BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA

BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - Kazusy

Pierwsze szczepienia ochronne, zakrojone na szeroką skalę rozpoczęły się na początku XIX i skierowane były przeciwko ospie prawdziwej. Ta „akcja wakcynacyjna” (od łac. vacca = „krowa”, a także ang. vaccinia = ospa krowia) była wynikiem działalności Edwarda Jennera, w szczególności zaś efektem rezultatów jego badań upublicznionych w 1796 na forum Royal Society of London. W prezentacji opisywał skuteczną metodę zapobiegania tej groźnej chorobie wirusowej. Polegała ona na wprowadzeniu do organizmu osoby zdrowej materiału biologicznego zawierającego wirusy ospy krowiej (krowianki) pobranego z krost ludzi na nią chorych.

Pierwszą na świecie ustawę wakcynacyjną (Vaccination Act) uchwalono w Anglii w 1840. W 1853 wydano ustawę nakładającą na rodziców przymus „wariolizacji”, jak wówczas mówiono (od ang. variola = „ospa”), niemowląt w pierwszych trzech miesiącach życia. W tym samym roku w Londynie zawiązała się Liga Antywakcynacyjna [1]. Datę tę można uznać za rok powstania ruchu antyszczepionkowego.

W 1879 powołano Amerykańskie Towarzystwo Antywakcynacyjne (Anti-Vaccination Society of America), będące odpowiedzią na akcję szczepień podjętą przez państwo.

Ruch antyszczepionkowy zapoczątkowany opisanym oporem przeciwko wakcynacji trwa po dziś dzień, rozszerzając się na praktycznie wszystkie szczepienia. W latach 70. ubiegłego stulecia wybuchł międzynarodowy spór o szkodliwość trójskładnikowej szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi i kokluszowi (DPT) [2].

Jednym z najnowszych i zarazem najintensywniejszych przejawów akcji  antyszczepionkowej jest ruch zwalczający, także trójskładnikową, szczepionkę przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR). Zainicjował go artykuł zespołu autorów pod kierownictwem Andrew Wakenfielda sugerujący przyczynowy związek między tą szczepionką a autyzmem. Miał go powodować związek rtęci (tiomersal nazywany też thimerosalem), będący składnikiem stabilizującym szczepionkę. Można zatem powiedzieć – za Garethem Williamsem – że „długi cień antyszczepionkowego ruchu rozpościera się od Jennera do Wakenfielda” [3].

Praca ukazała się w „The Lancet” poważnym, recenzowanym czasopiśmie medycznym [4]. Nobilitowało to artykuł i tezy w nim zawarte. Wkrótce jednakże opublikowano doniesienia dyskwalifikujące rzekome odkrycia zespołu Wakenfielda i po 13 latach w tymże periodyku uznano za niezgodne z prawdą wiązanie przez autorów MMR z autyzmem [5]. Rok wcześniej redaktorzy „Lancet” artykuł usunęli tak, że formalnie nie istnieje [6]. Samego zaś Wakenfielda British Medical Council wykreśliła z rejestru lekarzy [7].

Zafałszowania Wakenfielda nobilitowane miejscem publikacji, mają nadal wielu zwolenników a nawet wyznawców. Również i on często udziela się publicznie, podtrzymując swoje tezy o szkodliwości MMR, aż do powodowania śmierci włącznie [8]. Zasięg i intensywność tego sprzeciwu wobec MMR i szerzej – wobec wszystkich szczepień – wydajnie zwiększa Internet, narzędzie propagandy, którego nie mieli członkowie lig antywakcynacyjnych.

Wakenfield także w Polsce ma prężne grono wyznawców odrzucających praktycznie wszystkie szczepienia. Za ich przywódczynię można uznać neurobiologa profesor Marię Dorotę Majewską. Jak pisze o sobie: „Przez 25 lat pracowałam w USA w czołowych instytucjach naukowych tego kraju (w Uniwersytecie Missouri, Uniwersytecie Harvarda oraz w Narodowym Instytucie Zdrowia pod Waszyngtonem). W 2006 r. wróciłam do Polski w celu realizacji projektu badawczego Komisji Europejskiej[…]. Jako jedyna osoba w Polsce wygrałam w drodze konkursu prestiżowy grant Komisji Europejskiej (Marie Curie Chair) na prowadzenie badań nad biologią autyzmu i potencjalną rolą thimerosalu w patogenezie tej choroby. Realizuję ten projekt we współpracy w Instytucie Psychiatrii i Neurologii, bowiem tu znajduje się Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży, która opiekuje się dziećmi autystycznymi. Projekt składa się z części klinicznej i przedklinicznej. Badamy potencjalny związek autyzmu z liczbą, rodzajem i natężeniem szczepień, z powikłaniami poszczepiennymi, zawartością rtęci w przydatkach skóry i z poziomem hormonów sterydowych” [9].

