BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA

BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA - Kazusy

Komentowany kazus daje dogodną okazję do etyczno-prawnej prezentacji dwu standardów ważnych dla procesów decyzyjnych w klinice, mianowicie:

- instytucji zgody zastępczej (substytucyjnej) i

- zasady interesu najlepiej pojmowanego.

Po przypomnieniu najważniejszych faktów kazusu i cech specyficznych orzeczenia Europejskiego Trybunału Praw Człowieka (ETPCz) przystąpię do omówienia wspomnianych instytucji. Komentarz zakończę uwagami na temat skutecznej analgezji, zasady podwójnego skutku i eutanazji

1. Stan faktyczny

W 1998 roku do szpitala w Portsmouth (zwanego dalej Funduszem) przyjęto 12-letniego Davida Glassa obarczonego poważnymi deficytami mentalnymi i fizycznymi. W wyniku komplikacji oddechowych chłopca podłączono do respiratora. Zdaniem lekarzy pacjent znajdował się w stanie krytycznym. Sądzili, że intensywne leczenie przedłużające życie – resuscytacja, łącznie z intubacją: wprowadzeniem rurki plastikowej w tchawicę – nie leży w najlepiej pojmowanym interesie Davida. Zamiast tego proponowali wdrożenie opieki paliatywnej. W razie potrzeby obejmować by to miało podanie diamorfiny (heroiny – silnie przeciwbólowo działającej pochodnej morfiny). Matka chłopca – Carol Glass – będąca jego opiekunka prawną, kategorycznie odrzuciła tę możliwość, nalegając na intensywną terapię przedłużającą życie.

Pacjenta kilkakrotnie wypisywano ze szpitala i z przyczyny powtarzających się infekcji układu oddechowego ponownie przyjmowano do lecznicy.

Lekarze ponawiali propozycje podania diamorfiny. Na jednym ze spotkań personelu opiekującego się Davidem, jego matki i rodziny, dyrektora Funduszu i policjantki zaproszonej przez władze szpitala, bliscy chorego wyrażali obawę, że diamorfina nie tylko ograniczy szanse powrotu do zdrowia, ale wręcz spowoduje śmierć chłopca, co w ich rozumieniu byłoby eutanazją. Lekarze zapewniali, że podanie opiatu nie byłoby eutanazją. W sytuacji braku zgody i diagnozy bliskiej śmierci chłopca, matka postanowiła zabrać syna do domu. Jednakże policjantka stwierdziła, że próba realizacji tego zamiaru zakończy się zatrzymaniem pani Glass.

Mimo braku zgody matki rozpoczęto podawanie leku. C. Glass utrzymywała, że dawka diamorfiny była zbyt duża i wraz z pozostałymi członkami rodziny twierdziła, że chłopca w istocie poddano ukrytej eutanazji. Lekarze nie zgadzali się z tą opinią, wskazując na wagę pacjenta i na fakt, że poprzednie podawanie opiatów zwiększyło tolerancję chorego na ten analgetyk.

Do karty choroby Davida – bez konsultacji z matką – wpisano także tzw. do not resuscitate order (DNR). Jest to polecenie o niepodejmowaniu resuscytacji wystawiane przez lekarza.

Chociaż zdaniem lekarzy diamorfina w podawanych ilościach poprawiała stan pacjenta, przynosząc mu ulgę w bólu i redukując stres, postanowiono w reakcji na sprzeciw rodziny zmniejszyć dawkę o połowę. Mimo to matka uznała, że stan zdrowia syna pogorszył się alarmująco i zażądała wycofania leku. Do akcji wkroczyła rodzina, odłączając wlew diamorfiny i próbując pobudzić Davida. W trakcie tych działań wywiązała się bójka z lekarzami i wezwanymi policjantami. Byli ranni [1]. W trakcie bójki C. Glass z powodzeniem reanimowała Davida. Stan chłopca poprawił się na tyle, że mógł on odpowiadać na bodźce płynące ze strony krewnych i umożliwił mu opuszczenie szpitala 21 października (par. 29-32).

Pani Glass rozpoczęła batalię sądową. Wnosiła o przeprowadzenie kontroli prawnej (judicial review) decyzji Funduszu dotyczących leczenia jej dziecka. Skierowała także skargę do General Medical Council (brytyjski odpowiednik Naczelnej Izby Lekarskiej), dotyczącą postępowania lekarzy opiekujących się synem, w szczególności zarzucała im, że podając mu heroinę bez uwzględnienia jej sprzeciwu i bez zgody sądu, dopuścili się napaści. Rozstrzygnięcia sądów powszechnych i General Medical Council były niepomyślne dla powódki.

