BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA

BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - Kazusy

Komentarz do sprawy Aintree University Hospitals NHS Foundation Trust przeciwko David James

W komentarzu skupię się na dwu zagadnieniach, mianowicie na:

1. interpretowaniu przez sądy kolejnych instancji standardu najlepiej pojmowanego interesu pacjenta, w jego wykładni przedstawionej w Ustawie o zdolności do czynności prawnych ( Mental Capacity Act),
2. zasygnalizowaniu problematyki sumienia profesjonalnego, do której to instancji lekarz może się odwołać odmawiając wdrażania (lub kontynuacji) procedury jako – w jego osądzie – postępowania niezgodnego z tradycją moralną i wartościami etycznymi profesji lekarskiej.

1. Fakty

68-letniego Davida Jamesa hospitalizowano w maju 2012 roku z powodu komplikacji po operacji raka jelita grubego przeprowadzonej przed 11 laty [1]. Stan chorego szybko się pogarszał. Sąd opiekuńczy, opierając się na świadectwach lekarzy, orzekł, że pacjent znajduje się w przestrzeni między minimalnym, podczas nasilenia choroby, a ograniczonym stanem świadomości w epizodach poprawy. Zdiagnozowany stan wykluczał kompetencję decyzyjną chorego.

 Między lekarzami prowadzącymi chorego a rodziną zaznaczyła się różnica zdań, co do sensowności podejmowania procedur przedłużających życie – terapii nerkozastępczej, mechanicznej wentylacji i inwazyjnego wspomagania krążenia – w sytuacji pogorszenia stanu pacjenta. Bliscy nalegali na ich wdrażanie, lekarze uznawali je za świadczenia daremne lub (i) nieleżące w najlepiej pojmowanym interesie pacjenta. Podkreślali także ogrom bólu i cierpienia wiążący się z ich stosowaniem.

Nie znajdując porozumienia z rodziną, szpital zdecydował się na kroki prawne i zwrócił się do Sądu Opiekuńczego o zezwolenie na niepodejmowanie wymienionych wyżej trzech procedur. Sędzia Peter Jackson wydał wyrok niekorzystny dla szpitala. Lecznica złożyła odwołanie w Sądzie Apelacyjnym, rozstrzygnięte korzystnie dla niej. W czasie prac sądu stan D. Jamesa znacznie się pogorszył i wkrótce po wyroku chory zmarł. Z apelacją do Sądu Najwyższego zwróciła się pani James. Sąd odwołanie przyjął. Orzekając, podzielił stanowisko P. Jacksona, jednakże – uwzględniając najnowsze dane o stanie zdrowia D. Jamesa – zaaprobował skutki decyzji sądu apelacyjnego [2].

2. Standard najlepiej pojmowanego interesu

Komentowany kazus jest pierwszą sprawą rozpatrywaną przez sądy angielskie z odwołaniem się do przyjętej w 2005 roku Ustawie o Zdolności do czynności prawnych (Mental Capacity Act) [3].

Toni Hope, Anne-Marie Slowther i Jim Eccles nazwali Ustawę „imponującym kawałkiem” prawniczej roboty „zasługującym na poważny etyczny namysł” [4]. Dokument zawiera między innymi regulacje dotyczące podejmowania decyzji w imieniu niekompetentnych pacjentów [5]. Z unormowań tych skupię się – podobnie jak sądy w sprawie D. Jamesa – na standardzie najlepiej pojmowanego interesu ( best interests) [6].

Ustawodawca nie definiuje tego standardu, podając w art. 4 jedynie warunki jego stosowania. Dla wymogów komentarza istotny jest art. 4 (6) o następującym brzmieniu: podejmujący decyzję „musi uwzględnić tak dalece, jak to można rozsądnie ustalić –

(a) przeszłe i obecne życzenia oraz uczucia osoby […],

(b) przekonania i wartości, które prawdopodobnie mogłyby wpłynąć na jej decyzje, gdyby miała zdolność decyzyjną oraz

(c) inne czynniki, które prawdopodobnie mogłaby wziąć pod uwagę, gdyby była do tego zdolna” [7].

Ważne dla szacowania najlepiej pojmowanego interesu pacjenta są także wytyczne Kodeksu wykonawczego do tej Ustawy. Dla komentowanej sprawy szczególne znaczenie ma paragraf 5.31. tego dokumentu. Wymienia on rodzaje procedur, których niepodejmowanie bądź zaprzestanie bez wątpliwości mieści się w tym standardzie postępowania. Są nimi: leczenie daremne i nadmiernie uciążliwe dla pacjenta. W najlepiej pojmowanym interesie leży wycofanie lub niewdrażanie procedur w sytuacjach, w których nie ma perspektyw wyleczenia ( recovery) [8].

