorych na AMD, kluczową rolę odgrywa czas. Fotoreceptory nie podlegają bowiem regeneracji.

Obaj pacjenci kwalifikują się do leczenia refundowanego przez NFZ. Polega ono na podawaniu zastrzyków do wnętrza gałki ocznej. W standardowej procedurze wykonuje się trzy zastrzyki, co miesiąc jeden. Cena jednego to 3 tysiące złotych. Po przeprowadzeniu tej kuracji ocenia się jej rezultaty. Jeśli poprawa jest zauważalna pacjentowi przysługuje kontynuacja terapii. Polega ona na ścisłej obserwacji, w razie pogorszenia widzenia podawany jest jeden zastrzyk. Według producenta leku, kuracja składająca się z trzech zastrzyków statystycznie przyczynia się do poprawy widzenia o 20%, w stosunku do pełnej – prawidłowej ostrości widzenia u osoby zdrowej. Innymi słowy, chory powinien widzieć na tablicy okulistycznej dwie linie więcej (z dziesięciu) niż przed zastrzykami. Średnia poprawa wzroku u wszystkich pacjentów, podawana przez producenta leku, jest coraz częściej kwestionowana przez medyczne autorytety. Uśrednienie wyników zaciemnia bowiem faktyczny wpływ leku na poszczególnych chorych. Według niektórych analiz leczenie jest zdecydowanie skuteczniejsze u osób w początkowym stadium choroby. Wraz z zaawansowaniem choroby efektywność leku gwałtownie spada – u tych pacjentów w najlepszym przypadku jedynie powstrzymuje (na czas podawania leku) postępowanie utraty wzroku.

Kazus opisała Magdalena Kucharczyk

[1] J. Khan, AMD: Wpidemiology and Risk Factors, w: Age-Related Macular Degeneration - Etiology, Diagnosis and Management - A Glance at the Future, red. G.L. Giudice, Intech Books, 2013; http://www.intechopen.com/books/age-related-macular-degeneration-etiology-diagnosis-and-management-a-glance-at-the-future/amd-epidemiology-and-risk-factors