BIOETYKA / ETYKA MEDYCZNA

Chirurgia transplantacyjna jest już obecnie standardową metodą terapeutyczną. Wątpliwości i opory, dość silne w początkowym okresie rozwoju metody, obecnie są raczej przezwyciężone. Nie znaczy to jednak, że chirurgia przeszczepów sama w sobie nie wzbudza już refleksji moralnej, a jej ciągłe udoskonalanie nie rodzi niepokoju co do możliwych konsekwencji jej rozwoju. W szczególności wpływ chirurgii transplantacyjnej ujawnia się w czterech obszarach [1]:
(1) W obszarze medycznym wywiera wpływ na kierunek, w jakim rozwijać się będzie medycyna.
(2) W obszarze działań prawno-legislacyjnych wywiera wpływ na kierunek zmian regulacji prawnych odnoszących się do cielesności człowieka.
(3) W obszarze filozofii człowieka wywiera wpływ na nasze rozumienie bytu ludzkiego, a w szczególności na nasze pojmowanie ciała jako składnika osoby ludzkiej.
(4) W obszarze etyki zachowują teoretyczną ważność moralne zastrzeżenia wobec transplantacji, a fakt, że są one powszechnie odrzucane, świadczy, że akceptacja chirurgii przeszczepów musi wywierać wpływ na ewolucję naszych postaw moralnych.

Medyczny kontekst transplantacji

Słowo „transplantacja” pochodzi od łacińskiego transplantare („przesadzać”, „przenosić”) i oznacza metodę chirurgicznego przeszczepiania komórek, tkanek i organów [2]. Przeszczepiony fragment zwany jest transplantem lub przeszczepem. Dział medycyny klinicznej zajmujący się problematyką transplantacji nazywa się transplantologią. Przeszczepianie może być dokonane bądź jako autotransplantacja, czyli wewnątrz tego samego organizmu, a więc dawca i biorca przeszczepu jest tą samą osobą, bądź z jednego osobnika na drugiego. W przypadku, gdy transplantacja dokonywana jest między dwoma podmiotami, dawca i biorca mogą należeć do tego samego gatunku (np. ludzkiego czy zwierzęcego), i wówczas jest to allotransplantacja (od greckich słów allos, czyli inny, i genos, czyli ród, pochodzenie), albo do różnych gatunków (np. zwierzę i człowiek), a wówczas mówimy o ksenotransplantacji (od greckich słów ksenos, czyli obcy, i genos); obok określenia „allotransplantacja” używane jest też określenie „homotransplantacja” (od greckiego homos, czyli jednakowy), a obok nazwy „ksenotransplantacja” stosowana jest też nazwa „heterotransplantacja” (od greckiego heteros, czyli inny). Przeszczep może być dokonany z osobnika martwego na żywego biorcę, co określane jest jako transplantacja ex mortuo, albo z żywego dawcy na żywego biorcę, a wtedy mówimy o transplantacji ex vivo.

Próby przeszczepiania fragmentów ciała ludzkiego bądź zwierzęcego podejmowane były od dawna, jednak ich powodzenie warunkowane było rozwojem wiedzy o zasadach działania organizmu żywego. O działaniach skutecznych można mówić dopiero po odkryciu grup krwi (1901 r.), w szczególności zaś od poznania zjawiska reakcji immunologicznej organizmu (1942 r.) i stworzenia pierwszego leku o właściwościach immunosupresyjnych (1958 r.). Za moment przełomowy – nie tyle jednak z racji medycznych, co z uwagi na wydźwięk emocjonalny – uznać należy dokonanie pierwszego przeszczepu serca człowiekowi (1967 r.). Rutynowym działaniem medycznym mogły stać się transplantacje z chwilą zastosowania (1983 r.) cyklosporyny – środka zapobiegającego procesom odrzucania przeszczepów, który dalece przewyższa skuteczność środków wcześniejszych.

Niewątpliwie chirurgia transplantacyjna jest znaczącym osiągnięciem medycyny współczesnej, jednak jej znaczenie jest innego rodzaju niż to, które wywarły takie dokonania, jak np. zastosowanie antybiotyków czy leczenie hormonalne. W przeciwieństwie to tego rodzaju zasadniczych dokonań terapia transplantacyjna nie ma wymiaru ogólnego, pozostając szczegółową techniką operacyjną. Niemniej jednak rozwój transplantologii wywiera znaczący wpływ na metodologię medycyny oraz na kierunek jej rozwoju.

Wpływ transplantologii na metodologię medycyny

Rozwój transplantologii i zwiększająca się skuteczność chirurgii transplantacyjnej doprowadziły do zarysowania się faktycznej niezgodności między postulowanym odejściem od tradycyjnego paradygmatu medycyny a dominującą praktyką działań medycznych. W teoretycznych rozważaniach nad modelami wiedzy medycznej wyróżnia się dwa modele wiedzy medycznej, które określić można jako model biomedyczny, zwany także mechanistycznym lub redukcjonistycznym, i model aksjomedyczny, zwany także systemowym lub holistycznym [3]. Model biomedyczny charakteryzuje się ograniczeniem zakresu działań medycznych do sfery cielesnej (fizjologicznej) człowieka. Ciało człowieka – jak zresztą każdego bytu ożywionego – traktowane jest jako rodzaj biologicznego mechanizmu, który pozostaje autonomiczny w swej aktywności, tzn. posiada własne (immanentne) siły i zasady działania. Takie rozumienie organizmu zapoczątkowane zostało przez Kartezjusza [i] i w jego intencjach przeciwstawiać się miało teoriom, wedle których siła aktywizująca organizm usytuowana jest poza nim jako dusza ludzka, zwierzęca czy roślinna [ii]. Wynikała z tego praktyczna wskazówka, że w medycznej działalności zarówno badawczej, jak i leczniczej przedmiotem działań jest jedynie odpowiedni fragment ciała (organ, narząd), rozpatrywany osobno lub w powiązaniu z innymi fragmentami. Działania lecznicze podejmuje się w momencie, gdy zaistnieje jakiekolwiek uszkodzenie danego elementu mechanizmu cielesnego, a celem tego działania jest doprowadzenie owego elementu do stanu najbardziej jak tylko możliwe zbliżonego do stanu normalnego.

