BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA

BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - Kazusy

18 sierpnia 2004 roku Bogusława Ł. uległa wypadkowi komunikacyjnemu. W wypadku zginął jej mąż a pacjentkę nieprzytomną odwieziono do szpitala. Stan zdrowia Bogusławy Ł. wymagał przetoczenia krwi i preparatów krwiopochodnych. Jednakże przy chorej lekarze znaleźli pisemne oświadczenie, z którego wynikało, że jest świadkiem Jehowy i kategorycznie nie zgadza na transfuzję. Oświadczenia tego rodzaju mają następującą sformalizowaną treść i formę:

Oświadczenie dla służby zdrowia

„Ja, niżej podpisana Bogusława Ł, sporządzam niniejsze oświadczenie po powzięciu stanowczej decyzji. Oświadczam, że bez względu na okoliczności nie zgadzam się na żadną formę transfuzji krwi (przetaczanie krwi pełnej, krwinek czerwonych, krwinek białych, krwinek płytkowych), nawet gdyby w ocenie lekarza ich użycie było konieczne dla ratowania mojego zdrowia lub życia. Przyjmę środki niekrwiopochodne zwiększające objętość osocza (takie jak dekstran, sól fizjologiczna, płyn Ringera czy hydroksyetylowana skrobia) oraz zgadzam się na inne metody leczenia alternatywnego bez podawania krwi.
Niniejszy dokument wystawiam zgodnie z moim prawem do wyrażenia lub niewyrażenia zgody na leczenie, odpowiednio do mych przekonań i uznawanych zasad. Jestem świadkiem Jehowy i chcę być posłuszna nakazom Biblii, a jeden z nich brzmi: „Powstrzymujcie się (...) od krwi” (Dzieje Apostolskie 15:28, 29, Biblia Tysiąclecia). Mam 43 lata i przestrzegam tego przykazania od 36 roku życia. Jestem też świadoma różnych zagrożeń związanych z transfuzją i postanawiam nie narażać się na te niebezpieczeństwa, a w to miejsce ponieść wszelkie ryzyko, jakie może wyniknąć z leczenia alternatywnego bez stosowania krwi.
Uwalniam lekarzy, anestezjologów oraz szpitale wraz z ich personelem od odpowiedzialności za wszelkie szkody, jakie mogłyby wyniknąć z mojej odmowy pomimo ich odpowiedniej opieki, dopełnionej pod każdym innym względem.
Osoby wymienione na odwrocie [osobą tą był mąż pacjentki – K. Sz.] upoważniam do czuwania nad tym, by uszanowano moją wolę wyrażoną w niniejszym dokumencie oraz do udzielania odpowiedzi na wszelkie pytania, mające związek z moją kategoryczną odmową przyjęcia krwi.”

Wobec śmierci w wypadku męża Bogusławy Ł. szpital zwrócił się do Sądu Rejonowego w Węgrowie o zezwolenie na wykonanie czynności medycznych obejmujących przetoczenie krwi i jej preparatów w celu ratowania życia pacjentki. Sąd, działając z urzędu jako sąd opiekuńczy, postanowieniem z dnia 19 sierpnia 2004 roku zezwolił na podjęcie i przeprowadzenie tych procedur.

Sąd rejonowy powołał się najpierw na art. 24 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego: „Małżonkowie rozstrzygają wspólnie o istotnych sprawach rodziny; w braku porozumienia każdy z nich może zwrócić się o rozstrzygnięcie do sądu” [1]. Następnie w uzupełnieniu orzeczenia podał, że jego podstawą były: art. 30 i 32 ust. 2 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

Art. 30 brzmi: „Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki.”