2. Wyróżniki orzeczenia ETPCz w sprawie Glass przeciwko Zjednoczonemu Królestwu

Po przebyciu sądowej drogi krajowej C. Glass skierowała sprawę do Europejskiego Trybunału Praw Człowieka. Sąd skargę przyjął 18 marca 2003 roku; orzeczenie wydał 9 marca 2004 [2]. Sędziowie jednogłośnie orzekli, że – jak to ujmuje w tezie odautorskiej wyroku Przemysław Sobolewski – „Zlekceważenie przez personel szpitala woli matki co do sposobu leczenia syna stanowi naruszenie prawa do prywatności (art. 8 Konwencji)” [3]. Mowa to o europejskiej Konwencji o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności [4]. Wspomniany artykuł dotyczy poszanowania życia prywatnego oraz rodzinnego. Zgodnie z nim:

„1 Każdy ma prawo do poszanowania swojego życia prywatnego i rodzinnego, swojego mieszkania i swojej korespondencji.

2 Niedopuszczalna jest ingerencja władzy publicznej w korzystanie z tego prawa z wyjątkiem przypadków przewidzianych przez ustawę i koniecznych w demokratycznym społeczeństwie z uwagi na bezpieczeństwo państwowe, bezpieczeństwo publiczne lub dobrobyt gospodarczy kraju, ochronę porządku i zapobieganie przestępstwom, ochronę zdrowia i moralności lub ochronę praw i wolności osób”.

Pierwszym wyróżnikiem orzeczenia jest objęcie przywołanym przepisem integralności fizycznej i psychicznej jednostki. Oznacza to, że Trybunał (po raz wtóry) rozszerzył zakres pojęcia „życie prywatne” na wymienione dobra. Interwencja medyczna podejmowana pod przymusem stanowi ingerencję w życie prywatne pacjenta [5]. W komentowanym przypadku ingerencja ta była złamaniem art. 8 Konwencji, gdyż wobec niezgody pani Glass na podanie morfiny Davidowi i różnicy zdań w tej kwestii między nią i lekarzami, Fundusz powinien zwrócić się do sądu o rozstrzygnięcie sporu, a nie uczynił tego.

Drugą osobliwością komentowanego orzeczenia wartą odnotowania, jest to, że stanowi on rzadki bardzo przykład orzeczenia sądowego rozstrzygającego różnicę zdań między lekarzami i rodzicami, dotyczącą najlepiej pojmowanego interesu dziecka na korzyść tych drugich. Kolejne sprawy były kończone wyrokami sądów krajowych korzystnymi dla lekarzy, jak np. kazus Luke’a Winston-Jones (także 2004 rok), noworodka z letalnym zespołem Edwardsa, z jednoczesną wadą serca. Matka żądała interwencji kardiochirurgicznej. Sądy odrzuciły to żądane.

Następnym przypadkiem jest kazus Charlotty Wyatt (2005 rok), przedwcześnie urodzonej dziewczynki z zaburzeniami oddychania i niepomyślnymi rokowaniami. Rodzice domagali się wbrew opinii lekarzy między innymi agresywnej repiratoroterapii. Moim zdaniem, sędzia Mark Hedley, rozstrzygnął wyrok w sposób nieco salomonowy, nie przyznając całkowicie racji ani rodzicom, ani lekarzom, im jednakże zostawiając ostateczną decyzję. (konieczny link do kazusu:

Osobliwością jest też fakt, że (wcześniejsze od komentowanego przypadku) wyroki sądów krajowych przychylające się do poglądu lekarzy zostały zakwestionowane przez Europejski Trybunał Praw Człowieka [6].

3. Interes najlepiej pojmowany

Standard ten kieruje podejmowaniem decyzji w imieniu pacjentów o nieznanych preferencjach. Do tej grupy należą między innymi noworodki, ludzie urodzeni z poważnymi deficytami mentalnymi uniemożliwiającymi formułowanie życzeń i pozbawiającymi kompetencji decyzyjnej oraz osoby niegdyś kompetentne, które zdolność tę utraciły a których życzeń nie znamy, ani nie jesteśmy w stanie odtworzyć. David Glass mieści się bez wątpienia w tej grupie pacjentów.