Od dawna już postuluje się zastąpienie go modelem aksjomedycznym, który w przeciwieństwie do modelu biomedycznego charakteryzować się ma systemowym podejściem do organizmu ludzkiego. Ciało ludzkie traktowane jest jako naturalny system składający się z szeregu podsystemów, z których każdy jest z kolei złożeniem z szeregu niższych hierarchicznie podsystemów itd. aż do struktur molekularnych i atomowych [4]. Co więcej, przyjmuje się, że tak rozumiana cielesność ludzka jest sama podsystemem większego systemu, mianowicie człowieka jako osoby, człowiek zaś jest podsystemem w całej hierarchii systemów, takich jak rodzina, społeczeństwo czy ludzkość. Podkreśla się, że lekarz powinien widzieć w pacjencie nie wyłącznie mechanistycznie pojmowany zestaw elementów organicznych, lecz czującą istotę świadomie przeżywającą sytuację, w której się znalazła; inaczej mówiąc, lekarz winien sytuować pacjenta nie tylko w sferze biologicznej, lecz także w szerszej sferze – w sferze wartości.

Jednak wbrew teoriom o wyższości modelu aksjomedycznego transplantologia zdaje się mocno potwierdzać zasadność i medyczną skuteczność mechanistycznego traktowania ludzkiego organizmu. Zastępowanie poszczególnych elementów jednego ciała elementami pobranymi z innego ciała może być wręcz ilustracją kartezjańskiego rozumienia ciała jako mechanizmu organicznego. Fakt odrzucania przeszczepu, wymuszający jakby oszukiwanie organizmu za pomocą środków immunosupresyjnych, nie przeczy słuszności mechanistycznego traktowania ciała, a jedynie wskazuje, że każdy mechanizm organiczny jest egzemplarzem jednostkowym, do którego «części zamienne» pobrane z innych mechanizmów nie pasują bezpośrednio i wymagają przystosowania. Skuteczność chirurgii transplantacyjnej niejako rzutuje na całą medycynę, utwierdzając lekarzy w przekonaniu, że medycyną efektywną jest jedynie medycyna naprawcza. Jakby równolegle analogiczne myślenie stosuje się faktycznie w sferze działań profilaktycznych – jeśli działania lecznicze traktowane są jako naprawa mechanizmu, to działania profilaktyczne porównać można do jego konserwacji. Tym samym jednak wszelkie holistyczne ujęcia terapii faktycznie sytuowane są wyłącznie w sferze psychicznej i w istocie sprowadzić je można do nakazu godnego i empatycznego traktowania pacjenta przez lekarza; samo wskazanie na konieczność uwzględniania złożoności organizmu i powiązań wzajemnych jego elementów mieści się przecież w ujęciu mechanistycznym.

Wpływ transplantologii na kierunki rozwoju medycyny

Co się tyczy wpływu transplantologii na dalszy rozwój nauk medycznych, to wydaje się, że wpływ ten jest wyraźny, a bierze się przede wszystkim z niedostatków metody przeszczepiania narządów. Metoda ta pomaga obecnie ludziom, którzy bez przeszczepu straciliby życie, albo których życie (jak w przypadku chorych dializowanych) do końca byłoby pełne cierpienia. Duża skuteczność metody stwarza presję na jej stosowanie, co z kolei sprawia, że ciągle brakuje dawców narządów. Wydłuża się kolejka oczekujących na przeszczep, czego przyczyną jest brak wystarczającej liczby dawców, pogłębiany utrzymującą się nadal niechęcią rodziny do wyrażania zgody na pobranie organów od zmarłych bliskich. Drugą niedogodnością metody jest konieczność stosowania leków immunosupresyjnych, zapobiegających odrzucaniu przeszczepu. Obniża to bardzo jakość życia pacjenta, a nie bez znaczenia jest też fakt, że taka permanentna terapia staje się przez to bardzo kosztowna.

Te niedogodności metody niewątpliwie silnie wzmacniają potrzebę poszukiwania nowych metod naprawczych ludzkiego organizmu. Testowane są m.in. metody wszczepiania tkanek czy struktur neuronowych stymulujących samoistne odrastanie czy choćby wzmacnianie uszkodzonych fragmentów organów. Powodzenie tego rodzaju prób zależy oczywiście od kolejnych odkryć w dziedzinie genetyki, a w konsekwencji od doskonalenia metod inżynierii genetycznej. Docelowym ideałem byłoby opracowanie metod hodowli całych organów lub przynajmniej ich fragmentów z materiału genetycznego biorcy, co pozwoliłoby uniknąć niedogodności zjawiska odrzucania przeszczepu. Szczególnie obiecujące są badania nad możliwościami uzyskiwania z komórek macierzystych, drogą ich stymulacji czynnikami wzrostu, komórek tworzących serce: kardiomiocytów, komórek endotelialnych i komórek gładkich naczyń krwionośnych. Niedawno wykazano skuteczność tak wyhodowanych komórek, wszczepiając je myszom [5]. Wszelkie rozważania na ten temat byłyby obecnie jedynie spekulacjami z zakresu fantastyki naukowej, jednak niewątpliwie to właśnie sukcesy transplantologii są jednym z najważniejszych czynników wyznaczających kierunek poszukiwań. Jeśli za jakiś czas nadzieje związane w tym zakresie z rozwojem genetyki i inżynierii genetycznej zaczną się spełniać, to tym samym transplantacje w swym obecnym kształcie staną się przeszłością. Być może więc chirurgia przeszczepów jest jedynie etapem pośrednim na drodze prowadzącej do wypracowania zasadniczo nowych metod terapii.

Prawny kontekst transplantacji

Definicja śmierci mózgowej

Rozwój chirurgii przeszczepów wymagał stosownych regulacji prawnych. Jednakże podstawą takich regulacji musiało być jakieś medyczne (przyrodnicze) ustalenie, od jakiego momentu człowiek przestaje żyć, mimo że nadające się do przeszczepu części jego ciała jeszcze żyją (w sensie biologicznym) lub są sztucznie podtrzymywane w stanie żywotności. Już w niecały miesiąc po dokonaniu pierwszego przeszczepu serca powołana została Nadzwyczajna Komisja Harvardzkiej Szkoły Medycznej dla Zbadania Definicji Śmierci Mózgowej (Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death), później nazywana w skrócie Komisją Harvardzką do Spraw Śmierci Mózgu. Już w sierpniu 1968 r. Komisja opublikowała raport [6], w którym określiła, że celem jej pracy było sformułowanie nowej definicji śmierci, jak też wyjaśniła, co spowodowało potrzebę takiej nowej definicji. Zasadniczym celem Komisji było zdefiniowanie nieodwracalnej śpiączki jako nowego kryterium śmierci. Ta nieodwracalna śpiączka to stan, w którym „nie ma rozpoznawalnego działania centralnego systemu nerwowego”, a zatem śmierć jest rozumiana jako „trwałe niefunkcjonowanie mózgu”. Tak więc śmierć całego organizmu ludzkiego (człowieka jako całości) sprowadzona została do śmierci całego mózgu.

