BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA

BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - Kazusy

22 letni obywatel Wietnamu, przebywający z rodziną od kilku lat w Polsce, dotychczas nieleczący się z żadnego powodu, bez chorób towarzyszących, został przeniesiony do uniwersyteckiej kliniki kardiologii ze szpitala miejskiego. Do szpitala przywiozło go pogotowie z powodu nagłego zatrzymania krążenia w mechanizmie migotania komór, które nastąpiło w nocy poprzedzającej przyjęcie.

Nagłe zatrzymanie krążenia w mechanizmie migotania komór pacjenta to stan, w którym na pewien czas ustaje (tzw. hemodynamicznie efektywna) praca serca jako pompy. Jedynie szybkie podjęcie czynności resuscytacyjnych i defibrylacja są w stanie przywrócić pracę serca.

W tym przypadku rodzina wykazała się dużą przytomnością umysłu, rozpoczynając resuscytację i wzywając pogotowie. Karetka przyjechała po upływie kilku minut – natychmiast wykonana defibrylacja przywróciła bicie serca. Jednakże w związku z brakiem czynności oddechowej, pacjent został zaintubowany oraz podłączony do respiratora. W szpitalu miejskim, po wykonaniu badań, wysunięto podejrzenie ostrego zespołu wieńcowego (zmiany w EKG oraz wzrost markerów martwicy mięśnia sercowego, które jednak mogły być związane również z prowadzoną uprzednio akcją reanimacyjną).

W związku z wysuniętym podejrzeniem przewieziono zaintubowanego i podłączonego do respiratora pacjenta do ośrodka pełniącego w tym dniu ostry dyżur hemodynamiczny. W przypadku podejrzenia ostrego zespołu wieńcowego zalecane jest jak najszybsze wykonanie koronarografii (cewnikowania naczyń wieńcowych) celem oceny ewentualnych zwężeń naczyń wieńcowych oraz wdrożenie leczenia polegającego na poszerzeniu zwężenia i wszczepieniu stentów rozprężających naczynia.

W wykonanej koronarografii nie uwidoczniono zwężeń naczyń wieńcowych. Badanie ultrasonograficzne (ECHO) ujawniło prawidłową funkcję skurczową lewej i prawej komory. Jednocześnie stan pacjenta nie ulegał poprawie. W klinice kardiologii w wykonanych badaniach laboratoryjnych i obrazowych nie stwierdzono innych odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia. Dogłębna analiza przypadku klinicznego pozwoliła na postawienie rozpoznania zespołu Brugadów. Jest to rzadka choroba uwarunkowana genetycznie. W 85% przypadków dotyczy mężczyzn. Opisano ją po raz pierwszy w 1992 roku.

Charakteryzuje się stałym lub okresowym występowaniem zmian w zapisie elektrokardiograficznym, przypominających zmiany w okresie zawału serca oraz skłonnością do występowania komorowej arytmii. Nierzadko pierwszym objawem klinicznym jest nagłe zatrzymanie krążenia, co może doprowadzić do nagłego zgonu sercowego. Jedynym skutecznym sposobem zapobiegania nagłemu zgonowi sercowemu jest implantacja kardiowertera defibrylatora, wszczepialnego urządzenia, które w przypadku wystąpienia częstoskurczu komorowego lub migotania komór wykonuje defibrylację.

Każdorazowo przed zabiegiem implantacji kardiowertera defibrylatora wymagana jest świadoma zgoda pacjenta. W opisywanej sytuacji jej uzyskanie nie było możliwe, gdyż pacjent nadal był nieprzytomny. Jednocześnie nie wiadomo było, w jakim stanie chory będzie po wybudzeniu.

W klinice kardiologii w podobnych przypadkach decydowano się najczęściej na przeniesienie pacjenta do kliniki intensywnej opieki celem kontynuacji respiratoroterapii i wybudzenia pacjenta, następnie po odzyskaniu przytomności i wyrażeniu przez niego zgody, chory zostałby ponownie przeniesiony do kliniki kardiologii w celu wszczepienia kardiowertera defibrylatora.

Sytuację tę dodatkowo komplikował fakt, że pacjent nie był ubezpieczony; cała rodzina pracowała nielegalnie w Polsce. W związku z tym każda kolejna doba hospitalizacji wiązała się z dużymi kosztami pokrywanymi przez nią. Również zabieg implantacji bardzo drogiego urządzenia przyczyniłby się do znacznego zwiększenia obciążeń finansowych.

W rozmowie z bliskimi pacjenta dyrekcja szpitala klinicznego uzyskała informację od rodziny, że jest ona gotowa pokryć koszty hospitalizacji oraz implantacji kardiowertera defibrylatora. Jednocześnie rodzina zwróciła się z prośbą o wszczepienie urządzenia w przyspieszonym trybie, bez wcześniejszego przenoszenia pacjenta do innego szpitala i oczekiwania na jego wybudzenie, co wiązałoby się z dalszym zwiększeniem kosztów.

Zwołano konsylium lekarskie złożone z lekarzy opiekujących się pacjentem, lekarzy implantujących kardiowertery defibrylatory oraz neurologa. Neurolog w badaniu neurologicznym ocenił, że długotrwała reanimacja nie uszkodziła pnia mózgu, tj. ośrodka odpowiedzialnego za podstawowe czynności życiowe. Na obecnym etapie oraz w związku ze stanem ogólnym chorego nie można było ocenić czynności wyższych ośrodków mózgu, a zatem uzyskać informacji, czy pacjent będzie w stanie normalnie, bez deficytów neurologicznych, funkcjonować w społeczeństwie.

Konsylium lekarskie, biorąc pod uwagę stan ogólny chorego, jego dalsze rokowanie (młody organizm, bez uszkodzenia pnia mózgu, niemożność stwierdzenia deficytów neurologicznych) oraz prośbę rodziny, podjęło decyzję o implantacji urządzenia u zaintubowanego pacjenta. Wystąpiono o pozwolenie do sądu, który wyraził zgodę na zabieg. W kolejnej dobie wykonano implantację i przeniesiono chorego do oddziału intensywnej terapii z zamiarem kontynuacji leczenia oraz wybudzenia.

Decyzja, którą podjęli lekarze formalnie wynikała z faktu, że obecnie obowiązujące wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego precyzujące wskazania do implantacji kardiowertera defibrylatora nie wypowiadają się na temat stanu przytomności pacjenta [1]. Dzięki temu implantacja urządzenia była możliwa, mimo iż ten przyspieszony sposób postępowania nie był dotychczas stosowany w klinice kardiologii. Jednocześnie pacjent spełniał wszystkie kryteria kwalifikujące go do implantacji kardiowertera defibrylatora.

Kazus opisała AL

Przypisy