Komentowanie interesu najlepiej pojmowanego i jego związku ze sprawą Davida Glassa rozpocznę od przypomnienia poglądu sędziego Sądu Apelacyjnego oddalającego odwołanie pani Glass (par. 40) [7]. Jego zdaniem w wyznaczaniu tego interesu pojawia się trudność wynikająca z konfliktu zasad prawa zaznaczającego się między lekarzami a rodzicami, jako stronami konfliktu. Dla C. Glass zasadą tą była norma nakazująca ratowanie życia, bliska pryncypium świętości życia, natomiast lekarze uciekali się do zasady minimalizacji możliwych do uniknięcia cierpień i ograniczenia się do opieki paliatywnej.

Myślę, że nie będzie zbytnim nadużyciem interpretacyjnym poglądu sędziego, sprowadzenie (przynajmniej w tej części komentarza) omawianego konfliktu do sprzeczności wynikającej z odmiennej oceny przez strony stanu faktycznego – kondycji zdrowotnej Davida. Przemawiają za tym słowa sędziego podkreślającego, że to, jak się zastosuje obie zasady „do poszczególnych faktów[,] jest często trudne do przewidzenia”. W sytuacji niepewności rokowania i wynikających z niej różnych ocen kondycji zdrowotnej pacjenta, strony powinny zwrócić się do sądu i ten zmierzy się z „zadaniem dania odpowiedzi odzwierciedlającej jego pogląd na to, co leży w najlepiej pojmowanym interesie dziecka”.

Stosując zaproponowaną interpretację do postępowania lekarzy można powiedzieć, że w ich opinii chłopiec był w stanie krytycznym i w jego interesie najlepiej pojmowanym leżało przerwanie leczenia przedłużającego życie, w tym szczególnie terapii agresywnej, oraz otoczenie opieką paliatywną; jej ważnym elementem było podawanie diamorfiny, jako leku uśmierzającego ból i łagodzącego stres. Natomiast C. Glass nie dzieliła zgody na takie działania, gdyż była przekonana, że nie leżą one w najlepiej pojmowanym interesie syna – przeciwnie – utrzymywała, że David ma duże szanse na dalsze życie i nalegała na odstawienie diamorfiny oraz wdrożenie agresywnego leczenia, jeśli zajdzie taka konieczność. W pewnym sensie miała rację. Jak to ujął w oddzielnej opinii sędzia Josep Casadevall „instynkt matczyny ważył więcej niż opinia lekarska” – podjęta przez nią resuscytacja powiodła się i chłopiec żył jeszcze co najmniej 6 lat.

Napisałem ostrożnie, że „w pewnym sensie” C. Glass miała rację. Trybunał przywołując zdanie Sądu Apelacyjnego, nie zatrzymał się bowiem nad ważną cechą standardu interesu najlepiej pojmowanego, mianowicie nad jego zakresem – czyli mniej lub bardziej wąskim jego ujęciem [8]. Najbardziej wąskie rozumienie utożsamia go z tzw. „testem nadmiernego brzemienia życia” (intolerability test) nakładanego rozważanymi procedurami. Odwoływał się do niego sędzia James Munby w sprawie Oliviera Burke’a z 2004 roku.

Świadczenie spełnia ten test jeśli jego wdrożenie bądź kontynuacja „może przedłużyć życie pacjenta tylko na krótki okres oraz za cenę wielkiego bólu i cierpienia” i czyni je „tak okrutnym, że nie można go dłużej znosić”. I wyłącznie taka egzystencja nie leży w najlepiej pojmowanym interesie chorego. Test nadmiernego brzemienia życia według niektórych autorów stanowi „wprowadzenie zasady świętości życia do sądowych protokołów” [9].

W orzecznictwie angielskim, a następnie także w prawie, mamy do czynienia z ewolucją prowadzącą do rozszerzenia zakresu omawianego standardu. Jako przykład common law przywołam dwa stanowiska, mianowicie pogląd sędziego M. Hedleya z cytowanego już kazusu Charlotte Wyatt oraz opinię sędziego Edwarda Holmana orzekającego w sprawie dziecka MB z 2006 roku.

