BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA

BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - Kazusy

Pacjentka lat 35 przyjęta do oddziału ginekologiczno położniczego z rozpoznaniem 10-tygodniowej ciąży obumarłej. Jest to trzecia ciąża pacjentki. Dotychczas urodziła drogami natury dwoje zdrowych dzieci. W kolejnych badaniach obrazowych potwierdzono ciążę obumarłą. Zgodnie z procedurami, aby uniknąć infekcji wewnątrzmacicznej, a nawet sepsy i w konsekwencji zgonu pacjentki, przystąpiono do wdrożenia indukcji poronienia. Według definicji: Poronienie(łac. abortus) – przedwczesne zakończenie ciąży trwającej krócej niż 22 tygodnie wskutek wydalenia obumarłego zarodka lub płodu. W zależności od stopnia oddzielenia jaja płodowego, rozwarcia kanału szyjki macicy oraz umiejscowienia tkanek płodu i popłodu klasyfikuje się poronienia na grupy. Opisywana pacjentka była w stanie poronienia zatrzymanego. Martwy płód w całości znajdował się w macicy. W takiej sytuacji indukcja poronienia polega na dopochwowym podawaniu misoprostolu cyklicznie co 6 godzin aż do uzyskania rozwarcia kanału szyjki macicy oraz czynności skurczowej macicy.

W godzinach wieczornych pacjentka zgłosiła bóle i zwiększające się krwawienie. Po badaniu przez lekarza dyżurnego w warunkach sali zabiegowej nastąpiło całkowite wydalenie płodu i popłodu. Ze względu na wiek ciąży i stopień maceracji płodu nie udało się ustalić jego płci. Niemniej jednak poinformowano pacjentkę o możliwości samodzielnego obejrzenia płodu – pacjentka odmówiła. Następnie udzielono wszelkich informacji na temat możliwości dokonania pochówku zgodnie z ustawą DzU z 2011 nr 144, poz. 853. 5a. „W przypadku dziecka martwo urodzonego, bez względu na czas trwania ciąży, dla którego na wniosek osoby uprawnionej do pochowania, o której mowa w art. 10 ust. 1, sporządzono kartę zgonu, dla celów określonych w ust. 5 nie jest wymagana adnotacja urzędu stanu cywilnego o zarejestrowaniu zgonu.”

Pacjentka zgodnie z przepisami prawa i własnym sumieniem wyraziła chęć dokonania pochówku. Po poronieniu wykonano standardowy zabieg wyłyżeczkowania jamy macicy. Pobrany materiał przekazano do badania histopatologicznego. Płód zabezpieczono i przekazano do chłodni zakładu pogrzebowego zgodnie z przepisami o utylizacji tkanek. Wystawiono kartę zgonu bez ustalenia płci – zgodnie z oceną makroskopową lekarza dyżurnego. Pacjentka po 2 dobach w stanie ogólnym dobrym została wypisana z oddziału.

Następnego dnia pacjentka wróciła do oddziału ze względu na trudności z rejestracją dziecka w Urzędzie Stanu Cywilnego. Brak określenia płci nie pozwala na zarejestrowanie martwo urodzonego dziecka. Matka nalegała o wpis płci tzw. „uprawdopodobnionej”, czyli według odczuć osobistych matki. Lekarz dyżurny, który na podstawie oceny makroskopowej nie określił płci nie zgodził się na wpisanie płci uprawdopodobnionej. Uważał, że nie istniały przesłanki mogące choć w minimalnym stopniu uprawdopodobnić płeć płodu. Zalecił wykonanie badań genetycznych na koszt pacjentki (NFZ nie refunduje takiej procedury), uznając tę drogę jako jedyną dającą pewność. Koszt badania określenia płci to ok. 450 zł plus koszt przesyłki chronionej tkanek płodu w wysokości 60zł. Jednocześnie poinformował pacjentkę, że można dokonać pochówku bez określenia płci. Jednakże wiąże się to z brakiem praw do zasiłku pogrzebowego i macierzyńskiego. Następuje zwrot poniesionego rzeczywistego kosztu pochówku.

Pacjentka szukając szybszego (zgłoszenie do USC wg art. 38 ust. 2 Prawa o aktach stanu cywilnego powinno wpłynąć do 3 dni od daty zgonu) i tańszego rozwiązania postanowiła interweniować u ordynatora oddziału, aby ten wpisał płeć żeńską. Ordynator oddziału zgodził się z lekarzem dyżurnym i nie uległ namowom pacjentki zalecając badania genetyczne. Zrozpaczona kobieta ekspresyjnie wyraziła swoje zdanie na temat takiej decyzji. Czuła się pokrzywdzona nie tylko ze względu na oczywistą poniesioną stratę dziecka, ale także ze względu na narażenie jej na dodatkowe koszty. Subiektywnie kobieta była pewna płci dziecka, nazywając je imieniem żeńskim. Po rozmowie z pracownikiem socjalnym szpitala, gdy emocje opadły, zadecydowała o przeprowadzeniu badania genetycznego w kierunku ustalenia płci dziecka. Wynik – płeć męska. Na postawie wyniku lekarz dyżurny wystawił stosownie uzupełnioną kartę zgonu oraz zgłoszenie do USC, które w związku z czasem trwania badania zostało dostarczone do USC z tygodniowym opóźnieniem. Matka dokonała pochówku i otrzymała wszystkie należne jej świadczenia.

Kazus opisała Sylwia Roguz