| |||
BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - Kazusy>Etyka w dziedzinach medycyny>Ginekologia i położnictwo>Konflikt praw kobiety ciężarnej i płodu>w wypadku płodu na granicy przeżywalności poza organizmem matkiKazus Angeli Carder - komentarz Kazusy Stallman przeciwko Youngquist, Angeli Carder, na rzecz płodu Boy Doe i Pemberton przeciwko Tallahassee Memorial Regional Medical, dają dogodną okazję do rozważenia trzech zagadnień fundamentalnych dla bioetyki (i prawa medycznego). Są to: 1. Relacja kobieta ciężarna – płód, 2. problematyka ważenia interesów (praw) kobiety ciężarnej i płodu (balancing test), 3. tematyka granic rozwojowych, po których przekroczeniu płód uzyskuje pełną ochronę prawnokarną (staje się człowiekiem w świetle prawa). Zasygnalizowane problemy stanowią powiązaną całość. Propozycje rozwiązania, któregoś z nich wpływają na sposoby rozstrzygania pozostałych zagadnień. Mimo tego zastrzeżenia komentarz rozpoczynam od omówienia dyskusji dotyczącej relacji kobieta ciężarna – płód, gdyż moim zdaniem wpływa ona najmocniej na perspektywę, z której rozpatrywane są pozostałe dwa problemy. 1. Relacja kobieta ciężarna – płód Kluczowe znaczenie dla rozpatrywania stosunku łączącego kobietę z płodem ma wyrok Sądu Najwyższego stanu Illinois w sprawie Stallman przeciwko Youngquist. Przypomnę, że obwinioną była tu matka Bari Stallman. Prowadząc samochód w piątym miesiącu ciąży, zderzyła się z pojazdem kierowanym przez Clarence Youngquist. Córka pani Stallman – Lindsay – urodziła się z poważnymi i trwałymi wadami wrodzonymi w jamie brzusznej. Z ich przyczyny w imieniu dziewczynki do sądu zwrócił się jej ojciec, Mark Stallman. Lindsay postawiła matce zarzut niedołożenia należytej staranności w działaniach zmierzających do usunięcia szkód zdrowotnych powstałych w wyniku wypadku komunikacyjnego. Sędziowie odrzucili pogląd, że podstawą powództwa przeciwko matce wnoszonego przez płód żywo urodzony lub wysuwanego w jego imieniu, może być nieumyślne spowodowanie przez nią szkód prenatalnych. Uzasadnienie tego stanowiska składało się z dwu kroków. W pierwszym Sąd stwierdził, że w abstrakcji ujmując relację kobieta – płód, nie można uznać, iż jest on częścią kobiety. Nie można też twierdzić, że płód stanowi całość całkowicie różną od niej. Relacja ta bowiem konkretyzuje się w zależności od tego, kim jest oskarżony. Jeżeli oskarżona – jak w komentowanym przypadku – jest matką, wówczas płód stanowi jej część. Natomiast, gdy obwinia się o szkody prenatalne trzecią stronę – należy przyjąć, że jest on całością różną od kobiety ciężarnej. W ten sposób Sąd wytworzył dychotomię relacji kobieta ciężarna – płód, pociągającą za sobą dychotomię praw i interesów płodu. W drugim kroku sędzia Joseph L. Cunningham w imieniu składu orzekającego uzasadniał ją, posługując się następującymi argumentami: a. unikatowością stosunku kobieta brzemienna – płód. „Relacje między kobietą ciężarną i płodem – wywodził w emocjonalnych słowach J. Cunningham – są odmienne od stosunków między wszystkimi pozostałymi oskarżonymi i powodami. Żaden oskarżający nie jest bez reszty zależny od oskarżonego w tym, co niezbędne do utrzymania życia. Żaden oskarżony nie musi przechodzić przez ciąg poważnych zmian biologicznych, czasem niosących ryzyko dla jego życia po to, aby wydać przeciwnika na świat. Co więcej, tym, co wpływa na rozwój płodu, jest całość życia kobiety brzemiennej. W przeciwieństwie do oskarżanej trzeciej strony, to matka – w każdej chwili swego istnienia, w czasie snu i czuwania kształtuje – na gorsze bądź lepsze – środowisko prenatalne, tworzące świat rozwijającego się płodu. To nie wina kobiety, że tak właśnie jest: to fakt życia samego.” Z trzecią stroną, np. ze sprawcą wypadku, w którym płód doznał szkody, nie łączą sprawcy takie unikatowe stosunki i można oskarżyć go o nieumyślne wyrządzenie szkód prenatalnych. Przywołaną rację uznać można za podstawę kolejnych argumentów podanych przez J. Cunninghama, mianowicie: b. argumentu z autonomii i prawa do prywatności kobiety ciężarnej. Zanegowanie unikatowości