BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA

BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - Kazusy

Analiza historii choroby pacjenta Z.M. skłania do przemyśleń na temat potrzeby badań diagnostycznych oraz sposobu leczenia ludzi starszych, przewlekle chorych. Porusza też kwestię zaufania rodziny w stosunku do lekarzy.

Zaostrzenie przewlekłej niewydolności krążenia jest jedną z najczęstszych przyczyn hospitalizacji w oddziale chorób wewnętrznych. Podstawowym badaniem jest zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, które pozwala na ocenę wielkości sylwetki serca oraz wykrycie ewentualnych zmian zapalnych w płucach, które mogą nasilać zmiany niewydolnościowe. Należy również pobrać krew na badania biochemiczne, morfologię. W obrazie klinicznym dominują duszność, ciastowate obrzęki kończyn dolnych, kaszel. Niewielkie zażółcenie powłok skórnych oraz powiększenie obwodu jamy brzusznej uznaje się za przejaw wątroby zastoinowej, która towarzyszy prawokomorowej niewydolności serca. Hospitalizacja zwykle trwa kilka dni i obejmuje stosowanie leków moczopędnych oraz odpowiednią modyfikację dotychczasowego leczenia kardiologicznego.

Pacjent Z.M. miał 85 lat, kiedy po raz drugi w życiu został przyjęty do szpitala. Nowe otoczenie, mało komfortowe warunki szpitalne, szereg podawanych leków były wystarczającą dawką stresu dla starszego człowieka. Dodatkowe badania, w szczególności diagnostyka inwazyjna, oraz brak opieki ze strony rodziny mogły przyczynić się do obniżenia nastroju hospitalizowanego i pośrednio do pogorszenia jego rokowania.

Pierwszą i najważniejszą kwestią jest kwalifikacja chorego do badań dodatkowych. Oprócz badania radiologicznego klatki piersiowej przeprowadzano badanie echokardiograficzne serca oraz ultrasonograficzne (USG) jamy brzusznej w celu oceny wątroby i dróg żółciowych. Czy należało wykonać tomografię komputerową jamy brzusznej, jeżeli w USG nie wykryto choćby jednej zmiany sugerującej potrzebę rozszerzenia diagnostyki? Tomografia komputerowa dodatkowo naraziła chorego na działanie promieniowania jonizującego. Ponadto przygotowanie do badania obejmuje podanie choremu środka kontrastowego, mogącego wywołać działania niepożądane, których ryzyko wzrasta u pacjentów z niewydolnością krążenia, nerek i wątroby.

Dyskusyjną kwestią pozostaje konieczność przeprowadzenia gastroskopii. Czy były wskazania do badania? Chory nie skarżył się na bóle nadbrzusza, nie obserwowano wymiotów ani ubytku masy ciała. Nie występowały objawy alarmujące, które nasuwałyby podejrzenie raka żołądka. Czy dla wykluczenia nowotworu u starszych, przewlekle chorych osób nie lepszym rozwiązaniem byłoby pobranie krwi w kierunku markerów nowotworowych? Jest to badanie mało swoiste, ale wskazuje na konieczność diagnostyki w konkretnym kierunku, nie narażając pacjenta na powikłania, które niesie ze sobą wykonywanie procedur inwazyjnych.

Przedłużająca się żółtaczka jest wskazaniem do przeprowadzenia wstecznej cholangiopankreatografii – badania wysokospecjalistycznego, wykonywanego w nielicznych ośrodkach klinicznych. Jest to procedura inwazyjna, stwarzająca ryzyko podrażnienia trzustki, perforacji przewodu pokarmowego oraz wystąpienia działań niepożądanych związanych z podaniem środka kontrastującego. Czy mając na względzie możliwe powikłania należało badanie to wykonać u chorego z żółtaczką najprawdopodobniej na tle wątroby zastoinowej?

Niewątpliwym obowiązkiem lekarza jest diagnoza pacjenta. Należy jednak postawić pytanie, jaki ma ona cel. Czy warto diagnozować chorego tylko dla zaspokojenia lekarskiej dociekliwości? Pan Z.M. został bardzo wnikliwie przebadany, co pozwoliło ustalić końcowe rozpoznanie: żółtaczka w przebiegu wątroby zastoinowej. Stan po usunięciu pęcherzyka żółciowego. Przewlekły nieżyt żołądka. Stan po usunięciu nowotworu pęcherza moczowego. Zapalenie płuc. Torbiel nerki prawej. Przewlekła choroba nerek w okresie niewydolności nerek. Przewlekła choroba niedokrwienna serca. Kardiomiopatia niedokrwienna w okresie niewydolności krążenia; kardiomiopatia – zaburzenia budowy lub/i funkcji serca. Choroba powoduje poszerzenie (rozstrzeń), przerost lub usztywnienie (restrykcję) tego narządu. Nadciśnienie tętnicze. Tętniak aorty wstępującej.

Czy któreś z badań wpłynęło jednak na postępowanie lekarskie? Niezależnie ile i jakich procedur było wykonanych, leczono chorobę podstawową jaką była niewydolność krążenia, zdiagnozowana już podczas badań chorego przy przyjęciu do szpitala. Czy pacjent wymagał kilkunastu konsultacji lekarzy różnych specjalności, którzy byli zgodni co do głównego rozpoznania?

