BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA

BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - Kazusy

Komentowany przypadek obrazuje dość powszechnie występujący problem opieki i sposobów postępowania z osobą cierpiącą na przewlekłą, postępującą, często ograniczającą życie chorobę. Tacy chorzy wymagają nieco innej opieki, aniżeli wszyscy pozostali. Naprzeciw ich wymaganiom wychodzi medycyna paliatywna, której głównym zadaniem jest niesienie ulgi w cierpieniu, uśmierzanie dolegliwości i poprawa jakości życia. W grupie wspomnianych chorób duży odsetek stanowią choroby nowotworowe.

Pomimo dużego postępu, jaki cały czas dokonuje się w leczeniu nowotworów, duża część z nich jest wciąż nieuleczalna, a wskaźniki umieralności z powodu tych chorób pozostają bardzo wysokie. Ustalenie, że chory jest umierający jest istotne z punktu widzenia wdrożenia odpowiedniego, zmodyfikowanego leczenia, ale również ze względu na umożliwienie choremu dokonania wyboru, co do postępowania w ostatniej fazie życia.

Rozwój nowoczesnej opieki hospicyjnej na świecie dokonał się w ciągu ostatnich 46 lat, a w Polsce ruch hospicyjny rozpoczął się blisko 40 lat temu [1]. Działanie tej opieki można ocenić dość wysoko, chociaż nadal istnieje konieczność jej ciągłego rozszerzania. Szczególnie dotyczy to leczenia przeciwbólowego. Jak pokazała debata toczona na forum Interdyscyplinarnego Centrum Etyki Uniwersytetu Jagiellońskiego i Polskiego Towarzystwa Bioetycznego (/dzialy.php?l=pl&p=30&i=3&m=19&n=1&z=0&k=19) jest to w Polsce dział medycyny wręcz skandalicznie zaniedbany. Odnosi się to zarówno bólu przewlekłego, pooperacyjnego, jak i cierpień fizycznych i psychicznych pacjentów w stanie terminalnym. Skandal tym większy, że sposoby analgezji chorych umierających są na tyle skuteczne, iż warunek śmierci bez bólu i cierpienia można uznać za praktycznie możliwy do spełnienia. Równocześnie, jak wynika z danych literatury od 30% do 50% osób z chorobą nowotworową odczuwa ból, który jest związany z samym guzem nowotworowym i jego lokalizacją lub z leczeniem przyczynowym tego nowotworu i który wymaga zastosowania analgetyków, zazwyczaj tych z grupy leków opioidowych. W późniejszej fazie choroby ból dotyka nawet 90% pacjentów [1,3].

Farmakologiczne leczenie bólu zostało ściśle kreślone przez WHO w 1986r. Wprowadzone zostały wówczas zasady tzw. trzystopniowej drabiny analgetycznej, w której naczelne miejsce w leczeniu bólu umiarkowanego do silnego odgrywa morfina - zarówno preparaty o szybkim uwalnianiu, o zmodyfikowanym działaniu, jak i inne, silnie działające opioidy (fentanyl, buprenorfina, metadon). Bóle o słabym natężeniu powinny być leczone niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) razem z lekami zmniejszającymi sekrecję soku żołądkowego (działanie osłonowe). W miarę nasilania się bólu zalecane jest wprowadzenie innych silniejszych leków analgetycznych (typu morfina) oraz w zależności od objawów towarzyszących – leków wspomagających (leki z grupy przeciwpadaczkowych, przeciwdepresyjnych, czy też niekiedy, zwłaszcza w końcowym okresie życia, środków sedacyjnych – tzw. sedacja paliatywna [2,4].

W medycynie hospicyjnej funkcjonuje kilka dróg podawania analgetyków, w zależności od stadium choroby, stanu ogólnego pacjenta i od nasilenia dolegliwości bólowych, w których określeniu pomocna jest tzw. skala ECOG: droga doustna, przezskórna (plastry), podskórna (igłą typu „motylek”) lub droga dożylna. Dobór dawek również jest ściśle określony. Leki powinny być podawane w regularnych odstępach czasowych (według „zegarka”), tak, aby kolejną dawkę leku podać zanim przestanie działać poprzednia dawka [1,3,5].