Praca w wiodących ośrodkach amerykańskich, tytuł naukowy profesora zwyczajnego, oraz obecna afiliacja przy warszawskim Instytucie Psychiatrii i Neurologii dla wielu czytelników są rękojmią wiarygodności głoszonych przez M.D. Majewską radykalnych tez łączących przyczynowo autyzm ze związkiem rtęci znajdującym się w szczepionkach i szkodliwości samych szczepień [10]. O jej radykalizmie świadczy już sam fakt, że produkuje się na portalu „szczepionkowe ludobójstwo”.

Tymczasem Polskie Towarzystwo Wakcynologii w liście skierowanym do autorki obala poglądy M.D. Majewskiej. Wspomina o aferze z dr Wakenfieldem, przywołuje badania, z których wynika, że nie ma związku przyczynowo-skutkowego między tiomersalem a autyzmem, podkreśla, że „tiomersal w minimalnej ilości jest obecnie zawarty tylko w 2 zarejestrowanych w Polsce szczepionkach stosowanych u dzieci” (M.D. Majewska odpowiedziały zapewne, że producenci ukrywają fakt dodawania tego związku do szczepionek). Zaznaczają też, że nie można „publicznie epatować hipotetyczną szkodliwością szczepień, bez wspomnienia o realnym ryzyku poważnych konsekwencji wynikających z rezygnacji z tej najbardziej efektywnej metody profilaktyki chorób infekcyjnych” [podkreślenie – autorzy listu] [11].

Do zwolenników tez M.D. Majewskiej należą także autorzy tekstu Neurologiczne zdarzenia niepożądane po szczepieniach, opublikowanego po angielsku w periodyku wydawanym w Białymstoku [12]. Wywód w nim prowadzony łączy między innymi autyzm ze szczepieniami MMR. Rzecz dali do druku pracownicy naukowi Uniwersytetu Medycznego z tego miasta. W ich intencji ma być to praca przeglądowa. W rzeczywistości nie jest nią, gdyż nie spełnia nawet elementarnych metodologicznych norm selekcji prac, na które się powołuje. Dość wspomnieć, że tendencyjnie dobiera prace przeciwników szczepień, także publikowane w tak dziwacznych i nie mających nic wspólnego z nauką periodykach, jak „Journal of Anthroposophical Medicine”. Miejsce pracy autorów, ich tytuły naukowe i angielska nazwa lokalnego czasopisma robią na czytelnikach wrażenie i rzecz jest komentowania na wielu anglojęzycznych forach. Marcin Rotkiewicz w krytycznym artykule dotyczącym tego tekstu stwierdza nawet, że publikacja ta „to w ostatnim czasie być może najsławniejsza praca polskich akademików” [13].

Tak właśnie nakręca się antyszczepionkowa histeria, rzekomo oparta na naukowych dowodach, a laikowi trudno stwierdzić, czy publikacje ją podtrzymujące są podobnie nic nie warte, jak rzecz akademików z Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku [14]. Osobnego komentarza wymagałoby pytanie o etos naukowy autorów omawianego tekstu, a także pytanie o sens istnienia takich „naukowych” czasopism jak „Progress in Health Science”.

Ofiarą sporu między zwolennikami i przeciwnikami szczepień stali się państwo F. z komentowanego przykładu, przede wszystkim zaś ich dwie córki 11-letna M. i 15-letnia L. W przypadku starszej dziewczynki matka sprzeciwiała się podaniu drugiej dawki („przypominającej”) szczepionki MMR; pierwszą L. dostała wkrótce po urodzeniu. W odniesieniu do M. pani F. oponowała przeciw pierwszemu szczepieniu [15].

Na stanowisko matki decydujący wpływ miały echa rewelacji o szkodliwości szczepionki opublikowane przez zespół Wakenfielda w „Lancet”. Przykryta „długim cieniem antyszczepionkowego ruchu”, zlekceważyła wykreślenie artykułu przez zespół redaktorów pisma. Fakt ten wziął pod uwagę pan F. Innymi ważnymi okolicznościami utwierdzającymi go w zamiarze podania MMR obu córkom były rekomendacje udzielone szczepionce przez Światową Organizację Zdrowia oraz nagły wybuch zachorowań na odrę w Walii, tzw. „epidemia Swansea” [16]. Rozpoczęła się w listopadzie 2012, jej zakończenie ogłoszono w lipcu 2013. W czasie jej trwania odnotowano 1219 przypadków, w których podejrzewano odrę. 88 osób hospitalizowano. Jeden dorosły pacjent zmarł.