Zdaniem Komisji Harwardzkiej, potrzebę tej nowej definicji śmierci spowodowały dwa czynniki. Po pierwsze, coraz intensywniejsze metody ratowania życia pacjentom z poważnymi urazami powodują, obok oczywistej korzyści, jaką jest możność uratowania większej liczby ludzi, także wzrost liczby pacjentów w stanie nieodwracalnej śpiączki spowodowanej nieodwracalnym uszkodzeniem mózgu, u których praca serca podtrzymywana jest w sposób sztuczny; pacjenci tacy są dużym obciążeniem finansowym dla szpitali, blokują łóżka innym pacjentom, stanowią wielki problem psychiczny dla swych rodzin. Po drugie, dotychczasowa – „przestarzała”, jak ją określają autorzy raportu – definicja nie dawała jasnych kryteriów stwierdzania stanu śmierci, co prowadziło często do „kontrowersji dotyczących pobierania narządów do transplantacji” [iii].

Zdaniem Komisji w każdym procesie intensywnej terapii, gdy wysiłki reanimacyjne i resuscytacyjne nie przynoszą pozytywnych rezultatów, należy wyznaczyć moment, od którego dalsze działania powinny zostać zaniechane. To właśnie śmierć mózgu wyznacza ten moment, a więc problem sprowadza się do prawidłowego i jak najszybszego jej rozpoznania [iv]. Raport Komisji Harwardzkiej zawierał propozycje kryteriów śmierci mózgu – stały się one podstawą rozważań powołanej przez prezydenta Stanów Zjednoczonych Komisji do Spraw Studiów Problemów Etycznych w Medycynie oraz Badań Biomedycznych i Behawioralnych, zwanej w skrócie Komisją Prezydencką [7]. Komisja ta przyjęła definicję śmierci całego mózgu i stanowisko swoje uzgodniła z Amerykańskim Stowarzyszeniem Lekarzy oraz Amerykańskim Stowarzyszeniem Adwokackim; w rezultacie stało się ono podstawą odpowiednich aktów prawnych w większości stanów amerykańskich jako Akt Jednolitego Ustalania Śmierci (Uniform Determination of Death Act). Najistotniejszym postanowieniem było uznanie, iż po utracie przez pień mózgu zdolności pełnienia funkcji integracyjnych poszczególne systemy żywych organów nie tworzą już żyjącego organizmu jako całości. W istocie była to modyfikacja definicji śmierci, utożsamiająca bezpośrednio życie pnia mózgu z życiem całego mózgu, a pośrednio życie pnia mózgu z życiem organizmu jako całości.

Definicja śmierci mózgowej, wyznaczająca śmierć pnia mózgu jako warunek konieczny i wystarczający uznania śmierci organizmu jako całości, została wkrótce przyjęta przez większość krajów, a także zaakceptowana przez Papieską Akademię Nauk. W Polsce kryterium śmierci mózgowej obowiązuje od 1984 r., wprowadzone Komunikatem Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie wytycznych Krajowych Zespołów Specjalistycznych odnośnie do kryteriów śmierci mózgu. Były one następnie zmodyfikowane w 1994 roku, jednak zmiany były mało istotne; poprzednie wytyczne nie dozwalały na stwierdzanie śmierci mózgowej u dzieci poniżej 10 lat, nowe wytyczne przesunęły tę granicę do 12 lat. Kolejna modyfikacja dokonana została już w 1996 roku i zawierała dwie istotne zmiany: śmierć mózgową dozwolono stwierdzać już u noworodków od 7 dnia życia, co było ogromnym ułatwieniem w praktyce transplantacyjnej, nadto zaś wykluczono specjalistów medycyny sądowej ze składu komisji uznających śmierć mózgową. Zmieniono także nazewnictwo: zamiast określenia „śmierć mózgu” zaczęto używać określenia „trwałe i nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu (śmierć mózgowa)” [8] . Nie ulega wątpliwości, że nie tyle troska o pacjentów w stanie wegetatywnym, lecz właśnie rozwój chirurgii przeszczepów i związany z tym ciągły wzrost zapotrzebowania na organy do przeszczepu doprowadził do powszechnego przyjęcia definicji śmierci mózgowej, zgodnie z którą śmierć następuje w momencie nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu, co jest tożsame ze śmiercią mózgu jako całości.

Regulacje prawne

Praktykowanie terapii transplantacyjnej wymaga oczywiście stosownych uregulowań prawnych. We wszystkich krajach europejskich, jak też w Stanach Zjednoczonych proces ten przebiegał podobnie – kolejne sukcesy medycyny, dające nowe możliwości leczenia wymuszały kolejne takie przystosowywanie przepisów prawa, aby zwiększały możliwości wykorzystania materiału tkankowego i całych organów. Chodziło zarówno o zalegalizowanie nowych metod, jak i o usunięcie przepisów ustawowych, administracyjnych i sanitarnych utrudniających czy uniemożliwiających pobieranie materiałów do przeszczepów [9]. Jedne państwa wprowadziły zasadę uzyskiwania wyraźnej, pisemnej lub ustnej, zgody danej osoby na pobranie jej narządów po śmierci (m.in. Wielka Brytania, Dania, Grecja, Norwegia, Szwecja, Szwajcaria, USA), inne przyjęły tzw. zasadę zgodny domniemanej, czyli założenie, iż brak wyrażonego za życia sprzeciwu jest równoznaczny zgodzie na pobranie po śmierci organu ze zwłok (m.in. Austria, Belgia, Finlandia, Francja, Hiszpania, Portugalia, Rosja). Chirurgia transplantacyjna została zaakceptowana przez Kościół katolicki, ale pod warunkiem, że pobranie ze zwłok dokonuje się przy wyrażonej za życia zgodzie dawcy. W art. 2296 Katechizmu Kościoła Katolickiego czytamy: „Przeszczep narządów jest moralnie nie do przyjęcia, jeśli dawca lub osoby uprawnione nie udzieliły na niego wyraźnej zgody” [10].

