POLSKI  ENGLISH

BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - Kazusy
Kazus pacjenta z chłoniakiem śródpiersia - opis

87-letni pacjent z chłoniakiem śródpiersia (leczonym chemioterapią), nadczynnością tarczycy, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, niewydolnością nerek, kamicą pęcherzyka żółciowego, przerostem prostaty, łuszczycą, po urazie głowy, po złamaniu żeber VII i VIII, napadowym migotaniem przedsionków, nadciśnieniem tętniczym – został przywieziony w stanie ciężkim do szpitala przez Pogotowie Ratunkowe, z powodu nieprawidłowości w pracy serca, z zaburzeniami orientacji, z niewydolnością oddechową (saturacja 82-85%) oraz skąpomoczem.

W dostępnej dokumentacji medycznej obecny był wynik badania tomografu komputerowego klatki piersiowej, w którym opisano rozległą masę guzowatą, objętą workiem osierdziowym, obejmującą ścianę prawego serca. Guz (o wymiarach ok. 11,5 x 7,5 x 7,2 cm) od strony zewnętrznej penetrował do światła prawej komory i prawego przedsionka. W przednio-górnym odcinku guz nad prawym przedsionkiem dochodził do opuszki aorty i towarzyszył aorcie wstępującej na całym jej odcinku wewnątrz worka osierdziowego. W obrębie śródpiersia górnego, nieco po stronie lewej, uwidoczniono dużą masę guzowatą o wymiarach ok. 8,5 x 7,9 x 4,8 cm. Żyła ramienno-głowowa lewa biegła częściowo zatopiona w guzie po jego górnej powierzchni. W lewej jamie opłucnej opisano także niewielkie ilości płynu, częściowo w zrostach.

W oddziale podczas przyjęcia w badaniach laboratoryjnych stwierdzono cechy niewydolności nerek, przewlekłej anemii oraz zaburzenia elektrolitowe. W RTG klatki piersiowej uwidoczniono w części górnej płuca lewego guzowate, policykliczne zacienienie, mogące odpowiadać znacznej odmie.

W ocenie echokardiograficznej stwierdzono naciekanie przez guza jamy serca oraz obecność płynu w worku osierdziowym.

Z uwagi na niewydolność oddechową pacjent wymagał zaintubowania i respiratoroterapii.

Całość obrazu przemawiała za tak rozległym procesem rozrostowym chłoniaka śródpiersia i zajęciem ścian serca, że doszło do naciekania przez nowotwór układu bodźcoprzewodzącego (odpowiedzialnego za stymulację elektryczną komórek mięśnia sercowego, której wynikiem jest ich repolaryzacja, co prowadzi do skurczów jam serca i gwarantuje prawidłową pracę serca jako pompy krwi), co skutkowało blokiem przedsionkowo-komorowym (droga przewodzenia impulsów elektryczne generowanych w układzie bodźcoprzewodącym została przerwana i dlatego doszło do znacznego zwolnienia czynności akcji skurczowej komór).

Blok przedsionkowo-komorowy jest wskazaniem do implantacji stymulatora serca, którego zadaniem jest generowanie impulsów elektrycznych i stymulacja mięśnia sercowego do skurczów poprzez elektrodę włożoną do serca. Implantacja stymulatora jest zabiegiem chirurgicznym, którego ryzyko powikłań jest stosunkowo niewielkie, jednakże jak każda operacja niesie za sobą pewne obciążenia dla pacjenta, co jest szczególnie istotne u pacjentów starszych z bardzo obciążającym wywiadem chorobowym, do których z pewnością zalicza się opisywany w tym kazusie pacjent.

W powyższym przypadku, w wyniku decyzji konsylium lekarskiego (członkowie konsylium rozważali szereg kwestii m.in. oficjalne zalecenia postępowania w bloku przedsionkowo-komorowym i terminalny stan pacjenta) oraz po rozmowie z rodziną pacjenta (opowiadającej się za wykonaniem zabiegu) zdecydowano o wykonaniu operacji implantacji stymulatora serca. Przeważyły argumenty za postępowaniem według zaleceń polskich i europejskich towarzystw kardiologicznych, które mówią, że u pacjenta z całkowitym blokiem przedsionkowo-komorowym należy implantować stymulator (klasa zaleceń I – wg European Heart Journal 2007; 28: 2256–2295 oraz Kardiologia Polska 2007; 65: 12). Powyższe rekomendacje Europejskich i Polskich Towarzystw Kardiologicznych nie wspominają o postępowaniu w stanach terminalnych – stanowią wytyczne postępowania w poszczególnych stanach chorobowych, które wymagają leczenia poprzez implantację stymulatora serca.

Uzyskanie świadomej i jednoznacznej zgody od pacjenta było w tym przypadku niemożliwe z uwagi na ciężki stan chorego. Jednakże pomimo niemożności uzyskania zgody zdecydowano się wykonać zabieg z przyczyn życiowych (ratowanie życia) – bez stymulatora serca pacjent prawdopodobnie umarłby z powodu zaburzeń rytmu serca w przeciągu kilku dni. Rokowania tego chorego co do przeżycia oraz komfortu życia były bardzo niekorzystne (z uwagi na bardzo zaawansowaną chorobę nowotworową). Poprzez implantację stymulatora udało się jednakże zapobiec śmierci spowodowanej naciekaniem przez masę nowotworową układu bodźcoprzewodzącego serce.

Należy jednak podkreślić, że wspomniane powyżej niekorzystne rokowanie pacjenta wynikające z choroby nowotworowej, nie uległo istotnej poprawie po implantacji stymulatora – implantacja ta stanowiła niejako postępowanie paliatywne, mające na celu jedynie czasowe zlikwidowanie jednego z powikłań, jakie niosła za sobą postępująca choroba nowotworowa śródpiersia – tym samym procedura ta przedłużyła pacjentowi życie o trudny do określenia (dni, tygodnie) czas. Jeśli chodzi o poprawę jakości życia, to była ona ciężka do oceny, ponieważ pacjent był przez cały okres hospitalizacji w stanie ciężkim, nieprzytomny, na oddechu zastępczym. U pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym implantacja stymulatora znacząco wpływa na czas przeżycia, a także na jakość życia, ale w omawianym tu przypadku (bardzo zaawansowana choroba nowotworowa) ów korzystny wpływ takiego postępowania jest bardzo dyskusyjny i trudny do stwierdzenia.

Podsumowując, zabieg implantacji stymulatora serca wykonano ze wskazań życiowych – sama procedura oraz wczesny okres pooperacyjny przebiegły bez powikłań. 2 dni po implantacji stymulatora serca, pacjent w stanie ciężkim, na oddechu zastępczym, został przewieziony do Oddziału Intensywnej Opieki Medycznej innego szpitala celem kontynuacji leczenia (respiratoroterapia).

Kazus opracował AK