POLSKI  ENGLISH

BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - Kazusy
Katastrofa hali targowej w Katowicach - komentarz

Opisany przypadek jest skomplikowany, a toczący się proces sądowy nakazuje zachowanie powściągliwości w jego komentowaniu. Tym, co w wymiarze etycznym opisanych wydarzeń uderza najbardziej, jest problem odpowiedzialności inżyniera za błąd w fazie projektowania i wykonywania projektu i to błąd najpoważniejszy, bo prowadzący wprost do naruszenia bezpieczeństwa publicznego. Jest to problem specyficzny i najważniejszy w etyce inżynierskiej. Gdy inżynier występuje w roli menedżera, to pewne błędy dotyczące, na przykład sposobu zorganizowania pracy może dostrzec nawet laik. Gdy w grę wchodzą zaawansowane konstrukcje i systemy, zdrowy rozsądek zupełnie zawodzi, osoba niewtajemniczona zupełnie nie jest w stanie dostrzec błędów i zagrożeń. Potrzeba tu bowiem rozległej wiedzy, doświadczenia i trafnego zawodowego praktycznego osądu, a ten ostatni nie jest możliwy bez wieloletniej praktyki i swoistego wyczucia projektowanych i później realizowanych obiektów. Sfera projektowania i konstruowania należy do sfery rozumu praktycznego, jest w niej miejsce na kreatywność i nie poddaje się ona procesom algorytmizacji, nie ma przecież algorytmów na dokonywanie wynalazków. Praktyka inżynierska widziana w perspektywie długiego czasu ma również wymiar społecznego eksperymentowania, a to znaczy też, że nie wszystkie jej konsekwencje są od razu widoczne i że wiąże się z nią nieuchronne ryzyko [1].

Ale rozpatrywany przypadek nie był sytuacją, w której inżynier mierzył się z tym, co nowe i nieznane w opisanym wyżej sensie. Budowany obiekt miał oczywiście cechy niepowtarzalne, które odróżniały go od innych obiektów tego rodzaju i jego zaprojektowanie wymagało kreatywności. Niemniej musiał on spełniać zasady konstruowania i obliczania parametrów, które są dobrze znane, musiał też być zgodny z systemem normatywnych zasad technicznych, które w naszym kraju określają Polskie Normy. Dlatego też nic nie może usprawiedliwić i zwolnić z odpowiedzialności moralnej osób, które popełniły błędy konstrukcyjne i obliczeniowe przy projektowaniu hali. Konstruktor dachu hali mówi, że czuje się odpowiedzialny za to, co stało się z budynkiem, nie czuje się natomiast winny „wytworzenia przyczyny zaistnienia katastrofy”. Oczywiście, gdyby nie wyjątkowo duże opady śniegu do katastrofy zapewne by wówczas nie doszło; przy tych opadach, które faktycznie wystąpiły, dach mógł runąć w innym czasie, na przykład po zakończeniu wystawy, gdy w hali nie byłoby już nikogo. Wtedy odpowiedzialność moralna i wina konstruktorów byłyby nieporównywalnie mniejsze, inne byłyby też społeczne oceny katastrofy. Ale są to już sprawy, które znajdują się poza naszą kontrolą [2].

Przypadek ten należy do zbioru tych, z którymi powinien się zapoznać każdy początkujący inżynier, a także ktoś, kto poważnie przygotowuje się do tego zawodu na studiach. Widać tu bowiem wyraźniej niż w rozważaniach i napomnieniach czysto teoretycznych, do czego może prowadzić błąd w sztuce inżynierskiej i czym jest brak odpowiedzialności w tym zawodzie. Widać też wyraźnie, że nikt inny nie jest w stanie zastąpić inżyniera w jego roli i przejąć jego odpowiedzialności za projekt i realizację. Nie wiemy dlaczego doszło do opisanych błędów: czy brakło wiedzy, trafności osądu, czy posługiwano się programami komputerowi bez odpowiedniego wyczucia, czy były jakieś jeszcze inne czynniki. Człowiek nie jest istotą nieomylną. We wszystkich kodeksach etyki inżynierskiej istnieje obowiązek stałego dążenia do podnoszenia kwalifikacji i rozwoju zawodowego, niektóre mówią o dążeniu do doskonałości usług świadczonych przez inżyniera, a jeszcze inne postulują obowiązek dążenia do doskonałości zawodowej rozumianej jako wartość sama w sobie [3]. Jedną z konsekwencji zbliżania się do tych ideałów jest znaczące obniżenie ryzyka inżynierskich błędów zawodowych. Niezależnie od tego praktyka inżynierska zawiera również instytucjonalną procedurę eliminowania błędów projektowych. Oprócz pozycji projektanta istnieje również pozycja sprawdzającego, którego zadaniem jest bezstronna i rzeczowa kontrola poprawności projektu. Etyka tej procedury jest prosta: sprawdzający nie może być związany z projektantem i musi być całkowicie od niego niezależny. W przeciwnym razie mógłby sprawdzać projekt „życzliwie” albo – w skrajnych, choć realnych przypadkach – mógłby go w ogóle nie sprawdzać, a tylko podpisać. W rozważanym przypadku procedura ta całkowicie zawiodła – projekt został zatwierdzony, a żaden z jego błędów nie został wychwycony.