Natomiast art. 32 ust. 2 stanowi: „Jeżeli pacjent jest małoletni lub niezdolny do świadomego wyrażenia zgody, wymagana jest zgoda jego przedstawiciela ustawowego, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie się z nim jest niemożliwe – zgoda sądu opiekuńczego.” [2]

Sąd rejonowy stwierdził ponadto, że „wobec nadrzędnej – w systemie społecznych wartości – potrzeby ratowania życia ludzkiego zgoda sądu opiekuńczego na poddanie poszkodowanej czynnościom medycznym wskazanym przez lekarza specjalistę anestezjologa i intensywnej terapii była konieczna i w pełni uzasadniona”. [3]

Bogusława Ł. i jej syn wnieśli apelację do Sądu Okręgowego w Siedlcach. Zakwestionowali w niej trafność orzeczenia sądu rejonowego zarzucając mu w szczególności naruszenie:
a. art. 34 ust. 1 Ustawy o zwodach lekarza i lekarza dentysty: „Lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta, po uzyskaniu jego pisemnej zgody”.
b. Ust. 3 tegoż artykułu: „Lekarz może wykonać zabieg lub zastosować metodę, o której mowa w ust. 1, wobec pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego bądź niezdolnego do świadomego wyrażenia pisemnej zgody, po uzyskaniu zgody jego przedstawiciela ustawowego, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela lub gdy porozumienie się z nim jest niemożliwe – po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego”.
c. Art. 30 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej: „Przyrodzona i niezbywalna godność człowieka stanowi źródło wolności i praw człowieka i obywatela. Jest ona nienaruszalna, a jej poszanowanie i ochrona jest obowiązkiem władz publicznych.”
d. Art. 31 ust. 2 Konstytucji: „Każdy jest obowiązany szanować wolności i prawa innych. Nikogo nie wolno zmuszać do czynienia tego, czego prawo mu nie nakazuje.”
e. Art. 38 Konstytucji: „Rzeczpospolita Polska zapewnia każdemu człowiekowi prawną ochronę życia.”
f. Art. 41 ust. 1 Konstytucji: „Każdemu zapewnia się nietykalność osobistą i wolność osobistą. Pozbawienie lub ograniczenie wolności może nastąpić tylko na zasadach i w trybie określonych w ustawie.”
g. Art. 47 Konstytucji: „Każdy ma prawo do ochrony prawnej życia prywatnego, rodzinnego, czci i dobrego imienia oraz do decydowania o swoim życiu osobistym.”

Odwołanie się do tych przepisów uzasadniało obronę poglądu, że pacjent ma pełne prawo do decydowania, czy akceptuje procedurę medyczną proponowaną przez lekarza. Sporządzając oświadczenie woli Bogusława Ł. wyraziła w sposób nie budzący wątpliwości niezgodę na wymienione w nim zabiegi.

Sąd okręgowy w dniu 20 grudnia 2004 roku uchylił zaskarżone orzeczenie. Umorzył jednak postępowanie uznając, że wydawanie postanowienia co do istoty apelacji stało się zbędne, gdyż Bogusława Ł. opuściła już szpital, stan jej zdrowia jest stabilny i nie wymaga zabiegów przetaczania krwi. Sąd w uzasadnieniu uchylenia powołał się także na art. 35 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty („1. Jeżeli w trakcie wykonywania zabiegu operacyjnego albo stosowania metody leczniczej lub diagnostycznej wystąpią okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia, a nie ma możliwości niezwłocznie uzyskać zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, lekarz ma prawo, bez uzyskania tej zgody, zmienić zakres zabiegu bądź metody leczenia lub diagnostyki w sposób umożliwiający uwzględnienie tych okoliczności. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności.
2. O okolicznościach, o których mowa w ust. 1, lekarz dokonuje odpowiedniej adnotacji w dokumentacji medycznej oraz informuje pacjenta, przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo sąd opiekuńczy”).

Od orzeczenia sądu okręgowego Bogusława Ł. złożyła kasację do Sądu Najwyższego. Sąd wydał 27 października orzeczenie, w którym:

1. stwierdził „oczywistą bezzasadność” tezy sądu okręgowego o zbędności orzekania w sprawie Bogusławy Ł. Dla sądu jest „jasne”, że stan zdrowia powódki „w chwili orzekania przez Sąd drugiej instancji nie mógł mieć żadnego retrospektywnego znaczenia dla oceny prawidłowości orzeczenia Sądu Rejonowego.”