Komentowany kazus można potraktować jak ilustrację błędów we wdrażaniu analgezji w leczeniu szpitalnym. Opisuje on przypadek mężczyzny z rozsianą chorobą nowotworową. Pacjenta hospitalizowano w celu potwierdzenia i następnie zaopatrzenia krwawienia z przewodu pokarmowego Jego stan przy przyjęciu do szpitala określono jako ciężki. Podczas pobytu w lecznicy uległ on dalszemu pogorszeniu.

Wczesne rozpoznanie i uśmierzenie bólu są jednymi z głównych zadań opieki paliatywnej[1, 2]. W przedstawionym przykładzie chory był pod opieką hospicjum domowego, które zgodnie z zasadami opieki hospicyjnej i paliatywnej opiekowało się chorym w sposób prawidłowy i wystarczający – morfina podawana podskórnie przez igłę typu „motylek”. W moim przekonaniu opiekę tę należy ocenić pozytywnie.

Katastrofalny stan leczenia przeciwbólowego wynika z kilku okoliczności. Ważnym czynnikiem był obowiązek wypisywania specjalnych recept na opioidy. Powodowało to niechęć lekarzy do przepisywania leków z tej grupy oraz z lęk pacjentów, którzy do stycznia ubiegłego roku (od tego czasu nastąpiła zmiana recept) mogli zetknąć się z problemem ich stygmatyzowania, który wiązał się z innym, charakterystycznym kolorem recept i, co najważniejsze. Koelny czynnikiem była obawa pacjentów przez uzależnieniem od narkotyków, wynikająca przede wszystkim z niedostatków informacji o działaniu tych leków. ze względu na obawę przed uzależnieniem. Doktor Małgorzata Krajnik – specjalista medycyny paliatywnej – w wywiadzie z dn. 12 kwietnia 2013r. podkreśla, iż osoby chore nie są informowane przez lekarza, że uzależnienie od środków opioidowych nie jest prawdziwym problemem w sytuacji, gdy są one stosowane według zasad, jako środek przeciwbólowy oraz nie tłumaczą pacjentom konieczności stosowania tych leków.

Jednak powodów niewłaściwego zwalczania bólu jest więcej, m.in. ukrywanie bólu przez samego pacjenta. Nie zgłasza on często swoich dolegliwości lekarzom, nie wie gdzie może zgłosić się po pomoc, obawia się objawów niepożądanych zastosowanego leczenia analgetycznego. Ponadto podawanie silnych opioidów wielu chorym i ich rodzinom często kojarzy się z bliską śmiercią. Przyczyny leżą również po stronie personelu medycznego – lekarze nie potrafią umiejętnie ocenić poziomu bólu i rozpoznać jego przyczyn, nie mają dostatecznej wiedzy w zakresie leczenia bólu, czego konsekwencją jest znaczne odwlekanie zastosowania silnych leków przeciwbólowych oraz często nieprawidłowego i niewystarczającego ich dawkowania (małe dawki). Trzeba pamiętać też o trudnościach w rozpoznaniu i leczeniu objawów niepożądanych, występujących niekiedy po zastosowaniu analgetyków, a także o tym, że dostępność tych leków w aptekach bywa utrudniona [1,2].