Ustawa w ustalaniu najlepiej pojmowanego interesu kładzie silny nacisk nie tylko na przeszłe, ale także na aktualne życzenia i uczucia pacjenta. Stosując się do tego nakazu sędzia P. Jackson rozważył dane pochodzące obserwacji zachowań pacjenta (między innymi dostarczone przez pielęgniarki), jego zabarwionego humorem dystansu do choroby oraz demonstrowanych silnych więzi z rodziną i chęci życia. Z rozmów z bliskimi wynikało, że D. James pobudzany nadzieją na wyzdrowienie znosił trud, ból i cierpienie związane z zakończonym sukcesem leczeniem raka jelita. Żona utrzymywała, że takie nastawienie do choroby i perspektywy poprawy jakości życia ma również i w obecnej sytuacji.

Opierając się na wymienionych przesłankach P. Jackson orzekł:

1. podjęcie spornych trzech procedur nie jest daremne i to ujmowane zarówno od przewidywanych efektów terapeutycznych, jak i możliwej do osiągnięcia jakości życia – nie będzie ono egzystencją niewartą przeżycia [9],
2. ciężary związane z proponowana terapią – jakkolwiek bardzo duże – muszą być ważone z korzyściami przedłużania życia; nie można ich w rozpatrywanym przypadku uznać za nadmiernie obciążającego dla D. Jamesa,
3. nie można mówić, że w rozpatrywanej sprawie nie ma perspektywy wyleczenia. „Wyleczenie” bowiem nie oznacza pełnego powrotu do zdrowia, lecz uzyskanie takiej jakości życia, którą pan James uznawałby za wartościową.

W precedensach poprzedzających Ustawę o zdolności do czynności prawnych nie uwzględniano tych „subiektywnych” składników najlepiej pojmowanego interesu [10]. Pod tym względem komentowane orzeczenie Sądu Opiekuńczego uznać można za przełomowe. Otworzyło ono drogę do uwzględniania owych – podkreślę – subiektywnych składników w orzeczeniach sądowych. Skorzystał z niej sąd najwyższy rozpatrując kazus D. Jamesa. Nie podzielił on rozumowania sędzi Mary Arden z sądu apelacyjnego posługującej się obiektywnym standardem racjonalnej jednostki w wyznaczaniu najlepiej pojmowanego interesu. Rozbudowaną krytykę wyroku sądu tej instancji przedstawił Stephen Smith prawnik z uniwersytetu w Birmingham [11]. Jest ona w dużej mierze zgodna z argumentacją sądu najwyższego, której komentator jeszcze nie znał.

Moim zdaniem jednakże sędzia Jackson, szacując omawiany standard, nadmiernie skupił się na wyznacznikach subiektywnych, co przeszkodziło mu dostrzec wysoką inwazyjność terapii nerkozastępczej, mechanicznej wentylacji i inwazyjnego wspomagania krążenia. Sędzia sądu najwyższego Brenda Hale – generalnie zgadzając się z orzeczeniem Sądu Opiekuńczego, wyraziła – według mnie – słuszne zastrzeżenia do tej jego części, uznając wymienione procedury za wysoce inwazyjne i przynajmniej niektóre z nich (terapię nerkozastępczą) za nadmiernie obciążające D. Jamesa w jego aktualnej sytuacji zdrowotnej. Będąc na miejscu sędziego P. Jacksona być może orzekłaby, że nie leżą one w najlepiej pojmowanym interesie pacjenta (par. 42).

Kończąc uzasadnienie orzeczenia sędzia B. Hale stwierdziła, że sąd opiekuńczy swoim wyrokiem otworzył orzecznictwo na stosowanie aktualnego prawa w ustalaniu najlepiej pojmowanego interesu, natomiast sąd apelacyjny drogę tę próbował ograniczyć skupiając się na obiektywnych i medycznych wyznacznikach tego standardu. Jednakże – podkreśliła sędzia – biorąc pod uwagę sytuacje zdrowotną D. Jamesa w czasie wydawania wyroku, sędziowie apelacyjni orzekli właściwie.