2. Podkreślił, iż sąd okręgowy oddalając apelację przeoczył fakt, „że w demokratycznym społeczeństwie prawnym wolność jest chroniona w sposób szczególny, w tym także wolność życia prywatnego oraz autonomia dokonywanych wyborów”. Wolność jest też – zauważył sąd – jedną z fundamentalnych zasad współczesnej doktryny praw człowieka, o czym stanowi między innymi art. 8 europejskiej Konwencji o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności: „Prawo do poszanowania życia prywatnego i rodzinnego – 1 Każdy ma prawo do poszanowania swojego życia prywatnego i rodzinnego, swojego mieszkania i swojej korespondencji. 2 Niedopuszczalna jest ingerencja władzy publicznej w korzystanie z tego prawa z wyjątkiem przypadków przewidzianych przez ustawę i koniecznych w demokratycznym społeczeństwie z uwagi na bezpieczeństwo państwowe, bezpieczeństwo publiczne lub dobrobyt gospodarczy kraju, ochronę porządku i zapobieganie przestępstwom, ochronę zdrowia i moralności lub ochronę praw i wolności osób”. [4]

Także Konstytucja uznaje szczególną wagę wolności powierzając ją – w przywołanych wyżej przepisach – specjalnej opiece państwa, zapewniając każdemu wolność i nietykalność osobistą, chroniąc życie prywatne, rodzinne, cześć, dobre imię oraz prawo decydowania o swoim życiu osobistym.

3. Sąd Najwyższy stwierdził w orzeczeniu, że „jednym z przejawów autonomii jednostki i swobody dokonywanych przez nią wyborów jest prawo do decydowania o samym sobie, w tym do wyboru metody leczenia. Refleksem tego prawa jest instytucja zgody na wykonanie zabiegu medycznego, stanowiąca jedną z przesłanek legalności czynności leczniczych. Sąd odwołał się między innymi do art. 32 ust 1 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty: „Lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta”.

Sąd przypomniał, że zgodnie z art. 192 Kodeksu karnego zabieg wykonany bez zgody pacjenta stanowi występek: „§ 1. Kto wykonuje zabieg leczniczy bez zgody pacjenta, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2. § 2. Ściganie następuje na wniosek pokrzywdzonego”. [5]

Sędziowie przywołali także art. 15 ust. 1 Kodeksu etyki lekarskiej: „Postępowanie diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze wymaga zgody pacjenta. Jeżeli pacjent nie jest zdolny do świadomego wyrażenia zgody, powinien ją wyrazić jego przedstawiciel ustawowy lub osoba faktycznie opiekująca się pacjentem”. [6]

4. Zdaniem sądu, w Polsce istnieje „klimat prawny sprzyjający uszanowaniu woli pacjenta”. Jednak mimo to nie ma unormowań istniejących już „w wielu krajach” i bezpośrednio dotyczących oświadczeń składanych pro futuro – czyli „oświadczeń woli pacjenta wyrażanych na wypadek utraty przytomności, polegających na określeniu przez pacjenta (tzw. pacjenta potencjalnego) woli dotyczącej postępowania lekarza wobec niego w sytuacjach leczniczych, które mogą zaistnieć w przyszłości”. Rozpatrywana sprawa dowodzi, że takie oświadczenia składane są również i w Polsce. Dla sądu jest to zrozumiałe działanie „także i dlatego, iż nie sposób formułować jakiegokolwiek zakazu ich składania; z punktu widzenia prawa cywilnego są one klasycznymi oświadczeniami woli, materializującymi skorzystanie z przysługującego człowiekowi (pacjentowi) prawa wyboru”.

Sąd potwierdził w kontekście oświadczeń pro futuro, iż zasada poszanowania autonomii pacjenta „nakazuje respektowanie jego woli, niezależnie od motywów (konfesyjnych, ideologicznych, zdrowotnych, itp.), toteż należy przyjąć, że niezgoda pacjenta na określony zabieg (rodzaj zabiegu) jest dla lekarza wiążąca i znosi ryzyko odpowiedzialności karnej lub cywilnej, natomiast w wypadku wykonania zabiegu – delegalizuje go”. Sędziowie odwołując się do piśmiennictwa podkreślili, „że sprzeciw pacjenta powinien być uwzględniany w szczególności wtedy, gdy został uzewnętrzniony w sposób wyraźny i jednoznaczny, ze świadomością dokonanego wyboru i przyjętych preferencji, zwłaszcza gdy związek czasowy między oświadczeniem a zabiegiem jest dostatecznie ścisły”.