M. Hedley nie zgadza się z używaniem testu nadmiernego brzemienia życia jako probierza interesu najlepiej pojmowanego. Sam zaś ten standard rozumie bardzo szeroko: „obejmuje [on] medyczne, emocjonalne i wszystkie inne kwestie związane z dobrostanem”. W jego opinii tak szeroką definicję usprawiedliwia „nieskończona różnorodność ludzkiej kondycji” i wszelkie próby jej uściślenia są przez tę różnorodność skazane na niepowodzenie (par. 23).

E. Holman „unika” odsyłania do koncepcji nadmiernego brzemienia życia (concept of intorelability). Wydaje mu się, „iż wszystko zależy od tego, co ktoś uważa za nadmierne brzemię i że takie użycie tego terminu w rzeczywistości raczej stanowi konkluzję niż dostarcza jakiegoś testu”. Jeśli dojdzie się do wniosku, „że życie jest dosłownie obciążone niedającym się tolerować ciężarem, wówczas trudno jest powiedzieć, w jakich okolicznościach mogłoby być sztucznie przedłużane. I odwrotnie, jeśli da się ono tolerować, to trudno stwierdzić w jakich sytuacjach można zezwolić na jego zakończenie”.

Aktem prawnym sankcjonującym rozszerzenie zakresu standardu poprzez wprowadzenie obowiązku sporządzania tzw. zestawień bilansowych (balance sheets) w procesie ustalania interesu najlepiej pojmowanego jest Ustawa o zdolności do czynności prawnych (Mental Capacity Act) z 2005 roku (weszła w życie w 2007) [10]. Bilanse są nieraz bardzo szczegółowe i ważą nie tylko dobrostan medyczny osoby. Oprócz niego uwzględniają emocjonalne, w tym chęć dalszego życia, zmysłowe (ból, cierpienie, brzemię życia nakładane terapią), psychologiczne, a nawet społeczne aspekty dobra danej osoby. W orzecznictwie po raz pierwszy zastosował je w 2000 roku sędzia Mathew Thorpe w sprawie Re A (medical treatment: male sterilisation) [11].

Kazus Charlotte Wyatt zasługuje na przywołanie także i z tego powodu, że sędzia M. Hedley powiedział wyraźnie, że w interesie najlepiej pojmowanym dziewczynki leży śmierć dobra. Jego zdaniem, biorąc pod uwagę „jednomyślne medyczne świadectwa” dotyczące rozpatrywanego kazusu, „problemem według wszelkiego prawdopodobieństwa nie jest pytanie czy to dziecko powinno żyć, czy umrzeć, lecz kwestia jak i kiedy powinno umrzeć”. Czas śmierci („kiedy” sędziego) wyznaczyć mieli specjaliści zajmujący się dziewczynką. Natomiast na pytanie „jak” Charlotte powinna umrzeć M. Hedley odpowiedział następująco: absurdem byłaby próba pełniejszego opisu umierania dobrego wychodząca poza powiedzenie tego, czego sens w omawianym przypadku wszyscy znają – nie w znieczuleniu, nie podczas bolesnego i daremnego leczenia, lecz spokojnie w ramionach tych, którzy kochają ją najmocniej. Opisanie przez sędziego dobrej śmierci jest bardzo bliskie pojęciu śmierci spokojnej jako jednego z celów medycyny [12].

Matka Davida i jego krewni mogli definiować standard interesu najlepiej pojmowanego w sposób bliski wąskiemu kryterium nadmiernego brzemienia życia. Natomiast lekarze być może skłonni byli ujmować interes najlepiej pojmowany podobnie jak sędzia Hedley i uznali, że najlepiej dobru chorego służy opieka paliatywna i niepodejmowanie agresywnych działań przedłużających życie. Nie chcieli go narażać na aktualne cierpienia w imię przyszłych korzyści, w ich ocenie niewielkich bądź wręcz iluzorycznych. Przypomnę, że chłopiec był upośledzony umysłowo, cierpiał na zwyrodnienie torbielowate mózgu i porażenie mózgowe. Nie potrafił mówić, był częściowo niewidomy, epileptyczny i miał bardzo duże trudności z uczeniem się, wymagał pomocy przy codziennych czynnościach [13].

