POLSKI  ENGLISH

BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - Kazusy
89 letni pacjent z wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem - komentarz

W ostatnich latach wraz z ciągłym starzeniem się populacji na świecie rośnie liczba chorych z niewydolnością serca. W roku 2013 cierpiało na nią około 1 mln osób i szacuje się, że w ciągu najbliższych dwóch dekad przybędzie ponad 250 tys. chorych. Leczenie niewydolności serca rozwija się z roku na rok i obecnie jest to także domena kardiologii inwazyjnej, co znacząco zwiększa koszty leczenia. Terapia zachowawcza chorego na niewydolność serca jest bardzo skomplikowana oraz wymaga wielokrotnych hospitalizacji. Najczęściej pacjent podobnie jak opisany powyżej mężczyzna, ma liczne choroby współistniejące – nadciśnienie tętnicze, chorobę wieńcową, oraz choroby niezwiązane z czynnością serca, takie jak przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, cukrzyca, przewlekła choroba nerek, czy jest po udarze mózgu. U takiego chorego nawet intensywne leczenie objawowe bardzo często nie daje poprawy stanu zdrowia, a pozwala jedynie na czasowe zahamowanie progresji choroby podstawowej. Należy pamiętać, że jakość życia osób z niewydolnością serca jest bardzo niska, z bardzo ograniczoną aktywnością dnia codziennego. Pacjenci cierpią z powodu zmniejszonej tolerancji wysiłku, duszności często nawet spoczynkowej czy nasilonych obrzęków kończyn dolnych, które uniemożliwiają sprawne poruszanie się. Większość z chorych zażywa nawet 12 tabletek dziennie, a specjalistę kardiologa lub lekarza pierwszego kontakt odwiedza z powodu odczuwanych dolegliwości średnio ponad 10 razy w ciągu roku.

Wielu pacjentów jest kwalifikowanych w dzisiejszych czasach do wszczepiania kardiowerterów defibrylatorów zgodnie z wytycznymi europejskich towarzystw kardiologicznych oraz ze wspomnianymi w kazusie rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. W powyżej przedstawionym przypadku, w wyniku decyzji konsylium lekarskiego oraz po rozmowie z rodziną pacjenta (opowiadającej się za wykonaniem zabiegu i grożącą kadrze lekarskiej wniesieniem sprawy do prokuratury) zdecydowano o wszczepieniu kardiowertera-defibrylatora. Niestety rekomendacje zarówno europejskie, jak i polskie nie wspominają jasno o postępowaniu u ciężko schorowanych starszych pacjentów. Jedynym kryterium będącym przeciwskazaniem do zabiegu jest spodziewana długość życia poniżej roku. Pomimo złego rokowania co do przewidywalnego czasu przeżycia i niemożności poprawienia komfortu, zabieg odbył się. Głównym powodem był obowiązek lekarzy przestrzegania zaleceń towarzystw kardiologicznych, szczególnie w sytuacji roszczenowej rodziny. Należy jednak podkreślić, że implantacja ta stanowiła u tego mężczyzny jedynie postępowanie paliatywne, które miało na celu wyłącznie czasowe zlikwidowanie jednego z powikłań wielu chorób, którymi był obciążony.

Należy również brać pod uwagę rachunek ekonomiczny. Narodowy Fundusz zdrowia z pewnością nie jest w stanie zaspokoić potrzeb wszystkich pacjentów, szczególnie kiedy w grę wchodzą tak drogie procedury. Z pewnością na takie koszty leczenia nie stać systemu opieki zdrowotnej w żadnym kraju. Nie wolno zapominać, że w pewnym wieku, pomimo ciągłego wydłużania tej granicy, śmierć powinna być rzeczą naturalną. Nie istnieje magiczny sposób, który umożliwiłby wydłużanie życia w sposób nieskończony. Należy więc podobnie jak w innych gałęziach gospodarczych, również w medycynie racjonalizować wydatki na służbę zdrowia. Z pewnością od takich decyzji nie powinni być lekarze, lecz oddzielny organ, który ustalałby racjonalne finansowanie w medycynie i czuwałby nad ich przestrzeganiem.

Komentarz przygotował Michał Witkowski

Piśmiennictwo:

  1. Wytyczne dotyczące postępowania u chorych z komorowymi zaburzeniami rytmu serca i zapobiegania nagłemu zgonowi sercowemu z 15.01.2007, http://www.ptkardio.pl/Wytyczne_dotyczace_postepowania_u_chorych_z_komorowymi_zaburzeniami_rytmu_serca_i_zapobiegania_naglemu_zgonowi_sercowemu-501