Sąd uznał, że to jego stanowisko znajduje potwierdzenie w art. 9 Konwencji o ochronie praw człowieka i godności istoty ludzkiej wobec zastosowań biologii i medycyny: „Należy brać pod uwagę wcześniej wyrażone życzenia osoby zainteresowanej co do interwencji medycznej, jeżeli w chwili jej przeprowadzenia nie jest ona w stanie wyrazić swej woli”. [7]

Za tym stanowiskiem – zdaniem Sądu Najwyższego – przemawiają również argumenty konstytucyjne wywodzone z przywołanych już w omówieniu kazusu art. 41 ust. 1, i art. 47, a zwłaszcza art. 31 ust. 2. Zabraniają one zmuszania kogokolwiek, aby czynił to, czego prawo mu nie nakazuje. Pomijając zaś „przypadki szczegółowo i wyczerpująco unormowane [...] prawo nie nakazuje pacjentowi poddawać się interwencji medycznej, a lekarzowi pokonywać oporu pacjenta, albo przez wykonywanie czynności, na które zgody nie wyraził lub którym się sprzeciwił, albo przez występowanie do sądu, aby taki sprzeciw pozbawić mocy”. Jako przykłady wspomnianych uregulowań sąd wymienia:
a. art. 118 Kodeksu karnego wykonawczego [8] :
„§ 1 W wypadku gdy życiu skazanego grozi poważne niebezpieczeństwo, stwierdzone orzeczeniem komisji lekarskiej, można dokonać koniecznego zabiegu lekarskiego, nie wyłączając chirurgicznego, nawet mimo sprzeciwu skazanego. § 2. W wypadku sprzeciwu skazanego o dokonaniu zabiegu orzeka sąd penitencjarny. § 3. W nagłym wypadku, jeżeli zachodzi bezpośrednie niebezpieczeństwo śmierci skazanego, o konieczności zabiegu decyduje lekarz”.
b. Ustawę o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi,
c. Ustawę o przeciwdziałaniu narkomanii,
d. Ustawę o chorobach zakaźnych i zakażeniach,

Sąd odwołuje się do art. 19 ust. 1 pkt 2 i art. 22 ust 1 pkt 2 i ust. 3 Ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Przepisy te stanowią odpowiednio:
a. art. 19 ust. 1 pkt 2: „Pacjent ma prawo: do informacji o stanie zdrowia”.
b. Art. 22 ust 1 pkt 2: „Wypisanie ze szpitala, jeżeli przepisy szczególne nie stanowią inaczej, następuje: na żądanie osoby przebywającej w szpitalu lub jej przedstawiciela ustawowego”.
c. Art. 22 ust. 3: „Osoba występująca o wypisanie ze szpitala na własne żądanie jest informowana przez lekarza o możliwych następstwach zaprzestania leczenia w szpitalu. Osoba ta składa pisemne oświadczenie o wypisaniu ze szpitala na własne żądanie. W przypadku braku takiego oświadczenia lekarz sporządza adnotację w dokumentacji medycznej”.

Sąd stwierdził, że przywołane przepisy Ustawy o zakładach opieki zdrowotnej „wyraźnie przewidują prawo pacjenta do odmowy poddania się określonemu zabiegowi medycznemu, a także prawo żądania wypisania ze szpitala niezależnie od stanu zdrowia; lekarz nie może odmówić wypisania ani wystąpić do sądu opiekuńczego, aby zneutralizować wolę pacjenta, choćby jego stan wymagał dalszego leczenia szpitalnego”.