Przywoływany już sędzia Sądu Apelacyjnego stwierdzał, że najlepszym rozwiązaniem dylematów stanu faktycznego byłaby zgoda matki z opinią lekarzy po „uprzednim wyczerpującym skonsultowaniu” jej z C. Glass tak, aby zrozumiała, w co się angażuje. Gdyby jednak konflikt nie został rozwiązany, kolejnym działaniem powinno być wejście na drogę sądową, jak to miało miejsce w komentowanym kazusie. Sądy krajowe podzieliły stanowisko lekarzy, ETPCz – opinię matki.

3. Zgoda zastępcza (substytucyjna)

David Glass był pacjentem niekompetentnym prawnie (niepełnoletność) i psychologicznie (poważne deficyty mentalne). W tej sytuacji prawo i obowiązek udzielania świadomej zgody na procedury medyczne spoczywa na przedstawicielu ustawowym chłopca – była nim jego matka. Zgoda tego typu podejmowana w imieniu niekompetentnych osób nazywa się zgodą zastępczą (substytucyjną). Może być przypisana także lekarzom i sądom.

Prawo do decyzji zastępczej (zgody lub jej odmowy) daje się rodzicom, zakładając, że są najsilniej związani z dzieckiem, znają jego i preferencje i działają dla jego dobra. Nie mają jednak koniecznego wykształcenia medycznego, którym dysponują lekarze. Wiedza i umiejętności są zasadniczą racją przyznania im uprawnień do zgody substytucyjnej. Sądy podejmują działania w przypadku konfliktu między rodzicami (szerzej – przedstawicielami ustawowymi pacjenta), a lekarzami. Zasadniczą podstawą przyznania im prawa do decyzji zastępczej jest ich bezstronność, są tzw. trzecią stroną. Moim zdaniem jest to najsłabsze z uzasadnień. Sędziowie często nie znają tak dobrze pacjentów, jak ich rodzice, i co do zasady nie mają takiej wiedzy medycznej jak lekarze, niezbędnej do podejmowania decyzji, których skutkiem są nierzadko – tak jak w omawianym kazusie – śmierć lub dalsze życie pacjenta. Nadto angażowanie sądów w tak intymne sprawy jak życie, ciężka choroba, śmierć dziejące się między rodzicami, dzieckiem i lekarzami powinno być ostatecznością. Nie bez znaczenia jest też fakt, że posiedzenia sądów i ich wyroki wzbudzają zainteresowanie środków masowego przekazu i szerokiej publiczności, wkraczających w te intymność.

Pani Glass weszła na drogę sądową, skarżąc się na przełamanie jednostronną decyzją lekarzy, bez zwracania się o opinię do sądu, jej niezgody na podanie diamorfiny i na ograniczenie procedur do leczenia paliatywnego. Powództwo zostało odrzucone przez sądy krajowe. ETPCz był odmiennego zdania i przychylił się jednogłośnie do skargi powódki, co – jak wspomniałem w punkcie 2. – jest jedną z osobliwości rozważanego przypadku. Orzekł mianowicie, że jednostronna decyzja lekarzy implementacji opiatów stanowi złamanie art. 8. Konwencji o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności. Odmiennie niż sądownictwo krajowe i British Medical Council uznał tym samym, że zgoda rodziców jest zgodą nadrzędną (paramount), z wyjątkiem sytuacji nagłych zagrażających życiu lub zdrowiu pacjenta [14]. Jednocześnie Trybunał postanowił, że zgoda rodziców nie jest prawem bezwzględnym przełamującym decyzje lekarzy tyczące metod leczenia, stwierdzając, iż ewentualny konflikt między tymi stronami powinien rozstrzygać sąd [15]. Inaczej mówiąc, gdy nie ma sytuacji nagłej, lekarze nie mogą podejmować wbrew woli rodziców (przedstawicieli ustawowych) jednostronnych decyzji medycznych.

Zdaniem członków ETPCz sytuacja D. Glassa nie była sytuacja nagłą. Na uzasadnienie poglądu przywołali dwie racje:

- lekarze znali pogląd pani Glass na temat stanu zdrowia syna i tego, jak ma być leczony w przypadku sytuacji nagłej, powinni więc podjąć odpowiednie kroki przygotowujące ich na taką ewentualność, a nie uczynili tego i nie zwrócili się do sądu o opinię w spornej kwestii, już na etapie poprzedzającym według nich mroczne rokowania i nieuniknione dramatyczne pogorszenie stanu zdrowia chłopca.

