BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA

BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - Kazusy

Opisany przypadek obrazuje nierzadki dylemat potrzeby leczenia osób chorych psychicznie „dla ich dobra i dla dobra ich otoczenia”, ale wbrew woli samych pacjentów. Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego jednoznacznie określa takie sytuacje.

„Art. 23. 1. Osoba chora psychicznie może być przyjęta do szpitala psychiatrycznego bez zgody wymaganej w art. 22 tylko wtedy, gdy jej dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że z powodu tej choroby zagraża bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób”.

Kwestie przymusowego zatrzymania pacjenta w szpitalu reguluje art. 28 Uoozp (gdy zachodzą okoliczności określone w art.23.1).

Komentarz do ustawy o ochronie zdrowia psychicznego autorstwa Juliusza Dudy [1] przytacza następujące przykłady bezpośrednich zagrożeń:
„1) dokonane akty agresji lub autoagresji (np. skok przez okno, poważne samookaleczenie nożem, połknięcie trującej substancji, wyrzucenie ciężkiego przedmiotu na ulicę, uderzenie kogoś ciężkim przedmiotem w głowę, poważne uszkodzenie ciała);
2) usiłowane, lecz powstrzymane akty agresji wobec siebie lub innych;
3) akty agresji przygotowane w ten sposób, że same czynności zawierają w sobie rzeczywisty i poważny stopień zagrożenia (zbieranie materiałów łatwopalnych, wybuchowych, zaopatrywanie się w broń lub inne niebezpieczne przedmioty);
4) słowne groźby dokonania zamachu samobójczego lub zamachu na inne osoby, jeżeli sposób i okoliczności uzasadniają obawę ich spełnienia;
5) ostre stany psychotyczne wiążące się z „biernym” ryzykiem bezpośredniego zagrożenia pacjenta, rzadziej innych osób (np. szybko rozwijające się zespoły zaburzeń świadomości, głębokie zespoły otępienia z dezorientacją, zespoły katatoniczne z gwałtownym pobudzeniem lub zahamowaniem)”.

Według Stanisława Dąbrowskiego i Leszka Kubickiego „Za tak zawężonym ujęciem przesłanek przymusowego przyjęcia przemawia nie tylko dyrektywa poszanowania autonomii jednostki wynikająca z jej prawa do wolności i nietykalności cielesnej, lecz w równej mierze względy terapeutyczne. Rola przymusu powinna być podporządkowana dobrom wyższego rzędu” [2].

W praktyce często odczuwa się potrzebę zastosowania przymusu leczenia osób w zaostrzeniach chorób psychicznych według niezawężonych przesłanek, gdzie zagrożenie życia, zdrowia (w tym zdrowia psychicznego innych) jest potencjalne albo go nie ma, np.:
1. same słowne groźby dokonania aktu agresji lub autoagresji;
2. stany pobudzenia psychomotorycznego z dezorganizacją funkcjonowania np. bezcelowo, dziwnie wyglądający i zachowujący się chory spacerujący w ciepłą noc po lesie; ten sam chory spacerujący w mroźną noc, w dodatku ubrany nieadekwatnie do pogody będzie spełniał kryteria zawężone leczenia bez zgody;
3. zachowania chorobowe związane z dużą uciążliwością dla sąsiadów, rodziny np. pacjent bardzo zakłócający spokój domowy, bardzo zanieczyszczający otoczenie; niszczący sprzęty, mienie własne lub cudze;
4. zachowania godzące w dobro osobiste chorego – przypadki osób nagich, odhamowanych seksualnie; zaczepiających z pobudek chorobowych obce osoby;
5. pacjenci w manii lub hipomanii dokonujący zbędnych zakupów, nieracjonalnych inwestycji itp. Wymienione przeze mnie przykłady mógłby łączyć jeden mianownik: chorzy w przypadku wyzdrowienia, osiągnięcia wglądu (nawet częściowego) w swoją chorobę – tak by się nigdy nie zachowali.

Zawężone przypadki możliwości przyjmowania lub zatrzymania w szpitalu pacjentów chorych psychicznie wbrew ich woli, a często przy naleganiu rodziny, która pacjenta i jego chorobę zna lepiej niż lekarz, albo chce się uciążliwego krewnego pozbyć, rodzi liczne dylematy etyczne.