Z diagnozy pacjenta powinno wynikać konkretne leczenie. Jakie postępowanie byłoby wdrożone u tego chorego, gdyby w którymś z badań obrazowych lub endoskopowych wykryto guza? Chirurg nie podjąłby się operacji, a anestezjolog znieczulenia u ponad 80 letniego pacjenta z zaawansowaną niewydolnością krążenia. Chory kwalifikowałby się do leczenia zachowawczego, a więc takiego, które zostało włączone już przy pierwszym pobycie w oddziale chorób wewnętrznych.

Nasuwa się pytanie, jaki powinien być miernik skuteczności leczenia pacjentów przewlekle chorych. Idealnym parametrem byłaby poprawa stanu klinicznego ze współmierną poprawą w badaniach laboratoryjnych. Pod wpływem zastosowanego leczenia stężenie biochemicznych wykładników uszkodzenia wątroby i nerek może ulec stopniowej redukcji, ale wymaga to wielotygodniowej terapii. Czy więc zasadne jest pobieranie badań z krwi codziennie?

Poprawa samopoczucia chorego może nastąpić niezależnie od wyników badań laboratoryjnych. Obecnie największą uwagę przywiązuje się do oceny jakości życia pacjentów, która jest bezpośrednio związana z oceną samopoczucia wyrażoną przez samego badanego. Wydaje się więc, że każda racjonalna decyzja kliniczna powinna być podjęta z uwzględnieniem preferencji pacjenta i oceny jego jakości życia. Jaka jest jakość życia człowieka przebywającego ponad miesiąc w szpitalu, gdzie ma podawanych kilka kroplówek dziennie i każdego dnia pobieraną krew?

Jaki ma sens agresywna terapia u osób starszych? Czy rzeczywiście istnieje bezwzględna konieczność stosowania tak dużej liczby leków? Kolejne preparaty wchodzą ze sobą w interakcje, działając względem siebie antagonistycznie. Mogą wystąpić objawy niepożądane, które są szczególnie niebezpieczne u osób starszych. Czy nie powinno się zastosować minimum koniecznych leków? Dlaczego żyjemy w przekonaniu, że na każdą, nawet najbardziej błahą dolegliwość, zgłaszaną przez chorego należy podawać konkretny farmaceutyk?

Kiedy powinno się wypisać ze szpitala pacjenta nierokującego? Zgodnie z prawem w przypadku, kiedy dalsza hospitalizacja jest bezcelowa, a więc pobyt w szpitalu nie jest związany z kontynuacją leczenia, a proces diagnostyczno–terapeutyczny został zakończony, placówka może wypisać pacjenta ze szpitala. Decyzja o wypisie powinna być przemyślana, zgodna z sumieniem lekarskim. Czy mając jednak na względzie dobro chorego nie należy przychylić się do prośby o wypisanie przed Świętami Wielkanocnymi? Co wniosło kilka dodatkowych dni pobytu pana Z.M. w oddziale chorób wewnętrznych?

Życie każdego człowieka dobiega kiedyś końca. O nieuchronnie zbliżającej się śmierci wiedział zarówno pacjent, jak i prowadzący go lekarze. Chory chciał godnie umrzeć we własnym domu. Dlaczego rodzina nie chciała spełnić jego ostatniej woli?

Fundamentalną kwestią pozostaje rola rodziny w diagnozowaniu i leczeniu pacjenta. W oddziale internistycznym, gdzie większość hospitalizowanych stanowią starsi, często niedołężni ludzie, spotykamy się z brakiem zainteresowania ze strony bliskich chorego. Informując o planowym wypisie ze szpitala, można napotkać na opór ze strony dzieci pacjenta. Rodzina rzadziej przyznaje się do braku możliwości zapewnienia całodobowej opieki. Częściej akcentuje potrzebę dodatkowych badań lub pogorszenie stanu ogólnego, do którego w jej ocenie doszło w przebiegu hospitalizacji.

Najbardziej niepokojącym faktem jest brak zaufania rodziny do lekarza prowadzącego. Lekarz działa w obliczu presji wywieranej przez bliskich chorego, co stwarza ryzyko podjęcia irracjonalnych decyzji. Ile badań wykonuje się w szpitalu dla diagnostyki i leczenia chorób, a ile celem uniknięcia roszczeń ze strony rodziny? Czy warto ulegać naciskom bliskich chorego, którzy w większości przypadków nie dysponują rzetelną wiedzą medyczną? Najlepszym rozwiązaniem byłaby rozmowa z rodziną o możliwościach terapeutycznych i konsekwencjach ich wyboru – tylko czy zainteresowani posłuchają głosu rozsądku?

Niestety nie zawsze oczekiwania i opinia lekarza odnośnie stanu zdrowia chorego pokrywają się z oceną rodziny. Pozostaje jednak wierzyć, że zarówno personel medyczny, jak i bliscy pacjenta mają na względzie to co najważniejsze, a więc dobro chorego, które jest dobrem najwyższym. Ponadto – co istotne – w systemie prawnym naszego kraju rodzina pacjenta, który nie został pozbawiony zdolności do czynności prawnych, nie może podejmować za niego decyzji związanych z procedurami leczniczymi. Fakt ten często jest lekceważony przez personel medyczny. W szpitalach „pleni się chwast pod nazwą ‘zgoda rodziny’” [1].

Komentarz przygotowała Natalia Zawada

Przypisy