  W sporze rodziców rację należy przyznać ojcu. Szczepienia przeciwko chorobom zakaźnym, w tym także przeciwko odrze, śwince i różyczce, służą zarówno dobru indywidualnemu pacjenta (ochrona przed zachorowaniem), jak dobru wspólnemu, jakim jest wzrost odporności populacji na daną chorobę i co za tym idzie zmniejszenie zachorowalności na nią. W miarę rozszerzania się akcji szczepień mogą wystąpić jakieś negatywne uboczne skutki. Jednak zazwyczaj są one sporadyczne i nie grożą pacjentowi poważniejszymi komplikacjami zdrowotnymi. Ważenie korzyści indywidualnych i dobra wspólnego przemawia zdecydowanie na korzyść szczepień.

Moim zdaniem do jazdy na gapę zachęcają także nieuczciwe, agresywne, apelujące do strachu przed śmiercią reklamy szczepionek zamawiane przez producentów. Przykładem może być reklama szczepionki przeciwko pneumokokokom (są to szczepienia zalecane, a nie obowiązkowe) [18]. Ubocznym skutkiem krytyki ich formy może być wzrost niechęci do szczepień jako takich. Nie służą też popularyzacji szczepień niejasności wokół ogłoszenia przez WHO epidemii tzw. świńskiej grypy i uwikłanie w konflikt interesów ekspertów tej organizacji [19].

Adwokat pani F., Philippa Dolan, wskazała na „trudności praktyczne” z wykonaniem zasądzonego obowiązku szczepienia dziewczynek [20]. Przynajmniej w części są one zbieżne z tymi, jakie mamy w Polsce. W kraju wykonywanie szczepień reguluje Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, z 5 grudnia 2008 roku oraz wydane na jej podstawie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych.

Rafał Kubiak interpretując przepisy prawa medycznego rekomenduje udzielanie pisemnej zgody lub pisemnego sprzeciwu na te świadczenia. Jego zdaniem „osoba uprawniona (np. rodzic wobec swego małoletniego dziecka) powinna złożyć pisemną deklarację dotyczącą decyzji w sprawie wykonania szczepienia ochronnego. Jednakże przepisy nie przewidują żadnych środków przymusu lub sankcji, jakie mogłyby zostać zastosowane w razie odmowy wyrażenia woli w formie pisemnej. W literaturze podnosi się bowiem, że konieczność zachowania takiej formy nie obciąża pacjenta (gdyż jest to jego prawo), lecz obowiązek uzyskania oświadczenia na piśmie spoczywa na podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych, czyli głównie na lekarzu”.

Wobec osób uchylających się od obowiązkowych szczepień stosuje się kary administracyjne. I tak inspektor sanitarny – pisze R. Kubiak – „może zastosować środek przymusu w postaci grzywny. Jeśli egzekucja administracyjna nie będzie jednak skuteczna, osoba uchylająca się od obowiązku szczepienia (w przypadku dzieci – np. ich rodzic) może podlegać odpowiedzialności przewidzianej w Kodeksie wykroczeń. Zgodnie z jego art. 115 § 2, odpowiedzialność może ponieść osoba, która sprawując pieczę nad osobą małoletnią lub bezradną, pomimo zastosowania środków egzekucji administracyjnej, nie poddaje jej szczepieniu ochronnemu lub badaniu. Sprawca omawianego czynu może zostać ukarany grzywną od 20 do 1500 zł albo karą nagany” [21].

W cytowanej interpretacji przepisów zwraca uwagę tryb warunkowy „może zastosować”, „może zostać ukarany”. Ta moim zdaniem zrozumiała łagodność prawa (lepiej edukować i tłumaczyć niż karać) skutkuje jednak trudnościami praktycznymi w egzekwowaniu obowiązku szczepień i sprzyja jego przeciwnikom.

[1] R.M. Wolfe, L.K.Sharp, Anti-vaccinationists Past and Present, “British Medical Journal” z 24 sierpnia 2002; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1123944/ zob. też: E. Krawczyk, Historia ruchu antyszczepionkowego, w: Zdrowie. Przewodnik Krytyki Politycznej, Wydawnictwo Krytyki Politycznej, Warszawa 2012, s. 303-316.