Niewątpliwie względy terapeutyczne promują postawę zgody na leczenie, jednak w chorobach psychicznych, szczególnie w ich zaostrzeniach, mamy często do czynienia z brakiem poczucia choroby i brakiem krytycyzmu pacjenta, a to wyklucza u niego potrzebę zdrowienia.

Warto zauważyć, że Uoozp daje również możliwość leczenia chorych psychicznie w tzw. trybie wnioskowym, jednak procedura przyjęcia do szpitala jest długotrwała i często trudna do realizacji (art. 29: 1. „Do szpitala psychiatrycznego może być również przyjęta, bez zgody wymaganej w art.. 22, osoba chora psychicznie:
1) której dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że nieprzyjęcie do szpitala spowoduje znaczne pogorszenie stanu jej zdrowia psychicznego,
bądź
2) która jest niezdolna do samodzielnego zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, a uzasadnione jest przewidywanie, że leczenie w szpitalu psychiatrycznym przyniesie poprawę jej stanu zdrowia”).

Czy uzasadnione jest za wszelką cenę, przy użyciu różnych zachęt namawianie chorego pacjenta „by podpisał zgodę”, aby „został jeszcze dzień, dwa..”, aby „jeszcze poobserwować, coś zbadać, coś podleczyć”?

Czy można w pełni zaufać rodzinie, która czasem „wie lepiej, bo rok temu było podobnie i skończyło się agresją i szpitalem” i intuicyjnie próbować naginać fakty do Ustawy, aby „zgodnie z prawem” przyjąć lub zatrzymać pacjenta wbrew jego woli, ale dla jego dobra (?) w szpitalu?

Przytoczony przykład obrazuje trudności jakie napotyka psychiatra próbując pogodzić fundamentalne prawo jednostki do wolności i nietykalności cielesnej prawnie gwarantowanej, z potrzebą leczenia nawet wbrew woli pacjenta. Przykłady podobnych sytuacji klinicznych przedstawianych w artykułach zagranicznych pokazują, że regulacje prawne leczenia wbrew woli różnią się w wielu państwach. Odnoszę wrażenie, że przynajmniej w części z nich są mniej restrykcyjne niż w Polsce.

Wskazują na to między innymi trudności w porównaniu liczby przyjęć bez zgody. Ich odsetek „w zależności od kraju i obowiązujących w nim procedur” waha się od 2- 3% do nawet 40 % przyjęć. W Polsce w latach 1995- 2006 odsetek przyjęć bez zgody do szpitali psychiatrycznych wynosił 7,5- 9,5%, a na oddziały psychiatryczne w szpitalach ogólnych 5- 6,5 % ogółu przyjętych” [3].

W Wielkiej Brytanii lekarze powinni znać regulacje prawne na terenie, na którym prowadzą praktykę. W Anglii i Walii „kryteria interwencji przymusowej” są następujące: dana osoba cierpi na jedno z czterech zaburzeń określonych w ustawie, którego charakter i stopień powodują, że dla dobra tej osoby powinna ona otrzymać odpowiednie leczenie w szpitalu; jeżeli są to zaburzenia psychopatyczne lub upośledzenie umysłowe, to celem leczenia musi być poprawa stanu lub zapobieganie pogorszeniu stanu zdrowia; leczenie jest niezbędne z uwagi na stan zdrowia i bezpieczeństwo osoby chorej oraz innych osób, a jedynym sposobem rozpoczęcia leczenia jest umieszczenie osoby z zaburzeniami psychicznymi w szpitalu [4].

Tak opisane kryteria są mniej restrykcyjne niż przedstawione w Uoozp i dają większe szanse na szybkie rozpoczęcie leczenia celem zapobieżenia negatywnym, niekiedy tragicznym (jak w opisanym kazusie) następstwom choroby. Na koniec warto jeszcze przypomnieć, że każdorazowo przymus hospitalizacji wydany przez lekarza ocenia sąd.

Komentarz opracował Jerzy Brunowski

Przypisy