| |||
BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - KazusyPemberton przeciwko Tallahassee Memorial Regional Medical - opisPowódka Laura Pemberton w 1995 roku urodziła dziecko poprzez cesarskie cięcie. Większość zabiegów dokonywana jest przez podłużne nacięcie powłok. W opisywanym przypadku ze względów medycznych wykonano nacięcie pionowe. Taki sposób przeprowadzenia cesarskiego cięcia znacznie zwiększa ryzyko pęknięcia macicy w takcie ewentualnego kolejnego porodu przez pochwę. W 1996 roku powódka ponownie zaszła w ciążę. Razem z mężem postanowili, że poród będzie się odbywał, mimo zagrożenia, drogą naturalną. Przygotowując się do niego pani Pemberton poszukiwała lekarza gotowego opiekować się nią podczas porodu. Jednak wszyscy lekarze, z którymi się kontaktowała odmawiali, radząc poddanie się cesarskiemu cięciu. Mimo tych opinii powódka zdecydowała się na naturalny poród w domu bez lekarza, a jedynie w obecności położnej. 13 stycznia 1996 roku odwodniona trwającą ponad pół dnia akcją porodową, L. Pemberton, pojechała z mężem do Tallahassee Memorial Regional Medical Center (dalej – Szpital) z żądaniem założenia kroplówki z odpowiednimi płynami. Rozmowy odbyte w szpitalu z położnikami wskazującymi na konieczność zabiegu nie zmieniły postanowienia małżonków. Mimo zaleceń lekarzy i bez implementacji płynów państwo Pemberton „ukradkiem” (jak odnotowano w aktach sądowych) opuścili lecznicę i wrócili do domu. W tej sytuacji Szpital wdrożył procedurę postępowania z pacjentami odmawiającymi zgody na medycznie konieczne leczenie, opracowaną kilka lat wcześniej (i raz już użytą). Włączeni w nią byli między innymi prawnik Szpitala i prawnik sądu właściwego dla Tallahassee Memorial, upoważniony do inicjowania procesów sądowych, decydujących o przymusie poddania się procedurom medycznym. Sędzia Philip Padovano przesłuchał w Szpitalu troje lekarzy, stwierdzających jednomyślnie, że poród przez pochwę grozi pęknięciem macicy mogącej spowodować śmierć dziecka. Ph. Padovano nakazał pani Pemberton powrót do Szpitala. Prawnik sądowy w asyście funkcjonariusza straży sądowej pojechali do domu powódki i wbrew jej woli zmusili ją do powrotu do lecznicy. Sędzia przesłuchał małżonków w pokoju szpitalnym. Mimo ich niezgody na cesarskie cięcie, nakazał jego wykonanie. Wydobyto zdrowego noworodka płci męskiej. U L. Pemberton nie wystąpiły żadne komplikacje. W tym czasie prawnik szpitala dopełnił koniecznych formalności sądowych, aby uprawomocniła się decyzja sędziego Padowano. Laura Pemberton wystąpiła z powództwem do Sądu Dystryktowego (Rejonowego) Północnej Karoliny, Wydział Tallahassee. Wnosiła w nim, że: a. przymusowe cesarskie cięcie łamie jej istotne (substantive) konstytucyjne prawa, b. sposób uzyskania nakazu poddania się temu zabiegowi narusza przysługujące jej prawo do proceduralnie poprawnego procesu sądowego, c. Szpital nie dołożył należytej staranności i w efekcie popełnił błąd medyczny, d. że przymusowy transport do Szpitala był bezprawnym pozbawieniem wolności. Orzekał sędzia Robert Hinkle. Wyrok ogłoszono 13 października 1999 roku [1]. Skargę Sąd odrzucił we wszystkich wymienionych punktach. a. Łamanie istotnych konstytucyjnych praw L. Pemberton przywołała prawa: do nienaruszalności (integrity) cielesnej, do odrzucenia niechcianej interwencji medycznej, do podejmowania decyzji ważnych dla jednostki i rodziny dotyczących urodzenia dzieci bez nadmiernej ingerencji państwa i do wolności religijnej, nie wyjaśniając jednakże, jakie konkretne przekonania ma na uwadze. R. Hinkle przyznał, że są to ważne prawa, jednakże ich uznanie „jest wyłącznie początkiem, a nie końcem analiz”. R. Hinkle podzielił bowiem pogląd, według którego interes państwa w zachowaniu życia płodu rośnie wraz z jego wiekiem, i w chwili uzyskania przez niego zdolności do życia poza organizmem kobiety (point of viability) – z grubsza początek czwartego trymestru ciąży – zyskuje przewagę nad prawem konstytucyjnym matki do decydowania o urodzeniu dziecka. Pani Pemberton – kontynuował sędzia – była w trakcie terminowego porodu. Było oczywiste, że dziecko w ciągu kilku godzin urodzi się taką czy inną drogą, martwe lub żywe. Jakie by nie były w tej sytuacji prawa konstytucyjne powódki, „z pewnością nie przeważyłyby interesów stanu Floryda w zachowaniu życia nienarodzonego dziecka”. „W analizowanym przypadku wskazówka wagi interesów jeszcze mocniej wychyla się na stronę państwa, a to dlatego, że narodziny dziecka miały nastąpić wkrótce i co ważniejsze, matka chciała uniknąć wyłącznie szczególnej procedury porodu, nie chcąc uniknąć porodu w ogóle”. Sędzia podkreślił, że powódka „twierdziła, iż stawką nie był interes dziecka w zachowaniu życia, ponieważ – jej zdaniem – poród waginalny nie pociąga tak znacznego ryzyka śmierci noworodka, jaki wynika z szacunków lekarzy. Jak