Z drugiej strony terapia bólu powinna być integralną częścią leczenia przeciwnowotworowego. Niewłaściwie leczony ból wywiera niekorzystny wpływ na cały organizm i może być przyczyną wielu przykrych skutków: fizycznych, psychicznych, socjalnych i duchowych. Ból często powoduje pojawienie się u chorego negatywnych emocji, lęku, depresji, przekonania o postępie choroby, o umieraniu i cierpieniach z tym związanych. Ponadto ból może być przyczyną zmniejszenia odporności organizmu, ale też zwiększonej drażliwości, izolacji chorego od rodziny i przyjaciół (samodzielnej lub wymuszonej). Chory przestaje być samowystarczalny, nie może samodzielnie wykonywać codziennych czynności, obniża się jego aktywność. A wszystko to przekłada się na pogorszenie jakości życia. Zaobserwowano, że tacy pacjenci gorzej reagują na leczenie oraz umierają wcześniej, aniżeli ci, którzy nie odczuwają bólu. Przytoczone przykłady obrazują ogromne znaczenie leczenia bólu w całym procesie terapeutycznym [1,2,6].

Problem opieki nad osobami nieuleczalnie chorymi został dostrzeżony w Polsce już kilka lat temu, a świadczy o tym wprowadzenie w 2005 roku tzw. Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych, którego jednym z zadań było wcielenie w życie programu rozwoju opieki paliatywnej w onkologii. Zgodnie z wytycznymi programu oczekiwanym efektem miała być m.in. poprawa jakości życia, zwiększenie poczucia bezpieczeństwa chorych na nowotwory złośliwe, zyskanie aprobaty społecznej dla racjonalizacji działań medycznych za sprawą zwiększenia dostępności opieki paliatywnej w systemie ochrony zdrowia [7]. Niestety, jak pokazuje życie cele to są jeszcze dalekie od pełnej realizacji.

Kolejnym zagadnieniem, które wymaga omówienia przy okazji komentowanego kazusu jest problem rozpoznania umierania i właściwego postępowania z chorym umierającym. Stanowcze i bardzo konkretne działania dotyczące tej tematyki zostały podjęte w Wielkiej Brytanii i mogą one stanowić dla innych krajów wzór do naśladowania. Opracowane i wprowadzone tam zasady mają na celu przyniesienie korzyści chorym umierającym poza hospicjami [6]. Zasady te są zatem skierowane do personelu medycznego niespecjalizującego się w opiece paliatywnej, a stosowanie się do nich przynosi poprawę standardów opieki. Brak umiejętności pracowników opieki zdrowotnej w rozpoznaniu procesu umierania, które w dużej mierze spowodowane jest niestosowaniem się do wspomnianych wytycznych stanowi podstawę do wdrożenia odpowiedniego postępowania zgodnego z tymi zasadami. Niezmiennie przeceniana jest również spodziewana długość życia pacjentów przez ich lekarzy.

Ponadto opieka nad chorym umierającym często budzi poważne dylematy natury etycznej, co w znacznym zakresie wiąże się z problemem eutanazji, która jest zalegalizowana w Holandii i Belgii, a wiele innych krajów podejmuje starania o wprowadzenie podobnych przepisów do ich systemów prawnych [6]. Jednak temat ten budzi kontrowersje w społeczeństwie i razem z zastrzeżeniami odnośnie stosowania u tych chorych leków opioidowych, prowadzi do dyskusji na forum publicznym o tzw. „zasadzie podwójnego skutku”, czyli innymi słowy o tym, czy takie postępowanie nie daje zarówno efektu korzystnego poprzez niesienie ulgi w cierpieniu, jak i niekorzystnego poprzez odebranie choremu świadomości i możliwości skrócenia jego życia [8]. Zasada ta moralnie dopuszcza podjęcie takich działań w sytuacji, gdy intencją personelu medycznego było niesienie pomocy choremu. Zasada ta ma szczególne zastosowanie w leczeniu bólu. Wyniki badań klinicznych wielokrotnie wskazują, że nie ma związku pomiędzy wielkością dawki opioidu, a czasem przeżycia chorych, będących pod opieką paliatywną, natomiast zgodnie z wynikami badań, to postęp choroby ma największy wpływ na czas przeżycia.

