POLSKI  ENGLISH

BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - Kazusy
Pacjent w podeszłym wieku intensywnie diagnozowany i leczony - opis

Pacjent Z.M. lat 85, został przyjęty do oddziału chorób wewnętrznych z powodu nasilającej się duszności, ogólnego złego samopoczucia oraz osłabienia, które postępowało od kilku dni. Chory dotychczas był leczony z powodu nadciśnienia tętniczego. Ponadto przed kilku laty przebył zabieg resekcji pęcherzyka żółciowego oraz usunięcia nowotworu pęcherza moczowego.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono cechy niewydolności układu krążenia (zastój nad polami płucnymi; masywne, sięgające obu stawów kolanowych obrzęki kończyn dolnych) wraz z powiększeniem obwodu jamy brzusznej i zażółceniem powłok skórnych. Lekarz na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego rozpoznał nasilenie niewydolności krążenia prawdopodobnie w przebiegu infekcji.

Zaaplikowano dożylnie leki odwadniające oraz antybiotykoterapię. Ponadto leczono chorego szeregiem innych leków mających poprawić wydolność krążeniową oraz usprawnić działanie układu pokarmowego. Zastosowano profilaktykę przeciwzakrzepową w formie podawanych podskórnie zastrzyków. Doraźnie wstrzykiwano morfinę celem zmniejszenia duszności.

Mimo intensywnego leczenia nie uzyskano poprawy stanu zdrowia chorego. Żółtaczka narastała, obrzęki kończyn dolnych utrzymywały się, pojawił się krwiomocz, a chory czuł się coraz bardziej osłabiony. Jednocześnie zauważono u pacjenta obniżenie nastroju z towarzyszącą obawą przed utratą życia.

Córka podczas rozmów z ordynatorem oddziału twierdziła, że nastąpiło znaczne pogorszenie stanu zdrowia ojca w czasie hospitalizacji. Żądała dodatkowych badań. Poinformowana o planowanym wypisie pacjenta, zagroziła postępowaniem karnym. Zapewniała o braku możliwości opieki nad chorym ojcem.

Przeprowadzono rozmowę z pacjentem na temat zapewnienia mu całodobowej opieki w zakładzie opiekuńczo-leczniczym. Chory zgody nie wyraził, zareagował płaczem. Stwierdził, że chciałby spokojnie umrzeć w domu.

W obliczu presji wywieranej przez rodzinę chorego wykonano pacjentowi szereg badań dodatkowych. Przeprowadzono między innnymi gastroskopię, w której zdiagnozowano przewlekły stan zapalny żołądka. Po badaniu chory narzekał na bóle brzucha, nasiliła się też duszność, pojawiły się zaburzenia oddechowe. Na zaproponowaną kolonoskopię pacjent zgody nie wyraził. Wykonano tomografię komputerową jamy brzusznej, której wynik okazał się prawidłowy.

Z powodu narastającej żółtaczki bez jej uchwytnej przyczyny oraz roszczeń ze strony rodziny, zdecydowano o potrzebie wykonania wstecznej cholangiopankreatografii (ERCP) – badania inwazyjnego, obrazującego drogi żółciowe.

Po trzech tygodniach chorego przewieziono transportem sanitarnym ze szpitala do ośrodka klinicznego w celu dalszej diagnostyki oraz kontynuacji leczenia.

W klinice przeprowadzono ponowne badanie ERCP. Nie uzyskano jednakże dostępu do przewodu żółciowego wspólnego drogą fizjologiczną. Mechanicznie nacięto więc brodawkę większą dwunastnicy, uzyskując wypływ żółci do dwunastnicy bez dostępu do dróg żółciowych. Zabieg przerwano ze względu na ciężki stan chorego.

W klinice pacjent przebywał 19 dni, podczas których niemal codziennie pobierano mu krew na badania. Stwierdzone zapalenie płuc bez poprawy wymagało stosowania coraz to silniejszych antybiotyków oraz sterydoterapii. Ze względu na ciężki stan chorego kilkukrotnie konsultowano go kardiologicznie z zaleceniem stosowania kroplówek, a po nich silnych leków odwadniających. Chorego badało kilku lekarzy różnych specjalności, wskazując na potrzebę kolejnych konsultacji oraz posiewów krwi.

Pana Z.M. wypisano z kliniki z rozpoznaniem żółtaczki na tle zastoinowej niewydolności krążenia i przewieziono z powrotem do szpitalnego oddziału chorób wewnętrznych.

W szpitalu chory pomimo narastającej niewydolności nerek i układu krążenia, poczuł się nieco lepiej. Pacjent prosił o wypis przed Świętami Wielkanocnymi, które chciał spędzić w gronie rodzinnym. Córka odmówiła zabrania ojca do domu. Nastrój chorego uległ gwałtownemu pogorszeniu, stał się płaczliwy, drażliwy. Przestał stosować się do zaleceń personelu. Próbując wstać samodzielnie z łóżka, upadł na podłogę. Urazu nie doznał, jednak dla bezpieczeństwa chorego zabezpieczono łóżko barierkami. Ostatnie dni w oddziale chory cierpiał w łóżku, był skazany na całkowitą pomoc ze strony personelu medycznego.

Po blisko 5 tygodniach hospitalizacji, diagnostyki i terapii doszło do nagłego zatrzymania krążenia i oddechu. Reanimacji nie podejmowano. Stwierdzono zgon chorego. Rodzina zmarłego zrezygnowała z wykonania sekcji zwłok.

Natalia Zawada