- Nie jest prawdą, że Fundusz w okresie, w którym był naglony sytuacją nie miał czasu na zwrócenie się do sądu. Przeczy temu zaproszenie policjantki na negocjacje z powódką. Mógł ten margines czasu wykorzystać na powiadomienie sądu zamiast marnować go na narzucanie matce swojego poglądu wzmacnianego groźbą aresztowania jej i rodziny dziecka.

Być może to uprzedzające, wypunktowane w pierwszej racji wystąpienie Funduszu do sądu okazałoby się mniej traumatyczne dla pani Glass i jej bliskich od forsowania przez lekarzy swojego sposobu leczenia pacjenta. Przypomnę, że w sali chorych doszło do bójki między personelem a rodziną Davida, w której byli ranni. Jednak powody przywołane na początku tego punktu nakazują daleko posuniętą ostrożność w akceptacji wysuniętego wniosku. Stąd też moim zdaniem zgodnym z poglądem Aluna Elias-Jonesa i Jo Samanty [16], o wiele lepszym rozwiązaniem byłoby wprowadzenie jako trzeciej strony szpitalnych komisji etycznych. Na ich forum adwersarze mieliby możliwość przedstawienia swoich racji, rozwiania ewentualnych wątpliwości i uzgodnienia wspólnego stanowiska [17]. Dopiero niemożność wypracowania konsensusu nakazywałaby odwołanie się do sądu. W Polsce taka instytucja jest praktycznie nieznana. Chlubny wyjątek stanowi Komitet Doradczy Etyki Klinicznej działający przy Centrum zdrowia Dziecka [18].

W prawie polskim problem zgody pacjentów małoletnich lub niezdolnych do świadomego wyrażenia zgody regulują art. 32 i 34 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty [19]. David Glass był zarówno pacjentem małoletnim jak i – ze względu na upośledzenie umysłowe – niezdolnym do wyrażenia zgody. W grupie pacjentów małoletnich lub niezdolnych do zgody świadomej – co do zasady – wymagana jest zgoda przedstawiciela ustawowego albo opiekuna faktycznego. Gdy pacjent nie ma opiekuna ustawowego lub porozumienie z nim jest niemożliwe, konieczne jest zezwolenie sądu opiekuńczego na procedurę medyczną. Także w przypadku sprzeciwu ze strony tych osób lekarz może zwrócić się do sądu opiekuńczego o rozstrzygnięcie sporu. Z przyczyny deficytu szpitalnych komisji etycznych polscy lekarze w sytuacji analogicznej do ilustrowanej komentowanym kazusem mogą – i moim zdaniem powinni – wystąpić na drogę sądową.

4. Leczenie przeciwbólowe diamorfiną (opiatami) a zarzut eutanazji

Powodem zasadniczym niezgody pani Glass (i rodziny chłopca) na podanie diamorfiny była obawa, że opiat ten może w dawkach zaproponowanych przez lekarzy doprowadzić do śmierci Davida, co w jej rozumieniu równałoby się eutanazji. Lekarze natomiast zapewniali aplikantkę, że podjęte leczenie nie jest eutanazją. Podnosili, że stosują „najmniejszą możliwą dawkę” diamorfiny oraz, że tolerancja pacjenta na lek wzrosła skutkiem podawania opiatów.

Usprawiedliwienie dla postępowania lekarzy daje zasada podwójnego skutku. Pryncypium to pochodzi z nauczania Kościoła katolickiego i zazwyczaj jego autorstwo przypisywane jest św. Tomaszowi z Akwinu. Najogólniej rzecz ujmując, głosi ona, że „Działanie, które posiada zarówno pewien dobry, jak i zły skutek, może być moralnie dopuszczalne lub niedopuszczalne zależnie od tego, czy jego zły skutek jest przez działający podmiot jedynie przewidywany, czy zamierzony jako środek lub też jako cel” [20]. W komentowanym kazusie zamierzonym celem jest skutek dobry czyli uśmierzanie bólu i łagodzenie stresu, przewidywany jest natomiast ewentualny skutek zły – mogące wystąpić groźne dla życia zaburzenia oddechowe powodowane diamorfiną. Zdaniem lekarzy starannie dobrane dawki mogą zapobiec tym efektom negatywnym, przy jednoczesnej skutecznej realizacji zamierzonego (dobrego) skutku. Bliscy chłopca mieli pogląd odmienny, utrzymując, że celem zamierzonym choć „ukrytym” medyków Funduszu było spowodowanie śmierci Davida.