W Polsce podstawą prawną leczenia transplantacyjnego stała się przyjęta przez Sejm Rzeczypospolitej Polskiej w dniu 26 października 1995 r. Ustawa o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów [11]. Jej zasadnicza nowelizacja przeprowadzona została po prawie dziesięciu latach i obecnie obowiązuje Ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów [12]. Reguluje ona pobieranie i przeszczepianie komórek, tkanek i narządów zarówno pochodzących ze zwłok [v], jak i od żyjącej osoby [vi]. Ustawodawca przyjął zasadę zgody domniemanej – art. 5 ust. 1 stanowi: „Pobrania komórek, tkanek i narządów ze zwłok ludzkich w celu ich przeszczepienia można dokonać, jeżeli osoba zmarła nie wyraziła za życia sprzeciwu”. Zarazem ustawa określiła (w art. 6 i 7) formy, w jakich sprzeciw taki może zostać wyrażony, mianowicie albo w formie wpisu w centralnym rejestrze sprzeciwów, albo oświadczenia pisemnego lub oświadczenia ustnego w obecności co najmniej dwóch świadków w czasie pobytu w szpitalu [13]. Jak bardzo ustawodawca miał na celu ułatwienie zdobywania materiału transplantacyjnego, może świadczyć zapis (w art. 8) zezwalający na dokonanie – za zgodą właściwego prokuratora – pobrania nawet wówczas, gdy zgon nastąpił w wyniku przestępstwa. Ustawa zakazuje wszelkich form komercjalizacji terapii transplantacyjnej. Niewątpliwie Ustawa spełnia standardy państw europejskich, jak też zgodna jest z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia. Z zakresu działania Ustawy wyłączono pobieranie i przeszczepianie komórek rozrodczych i gonad, tkanek embrionalnych i płodowych oraz narządów rozrodczych i ich części, a także zagadnienia krwiodawstwa. Praktyka pobierania i transfuzji krwi ma już właściwą regulację prawną [14], natomiast brak jest regulacji prawnej operacji przeszczepiania gonad, w szczególności gonad męskich (jąder), choć w wielu ośrodkach na świecie operacje takie przeprowadza się, ratując zdrowie osób dotkniętych hipogonadyzmem (eunuchoidyzmem) [15].

Konsekwencje społeczne

Chirurgia transplantacyjna wymusiła dokonanie odpowiednich zmian w przepisach prawa, z drugiej strony jednak zapoczątkowała proces charakterystycznych zmian w sposobie działania medycyny w sferze społecznej, co z kolei powoduje wyraźne dalsze konsekwencje w sferze prawnej. Jeśli chodzi o pierwsze zagadnienie, to zmiany te polegają na swoistej uniwersalizacji działań medycznych. Stosowanie chirurgii transplantacyjnej wymaga bardzo szerokiej i sprawnie funkcjonującej sieci logistycznej, obejmującej przepływ informacji o dawcach, kwalifikowanie poszczególnych dawców i biorców, przydzielanie organów poszczególnym ośrodkom itp. Działanie takiej sieci nie jest możliwe, a w każdym razie byłoby dalece nieefektywne, w skali jednego czy nawet kilku szpitali. Dlatego obecnie w poszczególnych krajach istnieją specjalne ośrodki koordynujące, jak też wypracowano metody koordynacji międzynarodowej. Medycyna nabiera więc charakteru społecznego, przestaje być oparta jedynie na zespole relacji między lekarzem a pacjentem. Transplantologia jak żadna inna dziedzina medyczna dostarcza argumentów na rzecz tezy, że działania medyczne mają wymiar społeczny. Takie widzenie medycyny wpisuje się dobrze w kontekst działań podejmowanych na gruncie tej dziedziny medycznej, jaką jest tzw. zdrowie publiczne. Problem zdrowia przestaje być wyłącznie problemem jednostki, a zaczyna być postrzegany jako problem społeczny. Wzmacniane jest w rezultacie stanowisko tych, którzy opowiadają się za jak najszerszym uspołecznieniem działań medycznych i argumentują, że zbyt daleko posunięta prywatyzacja usług medycznych nie tylko uniemożliwi większości obywateli skorzystanie z możliwości terapii, ale nadto przyczyni się do zahamowania rozwoju nowych metod leczenia. Stanowisko takie zdaje się umacniać, mimo że jednocześnie obniża się – zarówno w Polsce, jak w całej Europie – jakość społecznie finansowanych usług medycznych. Dlatego warto byłoby zbadać przy użyciu metod socjologicznych, w jakiej mierze postawy te są wzmacniane społeczną organizacją działań chirurgii transplantacyjnej.

Ten społeczny charakter medycyny transplantacyjnej wywierać musi wpływ na prawną stronę organizacji jej działań. Bardzo wymowne są tutaj problemy prawne związane z pozyskiwaniem organów do przeszczepów. W Polsce i wielu innych krajach wprowadzono zasadę zgody domniemanej, ponieważ sądzono, że rozwiązanie takie ułatwi pobieranie części ze zwłok. Jednak okazało się, że siła tradycji jest nadal zbyt duża, aby lekarze odważyli się pomijać sprzeciw rodziny zmarłego; przede wszystkim sprzeciw ten respektują z obawy przed możliwymi procesami sądowymi z powództwa bliskich zmarłego, którzy mogliby twierdzić przed sądem, że za życia wyrażał on ustnie sprzeciw wobec możliwości wykorzystania jego organów. W tej sytuacji podnosić się zaczęły głosy postulujące zmianę prawa polegającą na wprowadzeniu zasady zgody wyraźnej. Zakłada się teraz, że odpowiednia agitacja sprawi, że coraz więcej ludzi będzie nosiło przy sobie zapis dozwalający wykorzystać medycznie ich zwłoki. Jak przedtem, tak i obecnie chodzi o jedno – o takie dostosowanie prawa, aby można było jak najszybciej i bez problemów organizacyjnych pobrać organy do przeszczepu.

