BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA

BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - Kazusy

22-letni Bogdan M. został przyjęty do Kliniki Kardiologii z powodu nasilenia objawów niewydolności krążenia i nerek. Pacjenta skierował do szpitala opiekujący się nim lekarz pierwszego kontaktu.

Bogdan M. był już przed 2 laty hospitalizowany w Oddziale Chorób Wewnętrznych. Powodem były podobne objawy: masywne obrzęki, wodobrzusze i znaczne pogorszenie tolerancji wysiłku. Obecnie po przyjęciu do lecznicy w badaniu przedmiotowym zaobserwowano duszność spoczynkową, wodobrzusze oraz masywne obrzęki kończyn dolnych. Echokardiografia wykazała symptomy ciężkiej niewydolności mięśnia sercowego z rozległymi zaburzeniami kurczliwości.

W badaniach laboratoryjnych stwierdzono cechy niewydolności krążenia, zaburzenia elektrolitowe i znacznie podwyższone biomarkery (wskaźniki) uszkodzenia nerek. W dalszej diagnostyce potwierdzono przewlekłą niewydolność nerek.

Chory wyraźnie lekceważył objawy i nie potrafił zrozumieć powagi sytuacji. Lekarze zaniepokojeni infantylnym zachowaniem pana M. poprosili o konsultację psychologiczną. Specjalista stwierdził niedojrzałość emocjonalną u pacjenta wynikającą najprawdopodobniej z problemów w domu rodzinnym. Po pełniejszym zebraniu wywiadu okazało się, że rodzice chorego są alkoholikami, a ojciec przed 2 laty przeżył udar mózgu i wymaga pomocy w prostych codziennych czynnościach.

Bogdan M. jest najstarszy z czworga rodzeństwa. Jedyną osobą, która w trakcie pobytu chorego w szpitalu interesowała się stanem jego zdrowia, była o rok młodsza siostra.

Problemy zdrowotne i psychospołeczne skomplikowały wybór opcji terapeutycznej. Wdrożone intensywne leczenie farmakologiczne pozwoliło uzyskać nieznaczną poprawę stanu ogólnego. Jednakże stopień zaawansowania niewydolności mięśnia sercowego i nerek usprawiedliwiał przypuszczenie, że może być to efekt krótkotrwały. Obawa ta była tym bardziej realna, że terapia farmakologiczna wymaga ścisłego przestrzegania zaleceń lekarskich, diety i regularnego przyjmowania leków.

Ze względu na obserwowaną ograniczoną współpracę pacjenta pojawiły się także poważne wątpliwości, co do skuteczności leczenia zabiegowego. Lekarz prowadzący chorego skonsultował się ze specjalistą kardiochirurgiem ze Śląskiego Centrum Chorób Serca, odnośnie możliwości wykonania podwójnego przeszczepu. Przypadek ten jest o tyle trudny, że wymaga zarówno przeszczepu nerek, jak i mięśnia sercowego. Przeszczep samych nerek wyklucza zły stan mięśnia sercowego i odwrotnie. Co gorsze, taka operacja, po pierwsze, wiąże się z dużym ryzykiem i po drugie – wymaga w późniejszym leczeniu bezwzględnej pełnej współpracy pacjenta przy wykonywaniu badań kontrolnych i przyjmowaniu leków immunosupresyjnych (obniżających ryzyko odrzucenia przeszczepu). Ten drugi warunek – jak się obawiano – mógł być bardzo trudny do spełnienia ze względu na zaobserwowaną niechęć Bogdana M. do współpracy z zespołem terapeutycznym.

Pacjent kwalifikowany do przeszczepu musi również przejść testy psychologiczne i określone badania w ośrodku kwalifikującym. Biorąc pod uwagę wielce prawdopodobną negatywną ocenę kwalifikacji psychologicznej do zabiegu oraz duże ryzyko samej transplantacji wielonarządowej, zdecydowano się na dalsze leczenie farmakologiczne. Postanowiono też ponownie rozważyć wskazania do leczenia zabiegowego w sytuacji zaostrzenia choroby. Obecnie pacjent przebywa w domu i jest pod opieką Poradni Kardiologicznej i Nefrologicznej.

Kazus opisał Błażej Michalski