relacji łączącej ją z płodem, pociągnęłoby za sobą nałożenie na matkę obowiązku zapewnienia nasciturusowi środowiska prenatalnego najlepszego z możliwych. Sędzia zaznaczył, że byłby to obowiązek prawny przeciwstawny obowiązkowi moralnemu. Niektórzy ludzie są zdecydowanymi zwolennikami poglądu – kontynuował J. Cunningham – że „kobieta, kiedy się zdecyduje na zajście w ciążę lub zajdzie w nią, powinna podporządkować [dobru nasciturusa] prawo do kontrolowania własnego życia: wszystko co prawdopodobnie może szkodzić rozwijającemu się płodowi, powinno być zakazane, zaś wszystkie rzeczy mogące pozytywnie wpływać na niego, powinny być nakazane pod rygorem kary przewidzianej w prawie karnym lub cywilnym”. Natomiast objęcie trzeciej osoby prawną odpowiedzialnością za szkody prenatalne, nie stojąc w sprzeczności z prawem matki do kontroli swojego życia, służy zarówno interesom kobiety ciężarnej, jak i dziecku narodzonemu. c. Racji, którą można nazwać argumentem prawnym: „[…] wszystko, co kobieta czyni lub nie czyni – argumentuje sędzia – ma wpływ dodatni bądź ujemny na rozwijający się płód, stąd każde jej działanie lub zaniechanie może ją narażać na oskarżenie ze strony jej już narodzonego dziecka”. Gdyby zatem odrzucić rację z unikatowości relacji kobieta ciężarna – płód, wówczas „matka i dziecko byliby przeciwnikami prawnymi od zapłodnienia do narodzin”. d. Argumentu z niemożliwości opracowania obiektywnego standardu prawnego, którym mogliby kierować się sędziowie w ustalaniu, czy kobieta ciężarna zrobiła wszystko, co należy uczynić, aby nie naruszać obowiązku zakazującego łamać „niezależne i oddzielne” prawo jej płodu do „bycia urodzonym w stanie nienaruszonym (to be born whole)”. Argument ten opiera się na dwu przesłankach. Po pierwsze, na trudnościach wiążących się z ewentualnym opracowaniem takiego standardu obejmującego zróżnicowany przekrój społeczny kobiet, które mogłyby być oskarżone przez ich dzieci o spowodowanie nieumyślne szkód prenatalnych i po drugie – na różnorodności przekonań i wierzeń kobiet, co także uniemożliwia zbudowanie jednolitego standardu. Przedstawiona argumentacja Sadu Najwyższego Illinois za unikatowością relacji kobieta ciężarna – płód i za opierającą się na tym fundamencie dychotomią stosunku łączącego formy prenatalne z matką i z trzecią stroną, została skrytykowana między innymi przez Kathryn Banachek [1]. Zdaniem autorki sędziowie popełnili błąd zakładając tę unikatowość. Zamiast odwoływać się do niej powinni (w sprawach o nieumyślne szkody prenatalne) zrównać związki łączące kobietę z płodem, z relacjami płodu z trzecią stroną. Natomiast wydając ewentualny wyrok zwalniający panią Stallman od odpowiedzialności odszkodowawczej, sąd mógłby oprzeć się na zasadzie nietykalności rodzicielskiej, zgodnie z którą dzieci nie mogą pozywać swoich rodziców do sądu za czyny niedozwolone powodujące szkodę. Została ona „zaprojektowana w celu utrzymania harmonii rodzinnej, zapobiegania oszukańczym lub ukartowanym roszczeniom oraz utrzymania autorytetu rodzicielskiego” [2]. Dyskusja nad statusem prawnym relacji kobieta ciężarna – płód, podjęta w sprawie Stallman przeciwko Youngquist ma swój odpowiednik w debacie nad medycznymi modelami tego stosunku [3]. Odróżnia się w niej model kompleksowy i dualny. Pierwszy dominował do lat 70. ubiegłego wieku. Lekarze (położnicy, ginekolodzy) traktowali diadę matka – płód jako organiczną całość; była dla nich jednym kompleksowym pacjentem. Rozważając wdrożenie procedury medycznej, szacowali łączne matczyno-płodowe korzyści i łączne straty. Ich rozdział między składnikiem płodowym i matczynym kompleksowego pacjenta był nieistotny w tym szacowaniu. W modelu dualnym lekarz spogląda na płód poprzez „matczynego gospodarza”, traktując go jako pacjenta niezależnego od kobiety brzemiennej i mającego swoje własne prawa. Sędzia Cunningham i pozostali sędziowie Sądu Najwyższego Illinois bez wątpienia opowiedzieliby się za modelem kompleksowym, natomiast Kathryn Banachek preferowałaby ujęcie dualne, wiążąc je na płaszczyznie prawnej z zasadą