BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA

BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - Kazusy

45-letnia pacjentka zgłosiła się do szpitalnej izby przyjęć (IP) z powodu nagłych zaburzeń równowagi i nudności, narastających w ciągu dnia. Pacjentka do tej pory nie leczyła się przewlekle, była w stanie ogólnym dobrym, w pełnym kontakcie słowno-logicznym. Lekarz izby przyjęć w badaniu internistycznym nie stwierdził odchyleń od stanu prawidłowego. Konsultujący neurolog poza dodatnią próbą Romberga i chwiejnością chodu nie zdiagnozował objawów ogniskowych ani patologicznych. Próba Romberga służy do badania zborności ruchów. Wynik dodatni może być objawem uszkodzenia pewnych struktur ośrodkowego układu nerwowego.

W izbie przyjęć pacjentce pobrano krew na badania laboratoryjne, wykonano EKG oraz tomografię komputerową (TK) głowy. W badaniach laboratoryjnych od wartości prawidłowych odbiegał jedynie znacznie obniżony poziom sodu. Stwierdzono także niewielkie podwyższenie enzymów sercowych, ale w EKG zapis był prawidłowy, ciśnienie tętnicze było w normie. Badanie TK głowy nie ujawniło żadnych niepokojących zmian. Pacjentka wymagała dalszej obserwacji i wyrównania zaburzeń elektrolitowych. Chorej zaproponowano hospitalizację, jednakże odmówiła pozostania w szpitalu tłumacząc, że musi opiekować się niepełnosprawnym synem, który został sam w domu. Pacjentce wyjaśniono medyczne konsekwencje decyzji, informując ją o możliwym zagrożeniu jej zdrowia i życia, mimo to dalej nie zgadzała się na hospitalizację. Po przetoczeniu preparatu soli fizjologicznej i po podpisaniu braku zgody na pozostanie w szpitalu, chora została wypisana do domu bez poprawy stanu neurologicznego.

Następnego dnia rano pacjentka, tym razem w towarzystwie drugiego syna i synowej, ponownie trafiła do tej samej izby przyjęć, przywieziona przez karetkę. Stan ogólny i neurologiczny chorej uległ gwałtownemu i znacznemu pogorszeniu. Kontakt z chorą był ograniczony, pojawiły się zaburzenia mowy oraz niedowład prawych kończyn. Ponownie skierowano chorą na tomografię komputerową głowy, a także powtórzono badania laboratoryjne. W TK głowy uwidoczniono rozległy obszar zmian świadczących o ognisku niedokrwiennym (udarze) obejmującym całą lewą półkulę mózgu. W badaniach laboratoryjnych uwagę zwracało dalsze podwyższenie poziomu enzymów sercowych w zestawieniu z poprzednim wynikiem, poziom sodu był porównywalny. W badaniu EKG stwierdzono nieprawidłowości wskazujące na cechy świeżego niedokrwienia mięśnia sercowego. Lekarz IP skontaktował się telefonicznie z kliniką kardiologii i pracownią hemodynamiki, jednakże ze względu na ciężki stan chorej zalecono wyłącznie zachowawcze leczenie ostrego zespołu wieńcowego. Pacjentka trafiła na oddział neurologiczny w stanie ogólnym ciężkim, bez kontaktu słowno-logicznego.

Rodzina zaskoczona gwałtownym pogorszeniem zdrowia pacjentki spowodowanym udarem, nie mogła pogodzić się z diagnozą, zwłaszcza że teraz spadł na nich obowiązek opieki nad niepełnosprawnym bratem. Zgłaszali pretensje do lekarzy, którzy nie zostawili pacjentki dnia poprzedniego w szpitalu. Stan chorej w dniach kolejnych ulegał pogorszeniu, pojawiły się napady drgawkowe, a kontrolne badanie TK głowy uwidoczniło narastanie obrzęku mózgu. Zintensyfikowano leczenie przeciwobrzękowe i włączono leczenie przeciwpadaczkowe. Rodzina chorej codziennie po kilka razy przychodziła do pokoju lekarskiego celem uzyskania informacji o pacjentce, za każdym razem awanturując się i obwiniając winą personel szpitala za jej stan. W kolejnych dniach stan chorej powoli zaczął się stabilizować. W czwartym tygodniu pobytu na oddziale pacjentka była przytomna, ale dalej bez kontaktu i z porażeniem prawostronnym, żywiona przez sondę dożołądkową. W trakcie hospitalizacji u chorej rozwinęło się szpitalne zapalenie płuc, potwierdzone zdjęciem rentgenowskim klatki piersiowej, wdrożono antybiotykoterapię. Rodzina pacjentki winą za zapalenie płuc obarczała lekarzy, zarzucając zaniedbania w leczeniu chorej. Dodatkowo, pomimo częstych zmian pozycji ciała przez personel, u chorej pojawiła się odleżyna w okolicy kości krzyżowej, co stało się przyczyną kolejnych pretensji ze strony rodziny. Zażądano od lekarzy skserowania wyników badań, twierdząc, że konieczna jest dodatkowa konsultacja przez znajomego lekarza.