Ta tendencja prawna, by maksymalnie ułatwiać pobieranie organów ze zwłok, ujawnia się nadto w o wiele bardziej istotnym aspekcie. Chodzi mianowicie o to, że sprawna organizacja pobierania organów i tkanek do przeszczepów wymaga nie tylko przyjęcia takiej zasady zgody, która w danym kontekście kulturowym i obyczajowym pozwala uzyskać więcej pobrań, lecz nadto wymaga nadania zwłokom takiego statusu prawnego, który umożliwia obrót nimi w sferze działań medycznych. Ze względów religijnych i kulturowych zwłoki nie mogą być – przynajmniej obecnie – przedmiotem stosunków prawnych. Niemniej jednak wzrastający stopień medycznego wykorzystywania zwłok coraz wyraźniej skłania do faktycznego przypisywania im charakteru przedmiotowego. Poprzednio obowiązujący w Polsce Kodeks Karny, pochodzący z 1969 r., zapis dotyczący ochrony zwłok umieszczał w rozdziale „Przestępstwa przeciwko wolności sumienia i wyznania” [16]. W nowym, obecnie obowiązującym Kodeksie Karnym, pochodzącym z 1997 r., analogiczny zapis został przesunięty do rozdziału „Przestępstwa przeciwko porządkowi publicznemu” [17]. W rozdziale „Przestępstwa przeciwko wolności sumienia i wyznania” znalazł się natomiast zapis dotyczący zakłócania uroczystości pogrzebowych. Te przeniesienia mogą świadczyć, że zwłoki w świadomości prawniczej nie należą już do sfery sacrum. W sferze sakralnej mieści się obrzęd, ale nie sam przedmiot tego obrzędu. Zwłoki są więc rzeczą – wprawdzie wyróżnioną, ale tylko rzeczą.

Z prawnego punktu widzenia pojawia się w tym miejscu pytanie, kto jest właścicielem (dysponentem) tej szczególnej rzeczy. Uznanie, że jest nim rodzina (spadkobiercy), znacznie utrudniłoby działania transplantologów, dlatego prawo zdaje się zmierzać raczej w kierunku jakby upaństwowienia czy uspołecznienia zwłok. Być może z czasem zostanie jawnie przyjęte następujące rozwiązanie: zwłoki zostaną prawnie uznane za przedmiot obrotu prawnego, ale przedmiot wyróżniony, stanowiący dobro społeczne i z tej racji podlegający specjalnej ochronie. Ten szczególny charakter zwłok jako przedmiotu prawa wynikał będzie z wielkiej wartości utylitarnej, jaką się im przypisuje. To właśnie uznanie zwłok za wyjątkowo cenny materiał, nie zaś jakikolwiek wzgląd etyczny, prowadzi do narzucania ograniczeń prawnych w dysponowaniu nimi. Z drugiej strony zaś jedynie przy prawnym uznaniu zwłok za swoistą własność państwową czy społeczną można będzie narzucić takie zasady dysponowania nimi, które umożliwią najbardziej efektywne ich wykorzystanie.

Antropologiczny kontekst transplantacji

Rozwój transplantologii wywiera także wpływ na zmianę naszego dotychczasowego rozumienia człowieka, a mówiąc ściślej: na nasze pojmowanie ciała jako elementu bytu ludzkiego. Wydaje się, że początkowe opory, jakie wzbudzało przeszczepianie organów, miały charakter nie tyle etyczny, co bardziej estetyczny i także kulturowy. Przyjęcie w siebie fragmentu cudzego ciała odczuwane było jako odrażające, w szczególności gdy dotyczyło serca, czyli organu mającego głębokie konotacje symboliczne. Obawiano się również, że nastąpić może zmiana osobowości biorcy, jeśli zaś chodzi o dawcę, to z przykrością myślano, iż stanie on okaleczony na Sądzie Ostatecznym. Te obawy utrzymują się do dziś i w dużym stopniu w nich należy upatrywać przyczyny tak często spotykanej niechęci rodziny do wyrażania zgody na pobranie organów zmarłych krewnych.

Szczególne odczucia estetyczne związane z własnym ciałem, jak też tradycja otaczania zwłok szczególnym pietyzmem mają niewątpliwie podstawę w silnym, jakby naturalnym przekonaniu, że ciało tworzy integralną całość z duchowością człowieka, które to przekonanie znalazło swój filozoficzny wyraz w arystotelesowskiej tezie o jedności psychofizycznej człowieka. To przekonanie ma jednak inny charakter niż filozoficzna teza o jedności psychofizycznej człowieka. Naturalne odczuwanie jedności z własnym ciałem nie pozwala na jego przedmiotowe, utylitarne traktowanie, co z kolei skutkuje sprzeciwem wobec działań transplantacyjnych. Natomiast filozoficzna teza o jedności psychofizycznej człowieka nie stoi w sprzeczności z akceptacją medycznego wykorzystywania zwłok lub fragmentów żywego ciała. Można wykazać, że w kontekście głównych systemów filozoficznych – zarówno platonizmu i arystotelizmu, jak kartezjanizmu czy fenomenologii – nie da się wskazać żadnych podstaw dla sprzeciwu wobec medycznego użytkowania ciała [18].

Niemniej jednak w dużej mierze pod wpływem chirurgii przeszczepów takie integralne podejście do własnego ciała ulega znamiennym modyfikacjom. Coraz powszechniejsza staje się postawa pełnego przyzwolenia na medyczne wykorzystanie własnego ciała po śmierci i przynajmniej deklaratywna gotowość oddania za życia własnego organu podwójnego osobie w śmiertelnym zagrożeniu. Można domniemywać, że postawa taka umacnia się pod wpływem sukcesów chirurgii transplantacyjnej. Ponieważ coraz oczywistsze staje się traktowanie części ciała jako materiału zamiennego, więc skłania to do akceptacji poglądu, że ciało nie jest istotnym składnikiem bytu ludzkiego, skoro można je tak dalece zmieniać, nie zmieniając przez to samoświadomości osoby. Co więcej, nawet transplantacje fragmentów ciała zwierzęcego, choć nie wyszły jeszcze poza fazę eksperymentów [19], nie wzbudzają zasadniczych, a przynajmniej wzbudzają coraz mniejsze opory moralne [20]. Ustawa transplantacyjna dozwala (w art. 20) na tego rodzaju przeszczepy, a moraliści zdają się nie widzieć w tym zagrożeń moralnych [vii].