nietykalności rodzicielskiej. Model dualny z etycznego punktu widzenia ma istotne wady. Jedną z nich jest redukcja kobiety do roli inkubatora czy też „systemu podtrzymywania życia” płodowego pacjenta. W kontekście komentarza istotną ułomnością omawianego ujęcia jest konieczność szacowania przez lekarza korzyści i obciążeń rozważanego leczenia oddzielnie dla kobiety i płodu. A to dlatego, że przy takim (oddzielnym) szacowaniu nieuchronnie pojawia się konflikt między fundamentalnymi pryncypiami etyki lekarskiej: zasadą dobroczynienia i normą nieszkodzenia. Jeżeli bowiem ciężary związane z planowaną dobroczynną dla płodu procedurą, przekraczają ewentualne korzyści dla „matczynego pacjenta”, wówczas zgodnie z pryncypium nieszkodzenia lekarz nie powinien wdrażać takiej procedury, chyba że uzyska świadomą zgodę kobiety na świadczenie, które nie jest dla niej dobroczynne. Na płaszczyźnie prawnej zasygnalizowany konflikt przyjmuje formę podniesioną przez J. Cunninghama w argumencie prawnym: matka i dziecko stają się przeciwnikami od zapłodnienia do narodzin. W medycynie z przypadkami podobnymi do opisanego konfliktu kobieta – płód w dualnym modelu tej relacji, spotykamy się rzadko, między innymi w pobieraniu narządów do przeszczepów od żywych dawców. Tu jednak donor, działający dla dobra biorcy, jest szczególnie chroniony odpowiednimi regulacjami przed niesprawiedliwością, a zgodą rządzi metaforyka daru. Stąd wniosek, że kobieta brzemienna musi być także chroniona przed wymuszaniem na niej działań dobroczynnych dla płodu, a nie dających jej korzyści, czy nawet szkodliwych i to już – mówiąc językiem sędziego Cunninghama – na etapie stosunku łączącego ją z płodem, a nie dopiero – jak proponuje K. Banachek – niejako poza tą relacją, przy zastosowaniu zasady nietykalności rodzicielskiej. Niestety, w dualnym ujęciu omawianego związku nie ma takich obwarowań „zgody matczynej”. Dobrą ilustracją tego stwierdzenia jest kazus Angeli Carder [4]. Angela Carder była w 26 tygodniu ciąży. Podczas pobytu w szpitalu (z powodu zaawansowanego raka płuc) jej stan tak dalece się pogorszył, że zespół prowadzący pacjentkę uznał, iż kobieta wkrótce umrze, a szanse płodu na przeżycie są niewielkie. A. Carder poddano sedacji. W tej sytuacji administracja szpitala wystąpiła do sądu pierwszej instancji (trial court) o wydanie orzeczenia wyjaśniającego wątpliwość prawa zwyczajowego w kwestii postępowania z pacjentką bliską śmierci i ciężarną od 26 i pół tygodnia. Sędzia tego sądu, Emmett Sullivan, nakazał przeprowadzenie cesarskiego cięcia. Pełnomocnik A. Carder natychmiast zwrócił się do Sądu Apelacyjnego o wstrzymanie orzeczenia. Skład trzech sędziów oddalił apelację. Zabieg cesarskiego cięcia przeprowadzono. Matka zmarła po dwu dniach, dziecko (dziewczynka) – po 2.5 godzinach. Sędziowie oddalając apelację odwołali się do argumentu, zgodnie z którym „państwo dopóty nie łamie prawa matki do nienaruszalności cielesnej, z którego korzysta do ochrony swojego życia i życia dziecka nienarodzonego, dopóki nie wpływa to znacząco (singnificantly) na zdrowie matki i dopóki dziecko nie ma znaczących szans na przeżycie”. Cesarskie cięcie ma taki znaczący wpływ, jednak nie w przypadku A. Carder, ponieważ miała ona przed sobą – co najwyżej – dwa dni życia w sedacji. Jednocześnie dziecko miało szanse na przeżycie operacji, mimo prawdopodobnej niepełnosprawności. Dlatego też Sąd orzekł, „że sędzia [Sullivan] nie pomylił się podporządkowując prawo A.C. do sprzeciwu wobec naruszenia cielesności, interesowi dziecka nienarodzonego i państwa”, i oddalił wniosek powodów. Uzasadnienie odrzucenia apelacji wskazuje, że troje sędziów opowiedziało się za modelem dualnym relacji kobieta ciężarna – płód, z dwoma wszakże uściśleniami. Model ten zaczyna w pełni obowiązywać lekarzy (i prawników) jeśli płód: - osiągnie granicę zdolności do przeżycia poza organizmem matki (uzyska „znaczne szanse na przeżycie”), - rozważana interwencja medyczna podejmowana dla dobra płodu nie wpływa znacząco na zdrowie kobiety brzemiennej. Gdy dwa te warunki zostają spełnione, wówczas