BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA

BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - Kazusy

komentarz

Pacjentka chora na zaawansowanego mięsaka macicy (kazus ilustrujący dylematy etyczne wiąże się z zaprzestaniem nieskutecznego leczenia przyczynowego w onkologii)

Mięsaki macicy są to rzadko spotykane nowotwory kobiecego układu płciowego, stanowiące ok 3% guzów trzonu macicy. Charakteryzują się agresywnym przebiegiem, a przeżycia 5-letnie nie przekraczają 50%. Jedynie radykalny zabieg operacyjny, podczas którego usuwa się cały nowotwór, daje możliwość wyleczenia choroby. Jednak u 50-70% pacjentów dochodzi do wznowy. W celu poprawy rokowania i zmniejszenia częstości nawrotów można stosować uzupełniającą chemioterapię. U chorych ze wznową po ponad 6-miesięcznym okresie od zakończenia leczenia należy rozważyć resekcję przerzutów. Paliatywna chemioterapia jest podstawową metodą postępowania w nieoperacyjnym stadium choroby. Mięsaków nie wolno mylić z mięśniakami, najczęściej występującymi niezłośliwymi nowotworami macicy.

39-letnia pani A.S. zgłosiła się do poradni ginekologicznej z powodu obfitych krwawień z dróg rodnych. Wyniki badań obrazowych sugerowały, że przyczyną dolegliwości są mięśniaki. Ponieważ liczba i wielkość zmian uniemożliwiały usunięcie wyłącznie guzów, w listopadzie 2011 roku u chorej wykonano resekcję macicy. 

Na podstawie badania histopatologicznego rozpoznano gładkokomórkowego mięsaka (leiomyosarcoma). Ze względu na złośliwy charakter procesu, w lutym 2012 roku pacjentka przeszła kolejną operację, podczas której poszerzono zakres zabiegu usuwając dodatkowo szyjkę macicy, jajowody i jajniki. W materiale histopatologicznym nie stwierdzono komórek nowotworowych, więc już pierwszy zabieg okazał się radykalny. Kobieta nie kwalifikowała się do uzupełniającej chemioterapii z powodu niewielkiego zaawansowania procesu (I stopień klasyfikacji wg Międzynarodowej Federacji Ginekologii i Położnictwa FIGO).

W grudniu 2012 roku rozpoznano miejscową wznowę choroby. Wykonano resekcję guza naciekającego odbytnicę oraz moczowód po stronie lewej. Operacja okazała się nieradykalna, ponieważ utkanie nowotworowe stwierdzono w linii cięcia chirurgicznego. Ze względu na brak możliwości doszczętnej resekcji guza, chora rozpoczęła paliatywną chemioterapię pierwszej linii. Otrzymała 6 cykli leczenia cytostatycznego doksorubicyną z dakarbazyną podawanych co 3 tygodnie. W badaniu pozytonowej tomografii emisyjnej (PET-TK) wykonanym po zakończeniu leczenia w kwietniu 2013 roku, uwidoczniono guz w jamie brzusznej oraz nową zmianę w prawym płucu. Pierwsza linia chemioterapii okazała się nieskuteczna, ponadto towarzyszyły jej działania niepożądane pod postacią nudności, wymiotów, osłabienia oraz stanów zapalnych jamy ustnej, które utrudniały przyjmowanie pokarmów.

Uwzględniając opinię chorej, z powodu braku reakcji na chemioterapię, przy bardzo dobrym stanie ogólnym, pacjentka została zakwalifikowana do kolejnych operacji. W lipcu 2013 roku usunięto guz płuca, a następnie w sierpniu trzy guzy z jamy brzusznej. Badanie histopatologiczne potwierdziło, że wszystkie zmiany nowotworowe zostały wycięte całkowicie. 

Po 6 miesiącach rozpoznano kolejną wznowę pod postacią licznych, nieoperacyjnych przerzutów do otrzewnej. Pacjentka zdecydowała się kontynuować leczenie systemowe w większym ośrodku onkologicznym. Otrzymała 7 podań chemioterapii drugiej linii trabektydyną. W pierwszym okresie leczenia, mimo postępującego wyniszczenia chorej, w badaniach obrazowych obserwowano stabilizację procesu. W sierpniu 2014 roku w terminie 8 podania chemioterapii, pacjentka zgłosiła się do szpitala z powodu wymiotów, znacznego osłabienia oraz gwałtownego powiększenia obwodu brzucha. W tomografii komputerowej zobrazowano guz wypełniający całą jamę brzuszną. Chora została zakwalifikowana do chemioterapii trzeciego rzutu. Następnie pacjentkę skierowano w celu kontynuacji zaleconej terapii do mniejszego ośrodka onkologicznego, w którym była pierwotnie leczona.

W dniu przyjęcia do regionalnego szpitala chora była wyniszczona i nie chodziła samodzielnie. Ze względu na stan sprawności oraz brak reakcji na dwie poprzednio stosowane linie cytostatyków, zakończono paliatywną chemioterapię. Zalecono dalszą opiekę objawową w hospicjum. 
Chora zmarła po 5 miesiącach w styczniu 2015 roku.

Kazus opisała Magdalena Krakowska