3. Problem sumienia profesjonalnego lekarzy

Smith w pracy późniejszej od przywołanego wyżej komentarza zauważa, że kazus D. Jamesa należy do tych przypadków opieki u końca życia, w których zarówno wdrożenie procedur przedłużających życie jak i rezygnacja z nich może być uznane za postępowanie medycznie właściwe [12]. Zdaniem autora przypadki te są szczególnie przydatne w dyskusji nad rolą sumienia lekarzy. Jego sprzeciw – a nie aspekty medyczne procedur – może bowiem decydować o wycofaniu lub niepodejmowaniu leczenia przedłużającego życie. Sądy, twierdzi, powinny wiedzieć o takiej funkcji sumienia i brać pod uwagę zdanie lekarzy motywowanie nie tyle względami medycznymi, ile moralnymi. Ich wątpliwości nie będą wówczas dotyczyły nieskuteczności procedur, lecz uznania ich wdrożenia za postępowanie idące o „jeden most za daleko”: sprawiające choremu zbyt wiele cierpienia. A w przypadku D. Jamesa ten właśnie motyw – bólu, dyskomfortu i cierpienia – był silnie akcentowany przez lekarzy i zauważony przez sądy wszystkich instancji.

Moim zdaniem propozycja S. Smitha jest godna rozważenia. Stąd też resztę komentarza przeznaczę na bardzo krótkie omówienie roli sumienia (profesjonalnego) w decyzjach lekarskich. Omawiając ją odejdę od oryginalnego artykułu S. Smitha i wykorzystam tekst Jonathana Montgomery [13]. Powodem rezygnacji jest zbyt szerokie i mało precyzyjnie ujęcie sumienia przez S. Smitha, jako „czynienia czegoś lub zaniechania tego działania na podstawie naszych przekonań o słuszności lub niesłuszności rozważanego postępowania” (s. 286).

1. Montgomery pisze o dwu rodzajach sumienia: własnym czy też osobistym ( personal conscience) i profesjonalnym ( professional conscience). Ja wolałbym mówić o dwu funkcjach sumienia. Dla pełni obrazu dodam, że John Rawls wspomina o trzeciej funkcji sumienia, mianowicie o sumieniu politycznym [14].
2. Sumienie własne jest sumieniem jednostki jako autonomicznego podmiotu działania moralnego. Postępowanie autonomiczne i zgodne z własnym sumieniem pozwala zachować jednostce integralność moralną. Ta z kolei jest cechą charakteru umożliwiającą łączenie wartości moralnych w spójną całość i dochowanie wierności tym dobrom w „myśleniu i działaniu” [15]. Integralność moralna jest ważną kategorią identyfikującą sumienie własne. Ujęcie sumienia podane przez S. Smita jest bliskie tej funkcji. Jej ochronie służy klauzula sumienia. J. Montgomery postuluje tę ochronę (i klauzulę) przenieść z prawa medycznego do prawa pracy. Jest to postulat moim zdaniem ze wszech miar godny rozważenia.
3. Sumienie profesjonalne jest sumieniem lekarza jako członka profesji – grupy specjalistów mających własną tradycję moralną – w której rozumienie wartości, właściwych standardów, a nawet ich katalog ulega zmianom przystosowującym etos lekarski do aktualnej sytuacji społecznej. Medycyna jest przedsięwzięciem moralnym. Dlatego też powinnością lekarza jest identyfikowanie się z tradycją moralną (etosem) profesji. Identyfikacja pozwala mu zachować tożsamość moralną profesjonalisty rozumianą jako zgodność postępowania z dziedzictwem moralnym medycyny. Tożsamość moralna jest pojęciem kluczowym dla sumienia w jego funkcji profesjonalnej. Autonomia sumienia profesjonalnego służy ochronie tożsamości profesjonalnej lekarza. Nie służy natomiast wzmocnieniu podmiotowej wolności działania moralnego i zachowaniu integralności moralnej jednostki, jak w sumieniu własnym.

Tradycja moralna profesji ulega przekształceniom przystosowującym etos lekarski do aktualnej sytuacji społecznej i zmian w samej medycynie. Nie będę tu dyskutował, na ile są to zmiany ewolucyjne, a na ile rewolucyjne. W obu przypadkach jednakże sumienie profesjonalne odgrywa ważną rolę, umożliwiając zmiany i przygotowując lekarzy na modyfikacje etosu. Innymi słowy wprowadza element plastyczności w dziedzictwo moralne profesji, odpowiadając na wyzwania chwili, na sytuacje terapeutyczne niepowtarzalne w swoim bogactwie szczegółów, które czynią dany przypadek.