płód staje się pacjentem obejmowanym pełną prawnokarną ochroną państwa. W przypadku Angeli Carder warunek drugi został nawet przez sąd osłabiony terminalnym stadium jej choroby. Moim zdaniem oba uściślenia wykraczają poza model kompleksowy. Szczególnie dotyczy to warunku drugiego. Bywa on przyczyną – często drastycznego – naruszenia zasady poszanowania autonomii i nienaruszalności cielesnej kobiety brzemiennej. Kazus A. Carder (i Pemberton, jak pokażę niżej) jest ilustracją tego stwierdzenia. Pokazuje także łatwość, z jaką dochodzi do złamania tych, konstytucyjnych przecież praw obywatelskich. Model dualny niewątpliwie sprzyja takim nadużyciom. Podobnego zdania była większość siedmiu sędziów na ponownej rozprawie Sądu Apelacyjnego, do którego zwróciła się (już po jej śmierci) strona reprezentująca panią Carder. Sędziowie podkreślali, że prawo do odmowy bądź akceptacji leczenia ma „wymiar konstytucyjny” i zarazem „uświęcony” przez precedensy. Nie wpływa na nie jakość życia pacjenta. „Nie zanika ono tylko dlatego, że ktoś jest chory, a nawet dlatego, że śmierć stoi u jego progu”. Nie przeważają go też prawa płodu, gdyż prawa nienarodzonego nie mogą przewyższać praw „osoby już narodzonej”. Sędzia Sullivan popełnił zatem dyskwalifikujący jego orzeczenie błąd: gdy nie był dostatecznie pewien, jakie było stanowisko dotyczące cesarskiego cięcia pacjentki poddanej sedacji, powinien bezwzględnie odwołać się do instytucji zgody zastępczej. Natomiast sędzia James Belson, zgłaszając zdanie częściowo odrębne do orzeczenia większości sędziów w sprawie A. Carder odwołał się do argumentu z unikatowości stosunku kobieta ciężarna - płód. Rozumiał ją jednak odmiennie niż sędzia Cunningham. To jego ujęcie relacji nazwę „unikatowością decyzyjną”. Zdaniem J. Belsona, kobieta nosząca płód aż do granicy osiągnięcia zdolności do przeżycia poza jej organizmem jest bowiem „faktycznie członkiem unikatowej kategorii osób”, „wprowadzającej inną osobę w istnienie całkowicie od niej zależne”. „Zdolne do życia poza organizmem kobiety dziecko nienarodzone, jest literalnie uwięzione w ciele matki. Żaden potencjalny beneficjent procedury chirurgicznej przeprowadzonej na innej osobie nie znajduje się w takiej pozycji”. Decyzja utrzymania płodu aż do granicy przeżycia, umieszcza przyszłą matkę w sytuacji „fundamentalnie” różniącej się od okoliczności, „w jakich znajdują inni potencjalni pacjenci, którzy chcą pomagać innym osobom, na przykład potencjalni dawcy szpiku kostnego” czy narządów, łącznie z donorami będącymi członkami rodziny biorcy. Akcent położony na decyzję kobiety utrzymania płodu aż do granicy przeżycia sprawia, że model kompleksowy zmienia się w czasie osiągania przez płód zdolności do przeżycia, w ujęcie dualne, a sam płód uzyskuje status pacjenta tak dla szpitala, jak i dla lekarza prowadzącego. W sytuacji niepewności, co do zdania kobiety dotyczącego cesarskiego cięcia i odwołania się do zgody zastępczej, powinno się zatem mocniej niż w modelu kompleksowym, uwzględniać prawo płodu-już-pacjenta do życia. Na marginesie dodam, że przyjęcie zasady „unikatowości decyzyjnej” pociąga za sobą zagwarantowanie prawnej możliwości terminacji ciąży na życzenie kobiety (tak zwany model terminowy aborcji). W innymi przypadku nie byłaby (lub mogłaby nie być) to jej w pełni autonomiczna decyzja doprowadzenia ciąży do granicy przeżycia (lub do porodu), lecz postanowienie wymuszone prawem. Na zakończenie tej części komentarza podkreślę, że różnica w interpretacji zasady unikatowości relacji kobieta brzemienna – płód, jaka rysuje się między Josephem Cunninghamem i Jamesem Belsonem miała decydujący wpływ na stosunek do tzw. testu ważenia, o czym więcej w poniższym paragrafie. 