Do prawa angielskiego zasadę podwójnego skutku wprowadziło orzeczenie sędziego Patricka Devlina w sprawie in Re v Adams z 1957 roku [21]. Jest zatem zarówno sankcją moralną, jak i prawną, ułatwiającą analgezję bez groźby oskarżeń o eutanazję. Pojawiają się jednak głosy, że prawo to w kontekście analizowanej zasady jest „niejasne, niespójne i stronnicze” [22].

W Polsce zasada podwójnego skutku ma sankcję jedynie moralną. Kluczowy jest dla tej opinii art. 9 par. 2 Kodeksu karnego: „Czyn zabroniony popełniony jest umyślnie, jeżeli sprawca ma zamiar jego popełnienia, to jest chce go popełnić, albo przewidując możliwość jego popełnienia, godzi się na to”). Ustawodawca wyróżnił tu dwa rodzaje zamiarów: zamiar bezpośredni, gdy sprawca zamierza popełnić czyn zabroniony oraz zamiar ewentualny (wynikowy), gdy sprawca ma świadomość możliwości popełnienia i godzi się z nią. Prawnik Małgorzata Szeroczyńska kategorycznie opowiada się za zrównaniem tych zamiarów, twierdząc, że w przywołanym przepisie mamy „do czynienia z formalnym ustawowym zakazem podawania w celu uśmierzenia cierpienia pacjenta silnych środków przeciwbólowych, które mogą spowodować skrócenie jego życia” [23]. Prawo polskie i jego interpretacje według mnie są jednym z ważnych powodów tragicznego wręcz poziomu leczenia przeciwbólowego w naszym kraju [24]. Lekarze – z wyjątkiem specjalistów opieki paliatywnej – bojąc się oskarżenia o eutanazję, nie leczą skutecznie, zmniejszając dawki opiatów.

W kazusie Davida Glassa moje sympatie są raczej po stronie lekarzy, pragnących oszczędzić cierpień chłopcu niż po stronie jego rodziny, nastającej nie tylko na agresywną terapię przedłużającą życie dziecka, ale – co więcej – sprzeciwiającej się skutecznej zdaniem lekarzy analgezji i opiece paliatywnej. Koronnym argumentem za taką postawą jest przywołana w punkcie 3. asymetria narażania na aktualne cierpienia w imię przyszłych niepewnych korzyści. Intuicja matki okazała się trafniejsza niż rokowania medyków – chłopiec nie był umierający w bezpośrednim czasie sporu. Nie wiemy jednak, czy jego dalsze życie przeważyło brzemię cierpień, których doznał w ostrej fazie choroby, i nigdy tego wiedzieć nie będziemy. ETPCz zarzucił Funduszowi, że nie odwołał się do sądu. I był to niewątpliwie błąd władz szpitala, jeśli przypadek będziemy rozważali w perspektywie zagrożenia życia. Z niej ujmowana sytuacja chorego nie była nagła. Nie jestem jednakże pewien czy zarazem nie były to okoliczności skłaniające zespół opiekujący się Davidem do szybkiego działania uśmierzającego ból dziecka, a zatem czy w kontekście cierpienia i stresu nie była to sytuacja nagła. Postępowanie i argumentacja lekarzy wskazuje, że tak właśnie ją widzieli.

Komentarz przygotował Kazimierz Szewczyk

[1] S. Morris, Relatives Jailed for Attack on Doctors, “The Guardian” z 15 lipca 2000; http://www.theguardian.com/uk/2000/jul/15/stevenmorris1

[2] European Court of Human Rights, Case Glass v. United Kingdom, application 61827/00, Strasbourg 9 March 2004;

http://hudoc.echr.coe.int/sites/eng/pages/search.aspx?i=001-61663

[3] P. Sobolewski, Wyrok i Komentarz, w: Prawo wobec Medycyny i Biotechnologii. Zbiór orzeczeń z komentarzami, red. M. Safjan, Wolters Kluwer, Warszawa 2011, s. 102.