Niewątpliwie transplantologia ukazała człowiekowi jego własne ciało jako nie tylko poddające się rozmaitym modyfikacjom, ale jako podlegające wymianie. Ludzkie ciało przestało już faktycznie być przedmiotem tego szczególnego szacunku i pietyzmu, jakim do niedawna go darzono. Cielesność człowieka nie jest już uważana za istotny element bytu ludzkiego, lecz stała się jedynie bardzo użytecznym przedmiotem – najpierw jako materialny nośnik naszego życia, a po śmierci jako cenny rezerwuar części zamiennych. Coraz powszechniejsze staje się poczucie zewnętrzności ciała względem człowieka, czyli – ujmując to z drugiej strony – poczucie, że wyłącznie sfera świadomości człowieka stanowi o jego człowieczeństwie, bez udziału cielesności. Tym, co człowiek chce chronić, jest więc nie jego ciało jako takie, lecz jego świadomość rzeczywistości i samego siebie; nasze ciało chronimy o tyle tylko, o ile jest ono niezbędne do zachowania świadomego życia lub o ile warunkuje określone korzyści i przyjemności życiowe. Na tej podstawie kształtuje się utylitarny stosunek do naszej ludzkiej cielesności: ciało staje się w coraz większej mierze jedynie cennym przedmiotem.

Można to wszystko interpretować tak, że faktycznie, choć nieświadomie, zaczynamy przyjmować kartezjańskie przeświadczenie o niezależności istoty człowieka od natury jego ciała [21]. Przyzwalamy na ingerencję w nasze ciało i na modyfikowanie go tak dalece, jak tylko działania te nie dotyczą odpowiedzialnych za naszą świadomość struktur mózgu. Medycyna, a szczególnie transplantologia, potwierdza zasadność takiej postawy. Chirurgia przeszczepów zdaje się wskazywać, że teoretycznie możliwe jest zastąpienie kolejno wszystkich organów innymi, pobranymi z zewnątrz, a nawet zastąpienie organów ludzkich zwierzęcymi, co bynajmniej nie spowoduje zmiany w człowieku jako takim, o ile nie zostaną naruszone odpowiednie struktury mózgu. Zapewne z czasem dojdziemy do odkrycia dokładnie tych elementów mózgu, które warunkują naszą świadomość rzeczywistości i samych siebie. A wówczas tylko one uznawane będą za współtworzące nasze człowieczeństwo. Na razie jednak możemy jedynie skonstatować coraz bardziej zewnętrzne traktowanie przez człowieka własnej cielesności. Gotowi jesteśmy modyfikować ją w takim zakresie, jaki jest dla nas korzystny i na jaki pozwalają aktualne możliwości medycyny. Modyfikujemy je zarówno w sytuacji zagrożenia życia, korzystając z możliwości chirurgii transplantacyjnej, jak i w sytuacji dyskomfortu estetycznego, korzystając w coraz szerszym zakresie z usług chirurgii estetycznej. Ciało staje się coraz bardziej zewnętrzne wobec nas.

Etyczne aspekty transplantacji

Można uznać, że dokonywanie przeszczepów jest powszechnie zaakceptowane jako działanie medyczne ratujące życie ludzkie czy choćby zasadniczo polepszające jego jakość. Argumentacja za moralnością transplantacji zdaje się być tak oczywista, że właściwie nie jest nawet podejmowana. Przeciw oczywistości tej akceptacji występują już tylko nieliczni.

Argumentacja za tezą o moralności transplantacji

Akceptacja transplantacji jako moralnie dopuszczalnej, a nawet wskazanej, metody terapeutycznej opiera się na jednej podstawowej tezie – jest to metoda, która jednemu człowiekowi ratuje życie lub zasadniczo to życie polepsza, nie szkodząc przy tym drugiemu człowiekowi [22]. W przypadku przeszczepu ze zwłok argumentuje się, że przecież zmarłego nie przywróci się do życia, jego organy natomiast mogą być wykorzystane dla podtrzymania drugiego życia, zamiast ulegać rozkładowi. Wyraża się to w popularnym powiedzeniu, by nie zabierać swych organów do nieba, gdyż tam nie są już one potrzebne. W przypadku przeszczepu od żywego dawcy wskazuje się na podziwu godny altruizm graniczący z heroizmem, jako że jeden człowiek za cenę pogorszenia w jakimś stopniu jakości własnego życia ratuje życie drugiemu człowiekowi. Dlatego utrzymuje się zakaz płatnego przekazywania za życia jednego z narządów podwójnych, ograniczając przy tym krąg potencjalnych dawców do najbliższej rodziny i osób silnie związanych uczuciowo; można jednak uznać, że w jeszcze większym stopniu zakaz ten powodowany jest obawą przed kryminalizacją tej sfery działalności medycznej.

Dla upowszechnienia się postawy pozytywnej wobec transplantacji niewątpliwie szczególne znaczenie miało poparcie udzielone przez Kościół katolicki. Początkowa rezerwa przejawiana przez oficjalne czynniki kościelne zastąpiona została zdecydowaną aprobatą wyrażoną m.in. w encyklice Evangelium vitae z 1995 r. [23], w której dawstwo organów ujęto w kontekst teologiczny i uznano za wyraz praktycznej realizacji chrześcijańskiego nakazu miłości bliźniego [viii]. W znacznej mierze na postawę Kościoła niewątpliwie wpłynęło osobiste zaangażowanie się papieża Jana Pawła II, który ukazywał moralny wymiar terapii transplantacyjnej [24]. Papież ocenił dawstwo organów poprzez analogię z tajemnicą śmierci i zmartwychwstania Chrystusa [ix]. Terapia transplantacyjna staje się w tym ujęciu uświęcona praktyką medyczną.

Argumenty przeciwko tezie o moralności transplantacji

Można sformułować dwa główne zarzuty moralne. Pierwszy z nich jest wskazaniem, że chirurgia przeszczepów to nowy rodzaj ludożerstwa – kanibalizm medyczny. Na gruncie polskim tezę taką głosi stanowczo Bogusław Wolniewicz [25]. Jego zdaniem przeszczepianie organów nie różni się w swej istocie od kanibalizmu, gdyż odmienności dotyczą jedynie aspektu technicznego: w przypadku kanibalizmu mamy do czynienia ze zjadaniem części ciała drugiego człowieka, a przy transplantacji z operacyjnym wszczepieniem ich. W obu wypadkach zaś istota pozostaje ta sama, a jest nią chęć uratowania życia (jak w przypadku kanibalizmu głodowego) oraz wzmocnienia własnych sił i energii życiowych (jak w przypadku kanibalizmu religijnego).