2. Problematyka ważenia interesów (i praw) kobiety ciężarnej i płodu (balancing test) Część sądów w Stanach Zjednoczonych orzekając, czy kobieta ciężarna może odrzucić procedurę inwazyjną naruszającej jej integralność cielesną, odwołuje się do testu ważenia praw (interesów) trzech stron: kobiety, płodu i państwa działającego w interesie tego ostatniego – chroniącego jego życie. Inne sądy natomiast odrzucają ten test, twierdząc, że prawo kobiety do autonomii decyzyjnej i zachowania nienaruszalności cielesnej zawsze przeważa na interesami płodu i państwa. Wzorcowym wręcz i w praktyce sądowniczej najczęstszym przypadkiem procedury inwazyjnej jest cesarskie cięcie. Komentowane przykłady również dotyczą tego zabiegu. Nie będę więc tu rozważał ewentualnej przydatności testu ważenia w jego zastosowaniu do mniej inwazyjnych procedur, jak np. przymus przetoczenia krwi kobiecie dla jej dobra i dobrostanu zdrowotnego płodu, odmawiającej świadczenia ze względów religijnych [5]. Za przydatnością testu ważenia w kazusie Angeli Carder opowiedzieli się Emmet Sullivan, Sąd Apelacyjny w składzie trzech sędziów oraz James Belson. Sensowność jego użycia sędzia wywiódł z dokonanej przez siebie „decyzyjnej” interpretacji zasady unikatowości relacji łączącej kobietę brzemienną i płód zdolny do przeżycia poza jej organizmem. Zdolne do przeżycia nienarodzone dziecko – dowodził – jest „osobą mającą prawa zasługujące na ochronę sądów”. Jego zdaniem Sędzia Sullivan i Sąd Apelacyjny w składzie trzech sędziów – nie pomylili się stosując test ważenia. Nie popełnili też błędu w samej procedurze ważenia, prawo A. Carder do sprzeciwu wobec naruszenia cielesności, przyporządkowując interesowi płodu i państwa. Natomiast jego zdaniem większość sędziów „zbyt wąsko” ujęła w procesie ważenia interes państwa w ochronie życia nienarodzonego dziecka. Do testu ważenia odwołał się także sąd w kazusie Pemberton przeciwko Tallahassee Memorial Regional Medical. Laurę Pemberton poddano przymusowej procedurze cesarskiego cięcia, w trakcie trwania porodu odbywającego się w planowanym terminie. Pacjentka pierwsze dziecko urodziła także przez to cięcie, ze względów medycznych wykonane pionowo, co w osądzie lekarzy zwiększyło ryzyko pęknięcia macicy podczas obecnego (drugiego) porodu. L. Pemberton, wspierana przez męża postawiła urodzić dziecko drogami natury i nie zgodziła się na tę procedurę. Sędzia Robert Hinkle uzasadniając przełamanie niezgody i praw przysługujących pani Pemberton stwierdził, że interes państwa w zachowaniu życia płodu rośnie wraz z jego wiekiem, i w chwili uzyskania przez niego zdolności do życia poza organizmem kobiety (point of viability) – z grubsza początek czwartego trymestru ciąży – zyskuje przewagę nad prawem konstytucyjnym matki do decydowania o urodzeniu dziecka. Pani Pemberton – kontynuował sędzia – była w trakcie terminowego porodu. Było oczywiste, że dziecko w ciągu kilku godzin urodzi się taką czy inną drogą, martwe lub żywe. Jakie by nie były w tej sytuacji prawa konstytucyjne powódki, „z pewnością nie przeważyłyby interesów stanu Floryda w zachowaniu życia nienarodzonego dziecka”. Dodatkowym argumentem za „jeszcze mocniejszym wychyleniem się wskazówki interesów na stronę państwa był fakt, że […] matka chciała uniknąć wyłącznie szczególnej procedury porodu, nie chcąc uniknąć porodu w ogóle”. Natomiast Sąd Najwyższy Illinois w sprawie Stallman przeciwko Youngquist, zdecydowanie odrzucił możliwość odwołania się do testu ważenia, nawet jeśli stroną jest płód zdolny do przeżycia. Decyzję tę oparł przede wszystkim na własnej interpretacji zasady unikatowości relacji kobieta ciężarna – płód. Według sędziów nawet w takich okolicznościach, jakie zachodziły w rozpatrywanym kazusie, interes kobiety brzemiennej góruje nad interesami płodu. Opowiedzenie się za instytucją ważenia i uznanie wyższości praw płodu, J. Cunningham nazwał błędem prawnym o „ogromnych (enormous) konsekwencjach” dla tych wszystkich kobiet, które są w ciąży lub ją planują. Polega on na traktowaniu płodu, jak „całości całkowicie odseparowanej od matki”, co prowadzi do negatywnych konsekwencji zasygnalizowanych w poprzednim paragrafie. Test ważenia odrzucił również Sąd Apelacyjny stanu Illinois w sprawie na rzecz płodu boy Doe. Przypomnę, że pozwaną (przez szpital i władze stanowe) była pani „Doe” spodziewająca się pierwszego dziecka. Podczas regularnej wizyty w szpitalu stwierdzono