[2] Anonimus, History of Anti-vaccinations Movements, The College of Physician of Philadelphia; http://www.historyofvaccines.org/content/articles/history-anti-vaccination-movements#Source%202  

[3] G. Williams, From Jenner to Wakefield: The long shadow of the anti-vaccination movement, wykład w Gresham College, Londyn 28 września 2011; http://www.gresham.ac.uk/lectures-and-events/from-jenner-to-wakefield-the-long-shadow-of-the-anti-vaccination-movement

[4] A.J. Wakenfield i inni, Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children, “Lancet”, z 28 lutego 1998; http://briandeer.com/mmr/lancet-paper.pdf

[5] Zob. między innymi: Edytoral, Wakefield’s article linking MMR vaccine and autism was fraudulent, “British Medical Journal” z 6 stycznia 2011: http://www.bmj.com/content/342/bmj.c7452

[6] The Editors of The Lancet, Retraction—Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children, “Lancet” z 6 lutego 2010; http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2810%2960175-4/fulltext

[7] http://www.gmc-uk.org/Wakefield_SPM_and_SANCTION.pdf_32595267.pdf

[8] Zob. np.: http://www.jabs.org.uk/; http://www.infowars.com/deadly-inoculations-with-dr-andrew-wakefield/

[9] M.D. Majewska, List do Zarządu Polskiego Towarzystwa Wakcynologii
Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego i do Zarządu Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa, Warszawa 28.11.2008; http://wolnemedia.net/zdrowie/ukrywane-dowody-wieloletniego-zatruwania-dzieci-rtecia/

[10] Na przykład teksty publikowane na portalu „Szczepionkowe ludobójstwo”; http://vaccgenocide.wordpress.com/tag/prof-maria-dorota-majewska/

[11] Polskie Towarzystwo Wakcynologii, List do prof. Marii Doroty Majewskiej, Warszawa, październik 2008; http://www.wsse.gorzow.pl/pssenowasol/download.php?what=news/tresc_listu_protestacyjnegp.pdf

[12] D. Sienkiewicz i inni, Neurologic Adverse Events Following Vaccination, “Progress in Health Science” 2012, nr 1, s 129-141; http://progress.umb.edu.pl/sites/progress.umb.edu.pl/files/129-141.pdf

[13] M. Rotkiewicz, Białostockie powikłania. Historia o tym, jak niektórzy polscy naukowcy pomagają rozkręcać antyszczepionkową histerię, „Polityka” 2014 nr 7, s. 64-66.

[14] Zob. też wpis na blogu dr Ewy Krawczyk z Georgetown University: Kolejna powtórka z rozrywki, czyli wielbłąd polskiej nauki, 30.05.213; http://sporothrix.wordpress.com/2013/05/30/kolejna-powtorka-z-rozrywki-czyli-wielblad-polskiej-nauki/

[15]  Zob. też: BBC News Health, High Court orders two sisters must receive MMR vaccine, 11. 10.2013; http://www.bbc.co.uk/news/health-24493422

[16] http://wiadomosci.onet.pl/nauka/epidemia-odry-w-walii-trwa-pospieszna-akcja-szczepien/7lg1n; http://www.bbc.co.uk/news/uk-wales-23168519  

[17] E. Krawczyk, Szczepienia – wspaniałe osiągnięcie nauki i medycyny, „Wszechświat” 2011, zeszyt 7-9; http://sporothrix.files.wordpress.com/2012/01/krawczyk-wszechswiat.pdf

[18] A. Pustułka, Chciałam chronić dziecko, a szczepionka nie zapewniła mu bezpieczeństwa, „Dziennik Zachodni” 03.04.2007; http://wiadomosci.wp.pl/kat,12571,title,Chcialam-chronic-dziecko-a-szczepionka-nie-zapewnila-mu-bezpieczenstwa,wid,8804276,wiadomosc.html?ticaid=1120e5

[19] D. Cohen, Ph. Carter, Conflicts of Interest. WHO and Pandemic Flu “Conspiracies”, “British Medical Journal” 03.06. 2010; http://ddata.over-blog.com/xxxyyy/3/27/09/71/BMJ_-_3_June_2010.pdf Editorial, Conflicts of Interest and Pandemic Flu, “British Medical Journal” 03.06.2010; Editorial, The Swine Flu Scam?, “Journal of Public Health” 2010 nr 3; http://jpubhealth.oxfordjournals.org/content/32/3/296.full

[20]High Court orders two sisters must receive MMR vaccine, http://www.youtube.com/watch?v=kkCEPpB5FA8

[21] R. Kubiak, Jak postąpić, jeżeli rodzice nie wyrażają zgody na szczepienie dziecka i odmawiają złożenia podpisu pod oświadczeniem o braku zgody?, mp.pl. szczepienia, 26.06. 2013; http://www.mp.pl/szczepienia/prawo/zapytajprawnika/show.html?id=87066

Opracował Kazimierz Szewczyk