Znajomość cech charakteryzujących stan umierania jest niezwykle ważna z punktu widzenia osób opiekujących się takimi chorymi oraz personelu medycznego. Zły stan czynnościowy jest uznanym czynnikiem predykcyjnym czasu przeżycia krótszego niż 90 dni. Równie istotne jest gwałtowne pogorszenie początkowo dobrego stanu pacjenta. Z innych ważnych objawów należy wymienić symptomy zespołu anoreksja-kacheksja (skrajne wyniszczenie), pojawienie się duszności, zaburzeń oddechowych, nieopuszczanie łóżka, stan przedśpiączkowy, niemożność przyjmowania pokarmu, połykania tabletek, przyjmowania jedynie małych porcji płynu, majaczenia lub upośledzenie świadomości. U osób, które umierają, często występuje uciążliwy niepokój lub pobudzenie, co skutkuje utrudnionym porozumiewaniem się z pacjentem [6].

Takie cechy prezentował mężczyzna z omawianego przypadku już w momencie przyjęcia do oddziału szpitalnego. Pomimo to wdrożone zostaje u tego chorego standardowe postępowanie diagnostyczno-lecznicze z radykalnym zaprzestaniem podawania opioidowych analgetyków, które chory przyjmował już przez okres ok. 2 miesięcy. Stanowi to poważny błąd w postępowaniu medycznym u tego pacjenta. Jest ono wysoce niemoralne i niezgodne z wytycznymi opieki hospicyjnej i paliatywnej, które powinny być stosowane u wszystkich osób nieuleczalnie chorych, niezależnie od oddziału, na który taki chory trafi.

Mężczyźnie zostaje pobrana krew, zapewne na badanie morfologii, które jest jednym z rutynowych badań wykonywanych przy podejrzeniu krwawienia z przewodu pokarmowego i ma na celu ocenę objętości utraconej krwi. Nie jest to procedura bardzo obciążająca dla pacjenta, dlatego jej wykonanie nie budzi sprzeciwu ani wątpliwości natury etycznej. Natomiast takie wątpliwości budzi założenie choremu sondy żołądkowej, która ma charakter zarówno diagnostyczny, jak i terapeutyczny. Za jej pomocą ocenia się czynność wydzielniczą żołądka, poprzez pobranie płynu, ocenia się obecność krwi w żołądku, ale również można zatrzymać krwawienie poprzez podawanie przez sondę zimnej wody lub schłodzonej soli fizjologicznej bezpośrednio do żołądka.

Zakładanie takiej sondy polega na wprowadzeniu małej, giętkiej rurki przez nos lub jamę ustną do żołądka. W fachowym piśmiennictwie zabieg ten jest opisywany jako niebolesny i łatwy w wykonaniu, jednak pomimo pozornej prostoty sonda stwarza niebezpieczeństwo zaburzenia naturalnej obrony organizmu przed środowiskiem zewnętrznym, a jej obecność wiąże się z dużym dyskomfortem, który pogłębia się, gdy istnieje konieczność zostawienia sondy w przewodzie pokarmowym przez pewien dłuższy czas. Sonda jest czynnikiem drażniącym – może prowokować nudności, wymioty, a podczas samego jej wprowadzania może dojść do urazu błony śluzowej i krwawienia. Obecność sondy może spowodować otarcia, ból i macerację skóry wokół nosa oraz aspirację treści żołądkowej u niespokojnych pacjentów. Możliwe jest również złe umieszczenie sondy, np. w tchawicy, dlatego po wykonaniu tego zabiegu konieczne jest wykonanie RTG klatki piersiowej celem oceny pozycji sondy w drogach pokarmowych. Okolica wyjścia sondy z nosa jest narażona na częste infekcje, z tego powodu personel medyczny powinien obserwować tę okolicę i w razie konieczności włączyć leczenie miejscowe. Z kolei konieczność regularnego odsysania treści żołądkowej może przyczynić się do wystąpienia przykrych objawów czkawki, dławienia, kaszlu i wymiotów, co jest uciążliwe dla przytomnego chorego i może przyczynić się do przemieszczenia sondy.