W komentowanym kazusie lekarze nie powołują się jawnie na obiekcje  sumienia skłaniające ich do wystąpienia na drogę sądową. Jednakże to ich niechęć to powiększania cierpień chorego za cenę przedłużania jego życia była impulsem uruchamiającym postępowanie mające na celu ustalenie najlepiej pojmowanego interesu D. Jamesa. Wprost do sumienia odwołali się lekarze opiekujący się ciężko chorym noworodkiem, wnosząc do sądu o powstrzymanie się od agresywnej terapii, mogącej przedłużyć życie, jednakże kosztem przysporzenia dziewczynce wielu cierpień [16]. Można zaryzykować tezę, że w obu tych przypadkach sumienie profesjonalne sprzyja odejściu od postawy ratowania życia za wszelką cenę (również noworodka), w kierunku zwiększenia troski o pacjenta. Zachłyśnięcie się możliwościami technologicznymi medycyny i negacja skończoności ludzkiej właściwe etosowi lekarzy epoki kształtowanej przez odkrycia Ludwika Pasteura, antybiotyki, respirator, ustępuje tu miejsca akceptacji umierania i dążeniu do śmierci spokojnej.

Komentarz Kazimierz Szewczyk

1. [1] David James Death: Doctors „Right” To Withhold Treatment, BBC News; http://www.bbc.com/news/uk-england-merseyside-24741844
2. [2] J. Jones, Case Comment – Aintree University Hospitals NHS Foundation Trust v. James; http://ukscblog.com/case-comment-aintree-university-hospitals-nhs-foundation-trust-v-james-2013-uksc-67/
3. [3] E. Jackson, Medical Law. Text, Cases, and Materials, Oxford University Press, Oxford 2016, s. 1000.
4. [4] T. Hope, A-M. Slowther, J. Eccles, Best Interests, Dementia and the Mental Capacity Act (2005), “Journal of Medical Ethics” 2009, nr 12; http://wrap.warwick.ac.uk/3136/1/WRAP_Slowther_best-interests.pdf
5. [5] Nieco więcej o tym dokumencie: K. Szewczyk, Problemy bioetyczne w otępieniu starczym, Interdyscyplinarne Centrum Etyki UJ, punkt F.; /dzialy.php?l=pl&p=32&i=3&m=22&z=0&n=1&k=25
6. [6] Więcej o tym standardzie: K. Szewczyk, Decyzje krytyczne  w neonatologii i standardy ich podejmowania, „Diametros” 2010, nr 26 s. 122 i n.; http://www.diametros.iphils.uj.edu.pl/index.php/diametros/article/download/417/448
7. [7] Mental Capacity Act; http://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/section/4
8. [8] Mental Capacity Act 2005. Code of Practice, Department for Constitutional Affairs, London 2007; https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/497253/Mental-capacity-act-code-of-practice.pdf
9. [9] Więcej na temat standardu daremności leczenia: K. Szewczyk, O medycznej daremności proceduralnej i o powodach, dla których należy ją włączyć w polskie regulacje bioetyczne i system prawny , Bioetyka/Wprowadzenie, Opinie i dyskusje, Interdyscyplinarne Centrum Etyki UJ; /dzialy.php?l=pl&p=30&i=3&m=19&n=1&z=0&k=53
10. [10] M. Donnelly,  Best Interests, Patient Participation and the Mental Capacity Act 2005, “Medical Law Review” 2011, nr 19, s. 315.
11. [11] S.W. Smith, Commentary. Aintree University Hospital NHS Foundation Trust v. James, [2013] EWCACIV 65, “Medical Law Review” 2013, nr 21, s. 622-631.
12. [12] S.W. Smith, A Bridge Too Far: Individualized Claims of Conscience, “Medical Law Review” 2015, nr 23, s. 283-302.
13. [13] J. Montgomery, Conscientious Objection: Personal and Professional Ethics in the Publics Square, “Medical Law Review” 2015, nr 2, s. 200-220.
14. [14]  J. Rawls, Teoria sprawiedliwości, Wydawnictwo Naukowe PWN, tłum. A. Romaniuk, Warszawa 1994, s. 503.
15. [15] T.L. Beauchamp, J.F. Childress, Zasady etyki medycznej, tłum.W. Jacórzyński, KiW, Warszawa 1996, s. 489.
16. [16] K. Szewczyk, Kazus Charlotte Wyatt – opis, Interdyscyplinarne Centrum Etyki UJ; /dzialy.php?l=pl&p=31&i=3&m=27&n=1&z=&kk=126&k=187