Sędziowie, kończąc uzasadnienie orzeczenia, ustosunkowali się do „problemu sprzeciwu na wykonanie zabiegu leczniczego pro futuro”. Na wstępie stwierdzili, że występuje on „szczególnie ostro” w przypadku świadków Jehowy i że jest „dostrzegany w literaturze prawniczej i medycznej, a także praktyce lekarskiej”. Świadczą o tym „liczne wypowiedzi naukowe oraz specjalne programy medyczne, przygotowywane przez szpitale i stowarzyszenia lekarskie”. Przykładem jest Stanowisko w sprawie postępowania anestezjologa wobec pacjenta świadka Jehowy opracowane przez Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii. [9]

Powszechnie przyjmuje się – konkludują sędziowie – że „oświadczenie świadka Jehowy, będącego osobą pełnoletnią i zdolną w pełni do czynności prawnych, musi być respektowane”. Lekarze „powinni być przygotowani na stosowanie alternatywnych metod leczenia”. Sąd stwierdził, że w ocenie lekarza decyzja może być niesłuszna, jednakże zasada poszanowania woli pacjenta nakazuje ją uszanować. Zasada ta jest także „wpisana w deontologię zawodu lekarza”. Sędziowie przywołali w tym kontekście dwa przepisy Kodeksu etyki lekarskiej:
a. art. 15: „1. Postępowanie diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze wymaga zgody pacjenta. Jeżeli pacjent nie jest zdolny do świadomego wyrażenia zgody, powinien ją wyrazić jego przedstawiciel ustawowy lub osoba faktycznie opiekująca się pacjentem. 2. W przypadku osoby niepełnoletniej lekarz powinien starać się zyskać także jej zgodę, o ile jest ona zdolna do świadomego wyrażenia tej zgody. 3. Wszczęcie postępowania diagnostycznego, leczniczego i zapobiegawczego bez zgody pacjenta może być dopuszczone tylko wyjątkowo w szczególnych przypadkach zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób. 4. Badanie bez wymaganej zgody pacjenta lekarz może przeprowadzić również na zlecenie organu lub instytucji upoważnionej do tego z mocy prawa, o ile nie stwarza ono nadmiernego ryzyka zdrowotnego dla pacjenta. 5. W razie nieuzyskania zgody na proponowane postępowanie lekarz powinien nadal, w miarę możliwości, otaczać pacjenta opieką lekarską”.
b. Art. 16 KEL: „1. Lekarz może nie informować pacjenta o stanie jego zdrowia bądź o leczeniu, jeśli pacjent wyraża takie życzenie. Informowanie rodziny lub innych osób powinno być uzgodnione z chorym. 2. W przypadku chorego nieprzytomnego lekarz może udzielić dla dobra chorego, niezbędnych informacji osobie, co do której jest przekonany, że działa ona w interesie chorego. 3. W przypadku pacjenta niepełnoletniego lekarz ma obowiązek informowania jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego”.

W konkluzji Sąd Najwyższy stwierdził, „że oświadczenie pacjenta wyrażone na wypadek utraty przytomności, określające wolę dotyczącą postępowania lekarza w stosunku do niego w sytuacjach leczniczych, które mogą zaistnieć w przyszłości, jest dla lekarza – jeżeli zostało złożone w sposób wyraźny, jednoznaczny – wiążące. Zważywszy, że oświadczenie takie stanowi zgodę lub jej antonimię [przeciwstawność – K. Sz.], wystarczające jest zachowanie formy wymaganej dla wyrażenia zgody, przewidzianej w art. 32 ust. 7 i art. 34 ust. 3 Ustawy o zawodzie lekarza”.

Zgodnie z ust. 7 art. 32, „Jeżeli ustawa nie stanowi inaczej zgoda [...] może być wyrażona ustnie albo nawet przez takie [...] zachowanie, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym czynnościom medycznym”. Art. 34 ust. 3 był już wyżej przytaczany.

Sędziowie uznali, że podniesione aspekty rozpoznania sprawy uszły sądowi okręgowemu. Również odwołanie się do art. 35 Ustawy o zawodzie lekarza w tej sprawie było bezzasadne. Dlatego Sąd Najwyższy uchylił zaskarżone postanowienie sądu okręgowego i przekazał mu sprawę do ponownego rozpoznania.

Kazus opisał Kazimierz Szewczyk