Uporczywe działania diagnostyczno-lecznicze podjęte przez personel medyczny w sytuacji, gdy chory jest umierający obecnie postrzegane są negatywnie. Aktualnie odchodzi się od takiego postępowania na rzecz opieki, pozwalającej choremu umrzeć spokojnie, godnie i bez bólu. Zostało to nawet ujęte w sposób jednoznaczny w Rekomendacjach Rady Europy 1418 z 1999r. w obronie praw człowieka i godności chorych terminalnie oraz jakości umierania. Głoszą one bowiem, że: „medyczny postęp jaki się dokonuje, umożliwia leczenie dotychczas nieuleczalnych lub źle rokujących chorób dzięki doskonaleniu medycznej techniki i rozwoju technik resuscytacyjnych, które umożliwiają przedłużenie życia i oddalenie momentu śmierci; w rezultacie, jakość życia pacjentów umierających jest ignorowana, jak również ignorowane jest ich osamotnienie i cierpienie, a także cierpienie ich rodzin i opiekunów” [5,6].

To podejście podkreśla rolę opieki paliatywnej i jej prawidłowego umiejscowienia w systemach opieki zdrowotnej, co przekłada się na wymóg przewartościowania priorytetów medycznych. Chorym umierającym trzeba zapewnić spokojne i godne warunki umierania – ta potrzeba zawarta jest w Ustawie o Zakładach Opieki Zdrowotnej z 1991: „Każdy chory ma prawo do umierania w spokoju i godności”, a przedłużające życie leczenie może stanowić w tym momencie uporczywą, nieprzydatną, czy wręcz szkodliwą terapię [6].

To wszystko przyczynia się do mojej negatywnej oceny działań podjętych u mężczyzny w opisanym kazusie. Konieczność zastosowania sondy żołądkowej budzi w tym wypadku wątpliwości, natomiast podawanie choremu dużej ilości płynów dożylnych przy obecnych masywnych obrzękach na ciele chorego, jak również włączenie dopaminy w momencie pogorszenia się krążenia i wydolności oddechowej chorego, przy towarzyszących objawach, świadczących jednoznacznie o procesie umierania budzą mój gorący sprzeciw, gdyż są według mnie czynnościami przysparzającymi temu pacjentowi jedynie cierpienia. Ostatecznie, po konsultacji z anestezjologiem podjęto słuszną decyzję o rezygnacji z reanimacji umierającego chorego.

Co do przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych (KKCz), jest to procedura stosowana często również w oddziałach opieki paliatywnej, gdyż może przynieść korzyść dla pacjenta w postaci poprawy wydolności organizmu. Co więcej, konieczność przetoczenia KKCz przy spadku poziomu hemoglobiny (Hb) i innych parametrów czerwonokrwinkowych poniżej pewnych wartości przyjętych osobno dla kobiet i mężczyzn jako referencyjne jest uwarunkowana przepisami prawa. Nie można było zatem z tego zrezygnować i nie należy tego oceniać negatywnie.

Ostatecznie chory otrzymuje morfinę, jednak nie przynosi ona poprawy jego stanu, ani ulgi w bólu i cierpieniu, co oznacza zbyt długie zwlekanie z jej podaniem.. Przeciwnie – stan chorego pogarsza się dramatycznie, pojawiają się objawy jednoznacznie świadczące o wchodzeniu chorego w stan agonii. Tak szybkie pogorszenie stanu pacjenta po przyjętym uprzednio sposobie postępowania leczniczego powinno skutkować zmianą podejścia terapeutycznego lub ewentualnie skłonić zespół medyczny do poproszenia o konsultację lekarza z opieki paliatywnej.

W opiece nad osobą terminalnie chorą fundamentalną zasadą jest bowiem zmiana hierarchii podejmowania decyzji terapeutycznych. Badania pomocnicze i lecznicze muszą odpowiadać zaawansowaniu choroby i rokowaniu. Ponadto należy skupić się na dolegliwościach i sposobach ich łagodzenia, a nie na postawieniu diagnozy oraz leczeniu przedłużającym życie za wszelką cenę, które w rzeczywistości przedłuża jedynie agonię chorego.