W procesie realizowania obiektu wprowadzono kilka zmian, które łącznie przyczyniły się do obniżenia wytrzymałości jego konstrukcji. Tu z kolei zaważyły zapewne źle rozumiane względy ekonomiczne, które wzięły górę nad elementarnymi wymogami bezpieczeństwa. Jest rzeczą oczywistą, że inwestor dąży do minimalizowania nakładów i ma do tego prawo, ale też nigdy nie może tego robić kosztem elementarnych wymogów bezpieczeństwa. Zupełnie nie można zrozumieć tego, że ważne prace montażowe zostały wykonane niestarannie. Odstępstwa od pierwotnego projektu i błędy wykonania powinny były zostać ujawnione w czasie odbioru budynku. Etyka prowadzenia nadzoru jest oczywista: nadzór musi działać w sposób obiektywny i niezależny od wykonawcy. Tutaj i system nadzoru najwyraźniej zawiódł.

Projektanci i właściciele hali mieli jeszcze jedną szansę, aby wykryć i usunąć błędy. Szansę tę przyniosły duże opady śniegu w 2002 roku, które ujawniły słabość konstrukcji dachu hali. Wtedy należało ponownie sprawdzić poprawność konstrukcji całego dachu. Zamiast tego wykonano jedynie miejscowe naprawy. Znowu nie wiemy, czy była to zwykła lekkomyślność i brak wyobraźni, czy też były również inne powody. Trzeba by przecież zamknąć halę, ponieść duże koszty finansowe, a ktoś musiałby przyznać się do błędu. Dochodzimy wreszcie do błędów eksploatacyjnych, czyli rażącej nieodpowiedzialności właściciela hali. Nie zadbał on o prowadzenie odśnieżania dachu obiektu, mimo że taki wymóg był postawiony przy odbiorze hali w 2000 roku oraz powtórzony ponownie po uszkodzeniu konstrukcji w roku 2002. Nie prowadzono odśnieżania dachu nawet wtedy, gdy ilość opadów była rekordowo duża w okresie poprzedzającym katastrofę, mimo, że opady z 2002 roku były dostatecznie wyraźnym ostrzeżeniem. Jest to trudno zrozumieć, ponieważ koszty odśnieżania dachu nie były przecież ogromne, a w porównaniu z kosztami jego przeróbki – byłyby wręcz znikome. Z moralnego punktu widzenia nie istnieje nic co mogłoby usprawiedliwić takie zaniedbanie, ani też nic co mogłoby uchylić współodpowiedzialność za katastrofę wchodzących w grę osób. Powtórzmy tu, że oceny te mają charakter wyłącznie moralny, natomiast o winie bądź niewinności poszczególnych osób w znaczeniu prawnym zadecyduje prawomocny wyrok sądu.

W relacjach pomiędzy właścicielem a konstruktorem hali widzimy bardzo niebezpieczne zjawisko przesuwania granicy odpowiedzialności. Właściciel nie odśnieżał dachu, gdyż najwyraźniej oczekiwał, że dach, zaprojektowany z uwzględnieniem opadów śniegu, powinien te opady wytrzymać. Konstruktor z kolei, zamiast dokonać gruntownego sprawdzenia konstrukcji dachu po awarii z 2002 roku, wykonał jedynie miejscowe naprawy, licząc, że właściciel będzie w przyszłości prowadził regularne odśnieżanie dachu. Tuż po tej katastrofie w całej Polsce rozpoczęto akcję odśnieżania i kontrolę stanu utrzymania dachów o dużych powierzchniach. Katastrofa spowodowała również zmianę regulacji prawnych. Administratorzy budynków o dużych powierzchniach dachów są obecnie zobowiązani prawnie do kontroli ich stanu przed sezonem zimowym i po jego zakończeniu.

Komentarz przygotował Marek Pyka


[1] Martin M., Schinzinger, Ethics in Engineering, The McGraw-Hill Companies, Inc., New York 1996, s. 80-127.

[2] T. Nagel, Traf w życiu moralnym [w:] tenże, Pytania ostateczne, tłum. A Romaniuk, Fundacja Aletheia, Warszawa 1997, s. 37-53.

[3] Porównaj przypadek Wodowanie airbusa na rzece Hudson w Nowym Jorku w niniejszym zbiorze.