BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA

BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - Kazusy

Opisane tu wypadki wydarzyły się w latach dziewięćdziesiątych w jednej z fabryk mebli działających na terenie Polski. Do powstania pożaru doszło w hali, w której wykonywane były roboty tapicerskie. Zbudowana w latach dziewięćdziesiątych z prefabrykatów betonowych hala była wyposażona łącznie w 12 drzwi różnego rodzaju – lecz tylko jedne z nich stanowiły wyjście awaryjne. Hala była również wyposażona w system antywłamaniowy. W dniu pożaru na terenie hali zgromadzona była duża ilość, używanej do produkcji mebli, pianki poliuretanowej, która nie była właściwie przechowywana. Bele pianki układano jedną na drugiej, a niektóre z nich mogły nawet sięgać do opraw świetlówek zawieszonych u sufitu hali, powodując ich rozsunięcie. Zdarzenia, które zaraz miały nastąpić były poprzedzone pewną dodatkową okolicznością. Były to negocjacje w sprawie wynagrodzenia za pracę w dni wolne, pomiędzy pracownikami a dyrekcją, które toczyły się tamtego dnia na terenie fabryki. Do podpisania porozumienia jednak nie doszło i wieczorem dyrektorzy opuścili fabrykę. Wkrótce potem jeden z pracowników dostrzegł płomienie ognia w pobliżu centrali systemu antywłamaniowego. Centrala została uszkodzona z powodu działania wysokiej temperatury i zablokowała wszystkie drzwi hali z wyjątkiem wyjścia awaryjnego. Pianka poliuretanowa jest materiałem łatwopalnym i ogień rozprzestrzeniał się szybko, uniemożliwiając pracownikom znajdującym się w środkowej części hali przedostanie się do jedynego wyjścia awaryjnego. W momencie wybuchu pożaru na hali znajdowało się 30 pracowników. W wyniku pożaru 6 z nich poniosło śmierć, a 15 uległo ciężkim poparzeniom i zatruciu, mimo iż straż pożarna przybyła w niespełna 10 minut od momentu wybuchu pożaru.

W dochodzeniu prowadzonym przez komisję Państwowej Inspekcji Pracy (PIP) nie udało się jednoznacznie ustalić bezpośredniej przyczyny pożaru. Przyczyną tą mogło być przypadkowe zaprószenie ognia albo zwarcie instalacji oświetleniowej u sufitu spowodowane obecnością stosu belek pianki, nie wykluczono też, że pożar mógł być rezultatem świadomego podpalenia. Komisja wskazała także na kilka czynników, zarówno natury organizacyjnej jak i związanych z projektem hali, które w sposób pośredni przyczyniły się do powstania wypadku zbiorowego.

Kazus opisał Marek Pyka

Źródła:
Okoliczności i przyczyny zbiorowego wypadku przy pracy w zakładzie meblarskim (…), Katastrofy. 1995 rok, Państwowa Inspekcja Pracy, Departament Interwencji, Warszawa 1996, s. 12-13 i 57-62 (w cytowaniu tytułu raportu celowo pominięto nazwę i lokalizację przedsiębiorstwa).