Niewątpliwie należy przyznać rację prof. Wolniewiczowi, że zachodzi analogia między kanibalizmem a transplantacjami. Jest jednak kwestią dyskusyjną, czy implikuje to negatywną ocenę moralną. Z pewnością nie mamy moralnego prawa potępiać ludzi decydujących się na zjedzenie fragmentów zwłok, by uratować się od śmierci głodowej. Nie możemy też bezpośrednio odnosić naszych norm moralnych do kontekstu stosowanych przez niektóre plemiona pierwotne rytualnych praktyk zjadania fragmentów ciała zabitych w walce wrogów. Można więc postawić pytanie, na czym miałaby polegać niemoralność dokonywania przeszczepów. Znamienne, że B. Wolniewicz nie domaga się zaniechania praktyk transplantacyjnych, realistycznie oceniając, że ludzkość nie zrezygnuje ze skutecznej metody terapii. Chodzi mu o coś innego – o uznanie, że oto dokonuje się (albo może już się w pełni dokonała) zmiana tradycyjnego w naszej cywilizacji traktowania zwłok: miejsce pietyzmu zajęło utylitarne traktowanie ciała jako surowca. Zdaniem Wolniewicza jest to zasadnicza zmiana naszej dotychczasowej hierarchii wartości [x]. Wyrazem tej zmiany jest, zdaniem Wolniewicza, swoista zmowa milczenia wokół kwestii transplantacji [26]. W istocie dokonuje się zmiana systemu wartości stanowiącego podstawę naszej cywilizacji [xi]. Ta zmiana systemu wartości ma polegać na tym, że o ile dotychczasowy system wartości był hierarchizowany w odniesieniu do określonych ideałów, o tyle nowy system wartości wyznaczany jest w sposób utylitarystyczny. Wydaje się, że taka jest właściwa interpretacja stanowiska B. Wolniewicza.

Drugi zarzut moralny wobec praktyk transplantacyjnych postawił Jerzy Kopania [27]. Jego zdaniem w terapię transplantacyjną wpisana jest istotna niemoralność, polegająca na tym, że pacjent oczekujący na przeszczep ze zwłok faktycznie oczekuje na śmierć drugiego człowieka [xii]. Jest to skaza moralna, której nie usunie ani fakt, że przecież biorca nie powoduje śmierci dawcy, ani tym bardziej fakt, że chory człowiek wypiera ze swej świadomości owo oczekiwanie. Ocenie moralnej bezpośrednio podlega tutaj postawa pacjenta, a pośrednio chirurgia transplantacyjna, która stworzyła możliwość zajęcia takiej postawy. Winą moralną Kopania obarcza nie chorego człowieka, lecz lekarzy, którzy stwarzają mu możliwość uratowania życia dzięki niemoralnej z istoty praktyce. Podobnie jak prof. Wolniewicz, również prof. Kopania nie domaga się rezygnacji z praktyk transplantacyjnych, uznając, że nie ma możliwości zrezygnowania ze skutecznej terapii, a nadto że nie mamy moralnego prawa wymagać od śmiertelnie chorego człowieka rezygnacji z niemoralnej w swej istocie terapii, czyli nie możemy żądać poświęcenia własnego życia w imię ideału moralnego. Podobnie też chodzi mu jedynie o to, abyśmy uświadomili sobie, że dokonuje się zmiana naszej moralności: za wartość najwyższą uznane zostaje życie, a w konsekwencji akceptujemy wszystko, co zachowaniu życia służy, nawet jeśli dotychczas uznawaliśmy to za niemoralne. Kopania konstatuje, podobnie jak Wolniewicz, że dokonuje się zmiana oblicza moralnego naszej cywilizacji.

Obaj autorzy, choć patrzą na problem z dwu różnych punktów widzenia, dostrzegają to samo – że nastaje nowa, czysto utylitarystyczna moralność. I obaj są tym procesem przerażeni, a zarazem uznają, że nie ma żadnej możliwości jego zatrzymania. Dla obu też ta dokonująca się zmiana moralności jest fragmentem szerszego procesu odchodzenia naszej cywilizacji od dotychczas wyznawanego systemu wartości religijnych: mianowicie w miejsce chrześcijaństwa wchodzi nowa religia, całkowicie świecka, w której największą świętością jest życie doczesne (bo w inne się nie wierzy). W imię tej świętości dozwolone jest szerokie spektrum działań, w tym działania transplantacyjne; co więcej, uzyskują one wymiar sakralny. Chirurgia transplantacyjna nie stanowi przyczyny tej zmiany, a jedynie jest jej wyraźnym świadectwem. Niemniej jednak jej rozwój i skuteczność stymulują i wzmacniają proces tworzenia się owej świeckiej religijności. Dodatkowym potwierdzeniem tego przekonania jest dla obu autorów jest (niezrozumiałe dla nich) stanowisko Kościoła.

Jeśli obaj filozofowie mają rację, to konstatowany przez nich fakt nieuchronności dokonujących się zmian powinien skłaniać do namysłu. Obecnie tworzenie się nowej moralności głosi kontrowersyjny etyk australijski Peter Singer [28]. Twierdzi on, że postulowana przez niego etyka jakości życia z konieczności zastąpi dotychczasową etykę świętości życia, ponieważ zmusza nas do tego rozwój nauk biomedycznych. Singer traktuje swoją propozycję etyki jakości życia jako przełom w myśleniu o wartości życia i to przełom tak radykalny, że zasługujący na miano „przewrotu kopernikańskiego” w etyce. Utwierdzanie się tej nowej etyki jakości życia polegać ma na takiej zmianie dotychczasowych zasad moralnych, aby stały się one zgodne z bieżącą praktyką, szczególnie praktyką medyczną. A zatem to nowe sposoby postępowania ludzi zmieniać mają etykę; inaczej mówiąc, to nie nowa etyka ma zmienić dotychczasowy sposób życia, lecz nowy sposób życia ma zmienić dotychczasową etykę. Dotąd w cywilizacji europejskiej postęp moralny polegał na tym, że nowa postawa moralna świadomie i celowo przeciwstawiała się zastanej moralności, czyli to nowa etyka zmieniała sposób postępowania ludzi. Tak było w przypadku koncepcji stoików znoszącej podział na obywateli i niewolników (lub na Greków i barbarzyńców). Podobnie było z chrześcijańską etyką miłości bliźniego znoszącą relację swój/obcy i głoszącą postulat miłości każdego bliźniego. Tak też było w przypadku etyki Kanta, która pogłębiła pojęcie moralnej autonomii człowieka. Wszystkie te koncepcje miały jedną cechę wspólną – przeciwstawiały się akceptacji tego, co ludzie uznawali (społecznie i indywidualnie) za słuszne [29].