wadę łożyska, w wyniku której ponad 36-tygodniowy płód otrzymywał za mało tlenu. Zlecono natychmiastowe przeprowadzenie cesarskiego cięcia (opcja bezpieczniejsza dla płodu) lub wywołanie porodu. Motywowana religijnie powódka wspierania przez męża, nie zgodziła się na żadną z tych propozycji. W trakcie trwania batalii sądowych matka ”Doe” urodziła chłopca zdrowego, choć o nieco za niskiej wadze. Sędziowie, kierując się wyrokiem w sprawie Stallman przeciwko Youngquist, uznali, że nie można stosować testu ważenia, a to dlatego, że nie wolno stawiać praw nasciturusa („jakiekolwiek mógłby on mieć”), przeciwko prawom kompetentnej kobiety do odrzucenia wykonania cesarskiego cięcia, wdrażanego dla dobra jej płodu. Pogląd ten sędziowie uzasadniali, między innymi, unikatowością relacji kobieta ciężarna – płód, interpretowanej jak w wyroku Stallman. Nawet ten krótki przegląd kazusów przemawia za tezą Lidii Hoffman i Moniki Miller, że sądy w Stanach Zjednoczonych wydają zróżnicowane orzeczenia odnoszące się do prawa odrzucenia niechcianego świadczenia przez kobiety brzemienne, co ma wiele skutków, także negatywnych (s. 288 i n.) [6]. Autorki piszą: - o kryzysie zaufania do systemu opieki zdrowotnej powodowanym tą różnorodnością. Kobiety brzemienne nieufne wobec systemu będą rzadziej korzystać z jego świadczeń. - O erozji zaufania w relacji lekarz – pacjentka. - O niepewności pacjentek, co do wpływu orzecznictwa na ich prawo do odrzucenia niechcianej interwencji medycznej. - O groźbie wytworzenia nowej klasy pacjentów – kobiet ciężarnych uznanych za niekompetentne do podejmowania decyzji tyczących leczenia. Przywołane autorki remedium na wymienione zagrożenia widzą w opracowaniu przez szpitale wytycznych dla lekarzy i pacjentek opisujących precyzyjnie sytuacje, w których lekarze mogą zwracać się do sądów o wydanie orzeczeń przymusu leczenia wbrew woli kobiety brzemiennej. Pozostaje otwarte pytanie: czy te wytyczne mają zmierzać w kierunku ukazywanym kazusem Stallman, czy też Pemberton? Moim zdaniem ta pierwsza droga pozwala na lepszą ochronę praw kobiety ciężarnej. Na rzecz tego poglądu przywołam jedynie racje oparte na tym przypadku, nie komentując szerzej problemu. Przede wszystkim sprzeciw moralny budzi potraktowane przez sąd Pani Pemberton. Przypomnę, że w czasie, kiedy główka dziecka była już w drogach rodnych, do domu położnicy przyjechali prawnik sądowy w asyście funkcjonariusza straży sądowej i wbrew jej woli zmusili ją do powrotu do lecznicy. Strażnik związał nogi L. Pemberton paskiem i w ten sposób związaną przenieśli ją na noszach do karetki [7]. To zachowanie było szczególnie drastyczne. Jednak każde cesarskie cięcie wbrew woli kobiety wymaga, choćby symbolicznego użycia siły. Niepokojący jest także fakt, że kobieta w sytuacji analogicznej do pani Pemberton (czy A. Carder) pozostaje sama. Konieczność szybkiego rozstrzygnięcia sporu sprawia, że zazwyczaj nie ma ona należytej ochrony prawnej. W przypadku Laury Pemberton całkowicie zlekceważono także i to, że sposób porodu (naturalny czy przez cesarskie cięcie) może mieć duże znaczenie dla kobiety [8]. Brzemienność i poród należą do intymnej sfery kobiety, powiązanej z jej poczuciem godności i nie wolno tej okoliczności pomijać w dyskusji nad zakresem ochrony zasady autonomii pacjentek ciężarnych. Swoistym potwierdzeniem tego argumentu jest urodzenie przez L. Pemberton drogami natury jeszcze czworga dzieci, w tym bliźniaków [9]. Stanowi ono także ilustrację słów sędziego Hinkle, że „medycyna nie jest nauką ścisłą” i prognozy lekarskie są obarczone dużą niepewnością. 