[4] Konwencja o Ochronie Praw Człowieka i Podstawowych Wolności, Kancelaria Europejskiego Trybunału Praw Człowieka, Strasburg 2003;

http://www.echr.coe.int/NR/rdonlyres/7B5C268E-CEB3-49A5-865F-06286BDB0941/0/Polish.pdf

[5] M. Świderska, Przymus leczenia i innych zabiegów medycznych, „Prawo i Medycyna” 2004, nr 3;

http://www.prawoimedycyna.pl/index.php?str=artykul&id=223&PHPSESSID=28110c71704ca4550a

[6] Por.: A.C. Elias-Jones, J. Samanta, The Implication of David Glass Case for Future Clinical Practice in the UK, “Archives of Disease in Childhood” 2005, nr 8, s. 824; http://adc.bmj.com/content/90/8/822.full.pdf

[7] Zob. też oryginał orzeczenia:

http://www.judgmental.org.uk/judgments/EWHC-Admin/1999/%5B1999%5D_EWHC_Admin_343.html

[8] Por. K. Szewczyk, Decyzje krytyczne w neonatologii i standardy ich podejmowania, „Diametros” 2010, nr 26, s. 122 i n.;

http://www.diametros.iphils.uj.edu.pl/index.php/diametros/article/view/417/pl

[9] Ch. Foster, The End of Intolerability: The Charlotte Wyatt Case in the Court of Appeal, “Solicitors Journal” 2005, nr 21, s. 1240.

[10] A. Szerletics, Best Interests Decisions-Making under the Mental Capacity Act, The Essex Autonomy Project, 2011;

http://autonomy.essex.ac.uk/best-interests-decision-making-under-the-mental-capacity-act

[11] Re A (medical treatment: male sterilisation), Court of Appeal (Civil Division [2000] 1 FLR 549, [2000] 1 FCR 193;

http://www.cirp.org/library/legal/Re_A2000/

[12] D. Callahan, Pursuing a Peaceful Death, “Hastings Center Report” 1994, nr 4, s. 33 i n., zob. też: K. Szewczyk, Śmierć spokojna jako cel współczesnej medycyny, IV Publiczna Debata z cyklu Sobota dla hospicjum, Łódź 29 marca 2014;

http://bioetyka.edu.pl/wp-content/uploads/2014/04/IV-Debata-Sobota-dla-hospicjum.pdf

[13] Society for the Protection of Unborn Children, The Case of David Glass;

http://www.spuc.org.uk/about/no-less-human/THE_CASE_OF_DAVID_GLASS_WV.pdf

[14] A.C. Elias-Jones, J. Samanta, The Implication of David Glass Case for Future Clinical Practice in the UK, op. cit., s. 823.

[15] P. Sobolewski, Wyrok i Komentarz, op. cit., s. 104.

[16] A.C. Elias-Jones, J. Samanta, The Implication of David Glass Case for Future Clinical Practice in the UK, op. cit., s. 825.

[17] Por.: K. Szewczyk, Szpitalne komisje etyczne jako składnik systemu opieki zdrowotnej w krajach demokratycznych, Debata: Konflikt między opinią lekarz i wolą pacjenta – czy są nam potrzebne szpitalne komisje etyczne?, Kraków 26.09.2009; http://www.ptb.org.pl/pdf/szewczyk_konflikt_1.pdf; tenże, Komisje etyczne i konsultanci etyczni, w: Bioetyka, red. J. Różyńska, W. Chańska, Wolters Kluwer, Warszawa 2013, s. 545-557.

[18] http://www.czd.pl/index.php?option=com_content&view=article&id=605&Itemid=389

[19] http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU20112771634

[20] W. Galewicz, Decyzje o zakończeniu życia, w: Wokół śmierci i umierania, red. W. Galewicz, Universitas, Kraków 2009, s. 14.

[21] Select Committee on Assisted Dying for the Terminally Ill Bill, Memorandum from the Attorney General, www.parliament.uk, Publications & records 2005;

http://www.publications.parliament.uk/pa/ld200405/ldselect/ldasdy/86/5012004.htm

[22] R. Huxtable, Get Out of Jail Free? The Doctrine of Double Effect in English Law, “Palliative Medicine” 2004, nr 1, s. 62.

[23] M. Szeroczyńska, Eutanazja i wspomagane samobójstwo na świecie. Studium prawno porównawcze, Universitas, Kraków 2004, s. 230-233.

[24] Por.: K. Szewczyk, Ani polskie prawo medyczne, ani kultura bioetyczna nie chroni pacjentów przed bólem, Interdyscyplinarne Centrum Etyki UJ;

/dzialy.php?l=pl&p=30&i=3&m=19&n=1&z=0&k=31#ftn1