mówi, chce i może urodzić dziecko drogą naturalną bez wyrządzania mu jakiejkolwiek krzywdy”. Tymczasem świadectwa medyczne „przeczą brawurze” pani Pemberton. Robert Hinkle posłużył się dla pełniejszego uzasadnienia tego poglądu znajdującymi się materiałach sądowych zeznaniami lekarzy Szpitala i pisemnymi oświadczeniami pod przysięgą specjalistów powołanych przez powódkę. Pięciu lekarzy strony pozwanej uznało, że ryzyko związane z porodem naturalnym jest „nieakceptowanie wysokie”. Jeden z nich oszacował prawdopodobieństwo pęknięcia macicy na 6%. Ma ono pociągać za sobą śmierć dziecka. Jeśli linia lotnicza powiedziałaby potencjalnym pasażerom – tłumaczył poglądowo – że ryzyko śmiertelnej katastrofy wynosi cztery do sześciu procent, wówczas nikt nie wszedłby na pokład samolotu. Inny lekarz – tym razem powołany przez powódkę – przedstawił niższe szacunki: prawdopodobieństwo pęknięcia macicy waha się między 2 a 2.2 procent, a ryzyko śmierci dziecka w przypadku pęknięcia wynosi nie 100% a 50%. Lecz nawet ten specjalista nie sugerował porodu w domu. Sędzia także i w tych szacunkach przywołał analogię z linią lotniczą stwierdzając, że i przy tych bardziej optymistycznych przewidywaniach, żaden pasażer nie wsiadłby do samolotu. R. Hinkle podsumował przedstawione rokowania konstatacją, że „medycyna nie jest nauką ścisłą” i medycy nie mogą z pewnością powiedzieć, jakie ryzyko powikłań i śmierci dziecka przy porodzie grozi w tym konkretnym przypadku. Jednak – mimo tych zastrzeżeń – w świetle przywołanych świadectw jest ono na tyle duże, iż należy uznać zdaniem sędziego, że kazus pani Pemberton jest przypadkiem „nadzwyczajnym i przeważającym” uprawnienia decyzyjne matki. Dlatego też z powodu „bardzo istotnego ryzyka, że obrany przez powódkę sposób postępowania spowoduje śmierć dziecka (i towarzyszące jej, poważne ryzyko dla matki), poddanie jej niedobrowolnemu cesarskiemu cięciu nie narusza praw konstytucyjnych pani Pemberton”. Natomiast w innych, mniej nadzwyczajnych sytuacjach, prawo do decydowania bez wątpienia należy do kobiety ciężarnej, a nie do państwa czy stanu. b. Prawo do proceduralnie poprawnego procesu sądowego Sąd uznał, że w tej części skarga L. Pemberton jest nieuzasadniona co do meritum. Powódce zapewniono możliwość wysłuchania przed wydaniem nakazu wykonania cesarskiego cięcia. Zarówno ona, jak i jej mąż skorzystali z niej i faktycznie byli przesłuchani przez sąd (sędziego Padovano). W zaistniałych okolicznościach (bliskie narodziny dziecka) przesłuchanie to „było procesem jednym do pomyślenia”. Wdrożenie pełnej kontradyktoryjnej rozprawy byłoby wówczas niemożliwe. c. Zarzut niedołożenia należytej staranności Pani Pemberton w skardze twierdziła, że lekarze wydając opinię dotyczącą ryzyka porodu waginalnego, niedopełnili wymogu dołożenia należytej staranności. Niedopełnił go też Szpital przyjmując tych lekarzy do zespołu medycznego i polegając na ich opiniach. Sędzia oddalił zarzut, uznając go za niedostatecznie udokumentowany. Za taką decyzją przemawiały jego zdaniem następujące racje: 1. Staranność profesjonalna wymaga, aby w przypadkach nagłych opierać wdrażane w szpitalu procedury na wskazówkach medycznych odpowiednio wybranych lekarzy specjalistów. Władze lecznicy należycie wypełniły ten obowiązek. 2. W sytuacji, gdy wiarygodna opinia specjalisty zaleca cesarskie cięcie w celu uniknięcia dużego ryzyka poważnego uszczerbku na zdrowiu dziecka lub nawet jego śmierci – postępowaniem, które szpital bezwzględnie powinien podjąć, jest inicjowanie działań prawnych mających na celu najlepiej pojmowany interes noworodka. Szpital podjął takie działania, aprobowane post factum przez prokuratora stanowego. 3. Niezależnie czy „rzeczywiste ryzyko śmierci noworodka wynosiłoby jeden procent, sześć procent czy 60 było ono istotne (substantial)”, o czym mówiły świadectwa lekarzy. Opinia stwierdzająca istotność ryzyka nie jest niestaranna. d. Bezprawne pozbawienie wolności “Każdy nakaz sądowy – stwierdzał R. Hinkle – poddający pacjenta procedurze podejmowanej wbrew jego woli, ogranicza swobodę przemieszczania się chorego; jeśli nakaz jest ważny, wówczas ograniczenie to nie jest bezprawnym pozbawieniem wolności. To, że pani Pemberton była transportowana przez miasto a nie w obrębie Szpitala nie zmienia tych analiz. W sytuacjach zgodnego z prawem orzeczenia sądu poddającego pacjenta jakiejś procedurze, nie może on – co oczywiste – unieważniać tej decyzji, opuszczając szpital. Sprowadzenie L. Pemberton do lecznicy w zamiarze wyegzekwowania wyroku sądu nie było bezprawnym jej uwięzieniem”. Kazus opisał Kazimierz Szewczyk [1] United States District Court, N.D. Florida, Tallahassee Division, Pemberton v. Tallahassee Memorial Regional Medical, 4:98CV161-RH. 66 F.Supp.2d 1247 (1999); http://www.leagle.com/decision/1999131366FSupp2d1247_11197 |