Kolejne dwa miesiące pobytu na oddziale, były okresem stabilizacji stanu ogólnego chorej, jednak stan neurologiczny nie ulegał poprawie. Rozpoczęto z rodziną rozmowy na temat dalszej przewlekłej opieki nad pacjentką. Wyjaśniono, że szpital nie jest odpowiednim miejscem dla pacjentów po zakończeniu procesu terapeutycznego i że rodzina ma obowiązek zająć się chorą. W przypadku, gdyby nie mogli podjąć się takiej opieki, konieczne jest złożenie wniosku do zakładu opiekuńczo-leczniczego (ZOL).

Rodzina początkowo odmówiła jakiejkolwiek współpracy, twierdząc, że to szpital i lekarze są winni obecnego stanu pacjentki i dlatego to szpital powinien się nią teraz zajmować. Po zagrożeniu obciążeniem rodziny kosztami kolejnych dni hospitalizacji, rodzina złożyła wniosek do ZOL. Pacjentka trafiła na długą listę oczekujących na przyjęcie. W tym okresie rodzina przestała kontaktować się z lekarzami, odwiedzając chorą wieczorami. Niestety, ze względu na niski dochód chorej i małą liczbę zakładów opieki leczniczej, pacjentka czekała na miejsce kolejnych kilka miesięcy. Stan chorej przez ten czas nie uległ zmianie.

Podobnych przypadków jest wiele. Problem dotyczy w dużym stopniu oddziałów neurologicznych, gdzie jest dużo pacjentów niesprawnych, leżących i bez perspektyw poprawy. Obowiązek opieki nad pacjentem ciąży na rodzinie. Trudno jest jej jednak pogodzić się z faktem, że jeszcze nie tak dawno osoba, która była w pełni sprawna i samodzielna teraz wymaga pełnej pielęgnacji i zaangażowania z ich strony. W opisywanym przypadku doszło do gwałtownego pogorszenia stanu zdrowia kobiety, co rzeczywiście mogło zaskoczyć zupełnie na to nieprzygotowaną rodzinę. Dla laika mogło to wyglądać na zaniedbanie przez lekarzy procesu diagnostycznego.

Niestety, z moich obserwacji potwierdzonych doświadczeniem innych lekarzy wynika, że większość rodzin nie chce zajmować się takimi bliskimi. Pacjenci leżą miesiącami w szpitalu, wzrasta u nich ryzyko zakażeń szpitalnych. W efekcie pacjenci „mieszkają” w szpitalu, zajmując miejsce kolejnym chorym. W przypadku oddziałów neurologicznych, czas oczekiwania na planową hospitalizację wynosi ok. 3-6 miesięcy. Myślę, że nadszedł czas rozwiązań instytucjonalnych tego problemu, być może w formie dodatkowej obowiązkowej składki pielęgnacyjnej, której część można przeznaczyć na budowę większej liczby zakładów opiekuńczych. Można z niej także opłacać świadczenia rehabilitantów i wykwalifikowanych opiekunów wykonywane w domach chorych i w ten sposób odciążające rodzinę. Inną formą pomocy mogłyby być choć dwutygodniowe „urlopy” opiekujących się chorymi członków rodzin. W tym czasie ich zadania wypełnialiby tacy „instytucjonalni” opiekunowie.

Kazus opisała Monika Grudziecka