3. Tematyka granic rozwojowych, po których przekroczeniu płód uzyskuje pełną ochronę prawnokarną (staje się człowiekiem w świetle prawa) W komentowanych kazusach przewija się fraza „płód zdolny do przeżycia poza organizmem kobiety” (viability). Nie musi to być pełna zdolność. Wystarczy, że dziecko urodzi się żywe i będzie nadal żyć dzięki technicznemu wspomaganiu, np. podłączone przez jakiś czas do respiratora, lub (i) sztucznie odżywiane. Zwolennicy stosowania testu ważenia twierdzą, że po osiągnięciu tej granicy, prawa płodu, z prawem do życia na czele, przeważają nad prawami kobiety, nawet tymi konstytucyjnie gwarantowanymi. Interes państwa w zachowaniu życia płodu rośnie wraz z jego wiekiem, jak to ujmował sędzia Hinkle, i w chwili uzyskania przez niego zdolności do życia poza organizmem kobiety zyskuje przewagę nad prawem konstytucyjnym matki do decydowania o urodzeniu dziecka. W kazusie na rzecz płodu Boy Doe urząd prokuratora próbował nawet zastosować do płodu w macicy przepisy Ustawy o sądach dla nieletnich (Juvenile Court Act). Część sądów przyznaje prawom kobiety przewagę nad prawami płodu i interesami państwa, nawet po przekroczeniu granicy zdolności do życia poza organizmem matki, odrzucając tym samym test ważenia. Wzorcowym przypadkiem jest tu wyrok sądu w sprawie Stallman przeciwko Youngquist. W Polsce problem osiągnięcia przez płód pełnej ochrony prawnokarnej regulują dwa orzeczenia Sądu Najwyższego, Uchwała z 26 października 2006 [10] i Postanowienie z 30 października 2008 [11], będące uzupełnieniem pierwszej. Przywołam odnośny fragment drugiego orzeczenia. Brzmi on następująco: „Pełna prawnokarna ochrona zdrowia i życia przysługuje dziecku nienarodzonemu od: a) rozpoczęcia porodu (naturalnego), b) w wypadku operacyjnego zabiegu cięcia cesarskiego kończącego ciążę na żądanie kobiety ciężarnej – od podjęcia pierwszej czynności medycznej bezpośrednio zmierzającej do przeprowadzenia takiego zabiegu, c) w wypadku konieczności medycznej przeprowadzenia zabiegu cięcia cesarskiego lub innego alternatywnego zakończenia ciąży – od zaistnienia medycznych przesłanek takiej konieczności”. Zdaniem Lecha Paprzyckiego [12], sędziego Sądu Najwyższego, orzeczenia przyjmują kryterium położnicze wyznaczania granicy, po której przekroczeniu – odwołując się do terminologii stosowanej w polskim prawie – dziecku poczętemu przysługuje pełna „człowiecza” ochrona prawnokarna. Ujmując to w języku etyki, „dziecko w okresie porodu” jest osobą. Zdaniem L. Paprzyckiego Sąd Najwyższy przyjął kryterium położnicze człowieczeństwa w efekcie „wnikliwej analizy przepisów rozdziału XIX Kodeksu karnego - w szczególności przepisu art. 149 k.k. w kontekście przepisów art. 148, 152, 153 i 157a k.k […]” [13]. Jak pisze cytowany autor, w świetle przywołanych przepisów Kodeksu karnego osiągniecie przez płód (dziecko poczęte) zdolności do samodzielnego życia poza organizmem kobiety ciężarnej nie stanowi granicy człowieczeństwa, choć po jej przekroczeniu płód jest objęty większą ochroną prawną, niż dziecko poczęte, które jeszcze tej granicy nie osiągnęło. Z komentowanych kazusów tylko płód Laury Pemberton spełniał (polskie) kryterium położnicze człowieczeństwa. Nie będąc prawnikiem, nie będę spekulował, czy polski sąd przedłożyłby w analogicznej sytuacji prawo do życia „dziecka poczętego w trakcie porodu”, nad prawa kobiety ciężarnej. Okoliczności kazusu Pemberton pokazują, jak ryzykowne pod względem moralnym, a także medycznym jest przymuszanie kobiety ciężarnej do sposobu porodu, motywowane dobrostanem dziecka. Na koniec komentarza sygnalnie wspomnę o projekcie przesunięcia granicy pełnej ochrony prawnokarnej płodu do punktu osiągnięcia przez dziecko poczęte zdolności do samodzielnego życia. Ochrona miałaby obejmować także odpowiedzialność karną kobiety ciężarnej. Umyślne zabójstwo dziecka poczętego byłoby dzieciobójstwem. Propozycję taką wysunęła komisja kodyfikacyjna prawa karnego przy ministrze sprawiedliwości [14]. Jest to moim zdaniem pomysł moralnie wątpliwy i prawnie niebezpieczny, spychający krajowe prawodawstwo w kierunku wyznaczanym przypadkiem Laury Pemberton, a nie kazusem Bari Stallman. Komentarz przygotował Kazimierz Szewczyk [1] K.S. Banashek, Maternal Prenatal Negligence Does Not Give Rise to a Cause of Action, Stallman v. Youngquist, 125 Ill. 2d 267, 531 N.E.2d 335 (1988), “Washington University Law Review” 1990, nr 1, s. 189-202; http://digitalcommons.law.wustl.