Można jednak argumentować, że ten „kopernikanizm” proponowanej przez Singera nowej etyki jest pozorny [30]. W etyce w ogóle trudno jest o jakieś „przewroty”, ponieważ jej uprawianie polega na swoistym drążeniu sensu pojęć etycznych, aby dzięki temu odnajdywać ich głębszą interpretację. Tymczasem Singer chce przystosować teorię etyki do bieżących potrzeb praktyki, szczególnie medycznej i to stanowi zasadniczy argument przeciwko uznaniu jego propozycji za przełomową. Zauważmy jednak, że sprawa nie przedstawia się tak prosto. Nie mamy przecież podstaw, aby wykluczyć, że Singer ma rację w tym sensie, że oto na naszych oczach dokonuje się zmiana paradygmatu etyki. A jeśli tak, to czy akceptacja terapii transplantacyjnej, mimo jej moralnej kontrowersyjności, może służyć za argument, że wraz z coraz większymi możliwościami medycyny skłonni jesteśmy zmieniać naszą moralność, jeśli dzięki temu lepiej chronić będziemy nasze życie? Sukcesy chirurgii transplantacyjnej i będąca konsekwencją tych sukcesów powszechna akceptacja przeszczepów sposób szczególny skłaniają do zastanowienia się nad tą kwestią.

Moralne konsekwencje rozwoju chirurgii transplantacyjnej

Jest faktem, że terapia transplantacyjna generować może i rzeczywiście generuje działania patologiczne i przestępcze. Istnieje już bogata literatura omawiająca takie zagadnienia, jak handel organami do przeszczepów czy przestępcze ich pozyskiwanie [31]. Nawet przy zachowaniu standardów moralnych i organizacyjnych dochodzi w systemie społecznego, czyli w istocie państwowego, kierowania służbami medycznymi do swoistej konkurencji między szpitalami o dostęp do zwłok. Ale tego rodzaju negatywne procesy nie są znaczące dla oceny działań transplantologicznych, ponieważ każda metoda i każdy środek może być wykorzystany w sposób niemoralny i w złych intencjach. Niektórzy sądzą zresztą, że właśnie regulowana ścisłymi przepisami prawa komercjalizacja dawstwa narządów może zapobiegać, a przynajmniej zmniejszać, zjawiska kryminalne [32]. Ważne jest natomiast to, że chirurgia transplantacyjna zapoczątkowała proces charakterystycznych zmian w sferze naszej moralności, wyrażających się w przechodzeniu od utylitarnego traktowania ciała do utylitarnego traktowania człowieka. Jeśli nawet proces utylitarnego ujmowania człowieka nie dokonuje się jeszcze w stopniu zagrażającym personalistycznemu traktowaniu bytu ludzkiego, to niewątpliwie mamy do czynienia z pewną deprecjacją ludzkiej cielesności.

Ta swoista deprecjacja i utylitarne traktowanie ciała nie łączy się jednak – i na to należy zwrócić szczególną uwagę – z dowartościowaniem duchowości człowieka. Postępujące w naszej cywilizacji procesy laicyzacji sprawiają, że również aspekt duchowy człowieka pojmowany jest wyłącznie w perspektywie doczesnej. W tej sytuacji życie doczesne staje się wartością najwyższą i w konsekwencji wszelkie działania służące zachowaniu, przedłużaniu i polepszaniu jakości życia są akceptowane jako moralne. To dlatego wszelkie wątpliwości moralne związane z transplantacjami są usuwane w obliczu zagrożenia życia. A skoro życie staje się wartością najwyższą, to właściwa człowiekowi potrzeba posiadania sfery sacrum sprawia, że uświęcone zostaje życie – życie doczesne, a więc biologiczne. Chirurgia transplantacyjna poprzez swój społeczny charakter wzmacnia tego rodzaju postawy. W sferze etycznej ma to ten skutek, że dominować zaczyna utylitarystyczne pojmowanie moralności – moralne jest to, co zwiększa sumę dobra. Ponieważ zaś dobro pojmowane jest w swym wymiarze materialnym i biologicznym – jako życie dobrej jakości – stąd chirurgia transplantacyjna zaczyna pełnić rolę najbardziej wyrazistego dostarczyciela tego dobra. W miarę rozwoju genetyki i metod inżynierii genetycznej rolę tę przejmie medycyna ingerująca w genom człowieka. Można więc zaryzykować przypuszczenie, że wprawdzie chirurgia przeszczepów jest tylko przejściowym etapem rozwoju medycyny, ale wzmocniona przez nią utylitarystyczna postawa moralna stanie się w przyszłości dominująca, wypierając deontologiczne pojmowanie moralności.

Na to niebezpieczeństwo zaczyna się zwracać uwagę w kręgach moralistów katolickich. Nie posuwają się oni wprawdzie do krytyki oficjalnego stanowiska Kościoła, jednak odsyłają do pojawiających się ostatnio dość często wątpliwości wyrażanych przez lekarzy wskazujących, że kryterium śmierci mózgowej nie daje pewności, czy pacjent z ciężkim uszkodzeniem mózgu, w bezdechu lub z brakiem reakcji pnia mózgowego jest rzeczywiście martwy, jak też uzasadniają, że stosowanie tego kryterium raczej narusza zaufanie do transplantologii, niż je podtrzymuje [33]. Wątpliwości tego rodzaju skłaniają ich do postulowania, aby decyzja o pobieraniu organów do przeszczepu we wszystkich przypadkach neurologicznie beznadziejnych, związanych z ciężkimi uszkodzeniami mózgu, lub w przypadkach krańcowej agonii była podejmowana wyłącznie na podstawie uprzednio wyrażonej świadomej zgody pacjenta. Podstawą decyzji o pobraniu narządów nie byłoby więc stwierdzenie śmierci mózgowej, lecz świadoma decyzja pacjenta, by nie ratować go w sytuacjach skrajnych, tylko odłączyć aparaturę podtrzymującą i pobrać narządy [34]. Moraliści i lekarze z kręgów katolickich widzą w tych wątpliwościach potwierdzenie tezy, że rozwój medycyny, w szczególności zaś rozwój transplantologii, wzmaga postawy utylitarystyczne, co w konsekwencji musi prowadzić do zagubienia personalistycznego wymiaru człowieczeństwa [xiii]. Tego rodzaju wątpliwości pojawiają się także w środowiskach katolickich w Polsce [35]. Być może kontrowersje wokół chirurgii transplantacyjnej na nowo ożyją i będą dyskutowane do czasu, aż rozwój medycyny w tym zakresie wygeneruje nowe problemy moralne.