BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA

BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - Kazusy

Pani A.B., lat 58, zgłosiła się do poradni stomatologicznej Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej z bólem zębów 12, 11, 21, 22 (górne siekacze przyśrodkowe i boczne).

W wywiadzie pacjentka podaje, że dolegliwości bólowe pojawiły się kilka miesięcy temu i trwają do dziś. Ból pojawia coraz częściej, w ostatnim czasie codziennie, z okresami remisji o różnej długości, o charakterze ostrym, przeszywającym, promieniującym w kierunku pozostałych zębów szczęki oraz w kierunku okolicy czołowej. Ból czasem pojawia się nagle, zarówno w dzień jak i w nocy, bez konkretnego bodźca, a czasem nasila się przy zmianie temperatury otoczenia.

Pani A.B. podaje, że dolegliwości bólowe wymienionych zębów nasiliły się do tego stopnia, że powodują bóle głowy, bezsenność, brak apetytu i stany depresyjne. Są na tyle dokuczliwe, że pacjentka zrezygnowała z wykonywania codziennych obowiązków.

Zażywane leki przeciwbólowe nie dają żadnych efektów. Pani A.B. ostatnio zaczęła przyjmować na własną rękę leki przeciwdepresyjne dostępne bez recepty. Obniżenie nastroju chora wiąże z ciągłym bólem zębowym. Natomiast w wywiadzie ogólnolekarskim: w przeszłości – stany depresyjne leczone farmakologicznie.

W badaniu przedmiotowym jamy ustnej stwierdzono częściowe braki międzyzębowe w szczęce oraz braki skrzydłowe w żuchwie; obecne także pojedyncze ubytki próchnicowe zakwalifikowane do leczenia zachowawczego. W zębach 12, 11, 21, 22 niewielkie ubytki kl. III oraz nieznacznie obnażone szyjki zębów. Reakcja na perkusję pionową i poziomą ujemna; reakcja na chlorek etylu nieznacznie wzmożona. Z badania wynika, że zęby kwalifikowały się do leczenia zachowawczego polegającego na opracowaniu i wypełnieniu ubytków oraz leczeniu nadwrażliwości. Wynika również, że zgodnie z wiedzą medyczną, istniejące nieprawidłowości w obrębie wymienionych zębów nie powinny dawać opisywanych przez pacjentkę dolegliwości.

Pani A.B. nie wyraża zgody na zaproponowane leczenie; jest zdecydowana tylko i wy-łącznie na ekstrakcję zębów. Pacjentka podaje, że wcześniej miała identyczny problem z innym zębem, zgodziła się na podobne leczenie zachowawcze, które nie zmniejszyło dolegliwości bólowych, wydłużyło jedynie jej cierpienie i zmieniło charakter bólu a dopiero usunięcie zęba definitywnie rozwiązało problem.

Według relacji pacjentki była ona wcześniej w dwóch gabinetach stomatologicznych, w których to odmówiono jej ekstrakcji tych zębów, odwołując się do zasady Primum non nocere.

W jednym z nich chora otrzymała skierowanie do poradni neurologicznej i psychiatrycznej. Po konsultacjach i zleconych badaniach uznano, że pani A.B. nie wymaga leczenia ani neurologicznego, ani psychiatrycznego.

W przebiegu referowanego w kazusie postępowania chorej przedstawiono obszernie wszystkie negatywne następstwa ekstrakcji zębów. Omówiono z nią również inne, mniej radykalne niż leczenie chirurgiczne metody postępowania, w tym dewitalizację zębów z leczeniem endodontycznym, które choć w sposób radykalny pozbawiłoby zęby żywotności, ale też definitywnie zniosłoby nadwrażliwość, z którą pani A.B. wiąże wszystkie dolegliwości. Chora w dalszym ciągu nie zmieniła pierwotnego postanowienia.

Argumenty lekarzy i personelu średniego nie przynosiły żadnych efektów, a jedynie powodowały większe rozgoryczenie pacjentki, płacz i stres.

Chora uznała, że każde postępowanie inne od chirurgicznego, przysporzy jej wyłącznie niepotrzebnych cierpień i nakładów finansowych; prosiła tylko i wyłącznie o leczenie chirurgiczne. Wyrażała żal, że kolejny lekarz kieruje się jedynie własnym przekonaniem o słuszności zaproponowanego leczenia, a nie jej wolą.

Ostatecznie poproszono ją o własnoręczny wpis w kartę choroby, że jest świadoma nieodwracalności swojej decyzji i że nie wyraża zgody na żadne inne leczenie – co też chora uczyniła. Usunięto w znieczuleniu miejscowym zęby 12, 11, 21, 22.

Po kilkunastu dniach pani A.B. zgłosiła się na kontrolę. Pacjentka odstawiła leki przeciwbólowe oraz przeciwdepresyjne; nie zgłasza jakichkolwiek dolegliwości bólowych. Badania wykazały bardzo dobry stan miejscowy i ogólny.

Lekarz postąpił w tym przypadku zarówno wbrew temu, co dyktuje – jego zdaniem –zasada dobroczynienia i wymogi profesjonalizmu, jak i zgodnie z nimi. Z jednej strony, świadomość możliwości zastosowania tylu mniej radykalnych metod leczenia powodowała u niego niepokój sumienia, z drugiej zaś – cierpienie pacjentki, które w końcu zostało wyeliminowane, uspakajało owo sumienie, stomatolog przekonywał sam siebie, że postąpił zgodnie z pryncypium dobroczynienia, a przynajmniej zasadą nieszkodzenia, oraz z profesjonalnymi wymogami wiedzy i sztuki medycznej.

Wątpliwości jednak pozostały. Dotyczyły one zakresu zasady poszanowania autonomii pacjenta, czyli wyważenia woli i żądań podopiecznego z przekonaniem lekarza wynikającym z integralności profesjonalnej i sposobu postępowania terapeutycznego uznanego przez niego za właściwy.

Kazus opisała
Bernadetta Kosmowska-Weznerowicz