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1941&context=lawreview [2] G.M. Bambrick, Developing Maternal Liability Standards for Prenatal Injury, “Saint John’s Law Review” 1987, nr 4, s. 599; http://scholarship.law.stjohns.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=2040&context=lawreview [3] S. Mattingly, The Maternal-Fetal Dyad: Exploring the Two-Patient Obstetric Model, “Hastings Center Report” (1) 1992; K. Szewczyk, Czy płód jest pacjentem: medyczne modele relacji kobieta brzemienna – dziecko nienarodzone, „Diametros” 2012, nr 32, s. 110-130; http://www.diametros.iphils.uj.edu.pl/index.php/diametros/article/download/480/572 [4] Zob. też: K. Szewczyk, Bioetyka. Medycyna na granicach życia, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2009, s. 272-278. [5] Por. np.: Supreme Court of New Jersey, Andersons, 1964; http://www.leagle.com/decision/196446342NJ421_1393.xml/RALEIGH%20FITKIN-PAUL%20MORGAN%20MEM.%20HOSP.%20v.%20ANDERSON [6] L. Hoffman, M.K. Miller, Inconsistent State Court Rulings Concerning Pregnancy-Related Behaviors, “Journal of Law and Health” 2009, nr 2; http://engagedscholarship.csuohio.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1046&context=jlh [7] http://advocatesforpregnantwomen.org/main/events/writing_contest_to_advance_feminist_legal_scholarship_on_the_subject_of_pregnant_womens_civil_and_human_rights.php [8] L. Stutz, Myth of Protection: Florida Courts Permitting Involuntary Medical Treatment of Pregnant Women, “University of Miami Law Review” 2013, vol. 67; http://lawreview.law.miami.edu/wp-content/uploads/2011/12/Myth-of-Protection.pdf [9] National Advocates for Pregnant Women; http://advocatesforpregnantwomen.org/main/events/writing_contest_to_advance_feminist_legal_scholarship_on_the_subject_of_pregnant_womens_civil_and_human_rights.php; [10] Uchwała Sądu Najwyższego, sygnatura I KZP 18/06; http://prawo.money.pl/orzecznictwo/sad-najwyzszy/uchwala;sn;izba;karna,ik,i,kzp,18,06,7145,orzeczenie.html [11] Postanowienie Sądu Najwyższego, sygnatura I KZP 13/08 [12] L.K. Paprzycki, Granice prawnokarnej ochrony życia i zdrowia człowieka na tle uchwały Sądu Najwyższego z 26 października 2006 r. (I KZP 18/06), „Prawo i Medycyna” 2007, nr 3; http://www.prawoimedycyna.pl/index.php?str=artykul&id=237&PHPSESSID=944dbfc7197572263f568f28c27acf3e [13] Art. 149. Matka, która zabija dziecko w okresie porodu pod wpływem jego przebiegu, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. Art. 152. § 1. Kto za zgodą kobiety przerywa jej ciążę z naruszeniem przepisów ustawy, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. § 2. Tej samej karze podlega, kto udziela kobiecie ciężarnej pomocy w przerwaniu ciąży z naruszeniem przepisów ustawy lub ją do tego nakłania. § 3. Kto dopuszcza się czynu określonego w § 1 lub 2, gdy dziecko poczęte osiągnęło zdolność do samodzielnego życia poza organizmem kobiety ciężarnej, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. Art. 153. § 1. Kto stosując przemoc wobec kobiety ciężarnej lub w inny sposób bez jej zgody przerywa ciążę albo przemocą, groźbą bezprawną lub podstępem doprowadza kobietę ciężarną do przerwania ciąży, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. § 2. Kto dopuszcza się czynu określonego w § 1, gdy dziecko poczęte osiągnęło zdolność do samodzielnego życia poza organizmem kobiety ciężarnej, podlega karze pozbawienia wolności od roku do lat 10. Art. 157a. § 1. Kto powoduje uszkodzenie ciała dziecka poczętego lub rozstrój zdrowia zagrażający jego życiu, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2. § 2. Nie popełnia przestępstwa lekarz, jeżeli uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia dziecka poczętego są następstwem działań leczniczych, koniecznych dla uchylenia niebezpieczeństwa grożącego zdrowiu lub życiu kobiety ciężarnej albo dziecka poczętego. § 3. Nie podlega karze matka dziecka poczętego, która dopuszcza się czynu określonego w § 1. [14] E. Siedlecka, Prof. Zoll: Nie boje się odgrzania aborcyjnego sporu (wywiad), „Gazeta Wyborcza” z dnia 17.12.2013; http://wyborcza.pl/1,76842,15147723,Prof__Zoll__Nie_boje_sie_odgrzania_aborcyjnego_sporu.html#ixzz37RUEmVdy |