Podsumowując, opisany przypadek obrazuje szeroko zakrojony problem niedostatecznej wiedzy i umiejętności personelu medycznego w zakresie postępowania z chorymi w schyłkowym okresie życia oraz leczenia bólu nowotworowego. Niezbędna jest lepsza edukacja w tej dziedzinie oraz, być może, szersza dyskusja społeczna o przedstawionej w niniejszym komentarzu problematyce. Pomimo naszego indywidualnego, ale i często społecznego sprzeciwu wobec umierania, dewizą lekarzy powinna pozostać zasada: „przede wszystkim nie szkodzić”. Za niezwykle istotne uważam również budowanie w personelu medycznym na etapie edukacji zawodowej poczucia, że podejmując decyzje terapeutyczne (zgodne z odpowiednimi wytycznymi) odnośnie swoich pacjentów, zrobili wszystko, co było w ich mocy, aby zapewnić osobie umierającej jak najlepsze warunki pozbawione bólu i cierpienia.

1. J. Łuczak, A. Kotlińska-Lemieszek; Opieka paliatywna/hospicyjna/medycyna paliatywna. Nowiny Lekarskie, 2011, 80, 1, 3-15
2. K. Brzeziński, I. Filipczak-Bryniarska, J. Dobrogowski; Leczenie bólu. PZWL, 2011
3. A. Nowicki, A. Staszewska; Ocena bólu nowotworowego w opiece paliatywnej u chorych na raka płuca. Polska Medycyna Paliatywna, 2006, 5, 4, 154-161
4. N.P. Sykes., A. Thorrs; The use of opioids and sedatives at the end of life. Lancet. Oncology, 2003, 4, 312-318
5. A. Adamczyk, K. Buczkowski, D. Jagielski; Opieka paliatywna. PZWL, 2009
6. N. Sykes; Zagadnienia związane ze schyłkowym okresem życia. Medycyna Praktyczna. Onkologia, 2009, 45-54
7. Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych 2005 (http://www2.mz.gov.pl/wwwmz/index?mr=m16&ms=744&ml=pl&mi=744&mx=0&ma=04806)
8. W. Janikowski; Zasada podwójnego skutku, zasada moralnej symetrii, a kwestia legalizacji eutanazji. Etyka Praktyczna, 2011, 1: 77-86

Komentarz autorstwa Eweliny Ziółkowskiej

Przez przypadek znalazłam na Państwa stronie Komentarz autorstwa Eweliny Ziółkowskiej do "Kazusu umierającego mężczyzny z bólem nowotworowym". Do końca nie wiem, co miał na celu ten komentarz, ale może kogoś zainteresuje fakt, że akcja podawania leków przeciwbólowych odniosła skutek przerastający oczekiwania inicjatorów tej akcji. W Polsce o rozsądek ciężko, piszę to niestety z autopsji. Osoba chora na nowotwór przyjęta na oddział chorób wewnętrznych, mimo że nie zgłasza dolegliwości bólowych i jest pacjentem chodzącym, natychmiast faszerowana jest lekami przeciwbólowymi. Systematycznie podawane opioidy (poltram combo) w ciągu 4 dni zrobiły z mojej Mamy osobę, która straciła kontakt z rzeczywistością. Szczęśliwie udało mi się proces odwrócić po powrocie do domu, przez odstawienie na jakiś czas szkodliwego w tym przypadku leku przeciwbólowego (jako skutek uboczny powodował też wymioty). Niestety następnym razem już mi się to nie udało, ponieważ zastosowano morfinę i fentanyl jednocześnie. Na leki przeciwbólowe zwłaszcza tak silne każdy organizm reaguje inaczej, warto o tym pisać, bo chyba nie każdy lekarz o tym wie, albo raczej nic go to nie obchodzi. Jeżeli nie są konieczne nie należy ich stosować bo ich skutki uboczne są tak samo ciężkie do zniesienia jak choroba i tak samo mogą powodować śmierć.

Komentarz autorstwa Jolanty Sawickiej