BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA

BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - Kazusy

opis

Komentarz do kazusu Pacjentki chorej na zaawansowanego mięsaka macicy

Opisana w kazusie pacjentka przeżyła od rozpoznania choroby ponad trzy lata. Na początku terapia miała charakter radykalny, a jej celem było wyleczenie.

Po roku od pierwszej operacji stwierdzono wznowę nowotworu w miednicy mniejszej. Pomimo rozległego zabiegu operacyjnego nie udało się jej całkowicie usunąć. Zgodnie ze standardami postępowania, po wyczerpaniu innych możliwości terapeutycznych, rozpoczęto paliatywne leczenie systemowe w celu zatrzymania dalszego postępu choroby. Mięsaki gładkokomórkowe należą do chorób mało wrażliwych na chemioterapię. Potwierdziły to badania kliniczne, w których wykazano, że na skutek zastosowania cytostatyków remisję nowotworu wykazano zaledwie u 16-36% pacjentów. U opisanej chorej nie uzyskano odpowiedzi na leczenie. Jednocześnie obserwowano działania niepożądane związanie z chemioterapią.
Ze względu na determinację chorej, młody wiek i bardzo dobry stan sprawności, podjęto jeszcze jedną próbę leczenia operacyjnego. Pomimo wątpliwości, chirurdzy klatki piersiowej oraz ginekolodzy, uwzględniając życzenie chorej, podjęli się wykonania sekwencyjnej resekcji przerzutu do płuc i wznowy w miednicy mniejszej. Na tym etapie choroby szanse wyleczenia były minimalne, a wykonane operacje miały na celu przede wszystkim wydłużyć życie.

Kolejna wznowa po 6 miesiącach nie kwalifikowała się do operacji. Pacjentka postanowiła kontynuować paliatywne leczenie w innym ośrodku onkologicznym. Została zakwalifikowana do chemioterapii drugiego rzutu, jednak ponownie nie uzyskano długotrwałej odpowiedzi na terapię. Po ok. 4 miesiącach stwierdzono progresję choroby.

Ryzyko związane z podaniem cytostatyków zaczęło przeważać nad możliwą do uzyskania korzyścią. Chora otrzymała wcześniej najskuteczniejsze znane leki nie uzyskując oczekiwanych efektów. Gwałtowna progresja oraz postępujące wyniszczenie predysponowało do wystąpienie powikłań, które w tej fazie choroby mogły przyspieszyć śmierć pacjentki. Zakwalifikowanie chorej do toksycznego leczenia trzeciej linii i wysłanie do regionalnego ośrodka o mniejszym doświadczeniu było kontrowersyjną decyzją.  

Nadrzędnym celem medycyny jest dobro chorego. Czy to oznacza, że lekarz powinien spełniać wszystkie prośby pacjenta? W onkologii bardzo wyraźnie widać różnicę między oczekiwaniami, a możliwościami współczesnej medycyny. Wielu pacjentów, zwłaszcza osoby młodsze, nie akceptuje relacji paternalistycznych. Chorzy są zdeterminowani i część z nich aktywnie uczestniczy w podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Współpraca pacjentów z lekarzami ułatwia dostosowanie terapii do indywidualnych potrzeb i umożliwia szybszą reakcję na działania niepożądane lub progresję choroby. Jednak czy zmniejsza również odpowiedzialność lekarza za podejmowane wspólnie decyzje? Chorzy dysponują niepełną wiedzą i mogą się mylić. Gdzie jest granica prawa pacjenta do decydowania o swoim leczeniu? Chory może nie zgodzić się na proponowane postępowanie, jednak nie powinien oczekiwać, że lekarz zrealizuje każdą jego prośbę. Jak powiedzieć pacjentowi, który chce kontynuować terapię, że wykorzystano już wszystkie możliwości? Doświadczenie i wrażliwość mogą pomóc, jednak nie istnieje „złoty standard” w tej sytuacji. Z każdym człowiekiem rozmawia się inaczej.

Kolejne operacje poprzedzone były licznymi konsultacjami, badaniami i dyskusjami pomiędzy lekarzami różnych specjalizacji. Duże zaangażowanie chorej mobilizowało do kolejnych prób resekcji nowotworu (grudzień 2012 r. oraz lipiec 2013 r.). Efektem tego było kilka miesięcy bez terapii w 2013 roku z nadzieją, że tym razem się udało.

Opisana pacjentka wierzyła że trzecia linia leczenia okaże się skuteczniejsza. W tym przekonaniu utwierdził ją lekarz, który wbrew wynikom badań klinicznych oraz nie uwzględniając stanu sprawności chorej zalecił kontynuację chemioterapii. Dlaczego osobiście nie podjął się dalszej opieki nad chorą? Skierowanie pacjentki w tym stanie do ośrodka z mniejszym doświadczeniem było rezygnacją z odpowiedzialności. 
Kierując się dobrem pacjentki, na ostatnim etapie choroby, odmówiłam podjęcia próby zastosowania leczenia trzeciego rzutu. To była jedna z najtrudniejszych rozmów, ponieważ do tej pory pomagałam jej realizować oczekiwania. Tym razem byłam przekonana, że dalsza terapia skróci jej życie i sprawi, że ograniczony już czas spędzi w szpitalu zamiast z najbliższymi w domu. Moją decyzję potwierdziły opinie bardziej doświadczonych kolegów. Zakończyliśmy leczenie i skierowaliśmy chorą do opieki objawowej.
Lekarze z większego ośrodka, w którym pierwotnie zakwalifikowano chorą do chemioterapii trzeciej linii, również odmówili podania cytostatyków.

Na Kongresie Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej w roku 2015 przedstawiono dane dotyczące wyników leczenia onkologicznego. Obecnie 68,5% chorych na nowotwory żyje ponad 5 lat. 40 lat temu ten odsetek wynosił 49% [1]. Rozwój onkologii jest niewątpliwy. Niestety, często zamiast wyleczyć lekarze mogą jedynie spowolnić przebieg choroby, złagodzić objawy i dać pacjentom więcej czasu.

Komentarz Magdalena Krakowska

1. American Society  of Clinical Oncology, The State of Cancer Care in America, 2015;  
http://www.asco.org/sites/www.asco.org/files/2015ascostateofcancercare.pdf